“童童用手捂著胸口，面部表情非常痛苦，告訴我這兒疼！”一旁的媽媽憂慮地描述著童童5天前第一次疼痛時的情形?！巴F在每天都疼，吃完飯就更嚴重了?！眿寢尳又f。
接診童童的是我們科室的主任，山東省婦幼保健院內鏡中心主任高峰玉教授，國內比較知名的小兒消化內鏡領域的專家。當時我也在場。
這是一位30多歲的年輕媽媽，懷抱著3歲左右的小男孩。小男孩眉目清秀，很討人喜，乖巧地躺在媽媽的懷里。他跟我們對視了一眼，立馬又害羞地扭頭趴在了媽媽的肩上。看起來并沒有什么不舒服，不像是患了什么病，只是比較安靜而已。
媽媽非常著急，講述就診經歷比較混亂，高峰玉主任認真聆聽，并且時不時在旁邊引導著：慢慢講，不著急，發(fā)現孩子不舒服時去做了哪些檢查，最初是怎樣診斷的，做過哪些治療了，感覺孩子癥狀好一些了沒？
經過這樣一點點詢問，我們把整個就診“故事”串聯(lián)了起來。在這里也提醒廣大家長，要跟著醫(yī)生的診斷思路講述病史，將有助于疾病的診斷。
這次就診的背景是，5天前，童童經常捂著胸口說痛，童童媽立即帶他去省醫(yī)院兒科就診。
首診大夫考慮心血管疾病，小兒心肌炎發(fā)病季節(jié)多在5～8月份，以7月份為高峰，童童也沒有其他明顯癥狀和體征，兒科大夫考慮要首先排除心肌炎等心臟疾病。但是對童童進行的常規(guī)相關檢查后，均未見明顯異常，兒科大夫有點束手無策，建議轉院進一步檢查。
聽完童童媽媽講述的病史后，我大腦中就開始飛速閃現各種可能的疾病。其實在臨床上因胸痛、胸悶、心前區(qū)不適就診的患者，要考慮到情況比較多，除了心臟方面的疾病，肺臟、骨骼、肌肉、胃腸等方面疾病也會引起胸痛。
“孩子有沒有在游玩的時候撞到什么，或者提拉較重的東西？”
“沒有”。
“孩子在胸痛前有沒有感冒癥狀，肋骨有沒有壓著痛？”
“沒有”。
肺臟問題，比如嚴重支氣管炎，會因為咳嗽厲害牽動胸部肌肉或者骨骼而造成胸部疼痛。童童明顯沒有咳嗽，憋喘的情況，不首先考慮。而心臟方面，兒科大夫已經首先排除了。
“可能是消化系統(tǒng)疾病?！蔽抑斏鞯亟o主任講了我的考慮?！笆堑模乙部紤]可能是上消化道的問題”主任同意了我的觀點。
胃腸問題也會引起胸痛，通常在飯前或者飯后，可以合并有胸口灼熱，反酸等癥狀。因為孩子不會描述，在吃飯時候才會捂著胸口說疼。
“我發(fā)現他是吃飯的時候經常捂著胸口，而且不想吃飯?！蓖瘚寢屩v了這句話，更加印證了我們的想法。
于是經過進一步的查體，并且完善了內鏡前檢查，走了綠色通道，聯(lián)系了麻醉醫(yī)師，打算為童童行胃鏡檢查。
（ 胃鏡下潰瘍的食管）
沒想到胃鏡剛進入食管5cm就見一個巨大的深潰瘍，幾乎占據了食管周徑的一半，表面附著血痂。大家都很疑問：這是怎么引起的呢？
繼續(xù)進鏡，到達胃底，發(fā)現一直徑約2.5cm圓形金屬異物。
“紐扣電池！”大家恍然大悟，竟是吞入了紐扣電池。高峰玉主任嫻熟地使用異物網兜套住電池，迅速將其取出，整個過程不到5分鐘，也為童童胸痛找到了原因。
（胃底的紐扣電池）
術后，高峰玉主任給我們講解到，兒童發(fā)生胸悶、胸痛，實際上這些癥狀并不限于心血管疾病，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、胸部骨骼肌肉和鄰近的器官組織以及中樞神經系統(tǒng)(包括精神心理因素)病變均可誘發(fā)。上消化道疾病引起的胸痛并不少見，尤其是胃食管反流性疾病、異物損傷、慢性胃炎、賁門失弛緩等，而童童的胸痛是因為紐扣電池導致食管潰瘍。
這個病例讓我感覺震撼的是，患兒是因為胸痛來就診，而自己又不能明確講述，若無明顯消化道癥狀，極易導致漏診誤診，導致嚴重后果。童童還算比較幸運，食管只是發(fā)生了深大潰瘍，還沒有造成穿孔以及食管氣管瘺等嚴重的后果。
紐扣電池對消化道的損傷速度之快，程度之深讓人震驚。紐扣電池具有重金屬性、強堿性、強腐蝕性以及有電壓帶電等特點，當其嵌在食管將會對食管造成局部壓迫，同時電池放電引起組織液化壞死，電流燒灼傷，是腐蝕性異物，當其滯留于食管后會導致食管粘膜損傷，甚至出血、穿孔、食管氣管瘺甚至死亡等，較其他異物更易造成嚴重后果。確診后應急診內鏡處理，因其損傷食管后可能造成食管狹窄，須在數周內復查內鏡。即便紐扣電池進入胃內也要盡早取出，應盡早于48小時內取出。如果電池中有害物質從電池內溢出，其中含有大量的氧化汞，會造成更為嚴重的后果。
食管三處狹窄
另外，我還想提醒廣大家長的是，這些底線千萬不要讓孩子碰！盡量避免讓孩子玩耍諸如紐扣電池，硬幣，小型玩具之類可以含在嘴里的東西。還有飲食上將棗去核，魚去刺，肉去骨頭。如果不小心吞入了異物，卡在食管千萬不要強行吞咽，比如通過吞咽饅頭、干嘔之類的方法，尤其是一些棱角鋒利的東西。因為食管有三段狹窄區(qū)，如果強行吞咽，卡在第二個狹窄處將會非常危險，這個地方前面是氣管分叉，后面是胸主動脈和腔靜脈，異物刺穿到大血管壁，會有大出血可能。記住一定要及時盡早來醫(yī)院求助。
另外，我還想提醒廣大家長的是，這些底線千萬不要讓孩子碰！盡量避免讓孩子玩耍諸如紐扣電池，硬幣，小型玩具之類可以含在嘴里的東西。還有飲食上將棗去核，魚去刺，肉去骨頭。如果不小心吞入了異物，卡在食管千萬不要強行吞咽，比如通過吞咽饅頭、干嘔之類的方法，尤其是一些棱角鋒利的東西。因為食管有三段狹窄區(qū)，如果強行吞咽，卡在第二個狹窄處將會非常危險，這個地方前面是氣管分叉，后面是胸主動脈和腔靜脈，異物刺穿到大血管壁，會有大出血可能。記住一定要及時盡早來醫(yī)院求助。（本文作者：劉柱，醫(yī)師、醫(yī)學碩士，畢業(yè)于山東大學臨床醫(yī)學【本碩連讀】專業(yè)，目前工作于山東省婦幼保健院消化內鏡中心）
