貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 劉維佳
劉維佳 教授
肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，是一個(gè)需要整體理解的概念。
靜脈血栓栓塞癥（VTE）易患因素包括患者自身因素（多為永久性因素）與環(huán)境因素（多為暫時(shí)性因素）。按相對危險(xiǎn)度，把易患因素分為強(qiáng)、中等及弱易患因素。臨床工作中需注意輸血、應(yīng)用促紅細(xì)胞生長因子及體外受精能增加VTE 風(fēng)險(xiǎn)。
VTE 存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?；顒?dòng)期腫瘤和抗凝劑未快速達(dá)標(biāo)是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高的獨(dú)立預(yù)測因素。抗凝治療期間或停藥后D 二聚體水平升高者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。
CT 肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞（PE）的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，其主要局限性是對亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。
磁共振肺動(dòng)脈造影敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)檢查用于排除PE。
對懷疑急性PE 的患者采取“三步走”策略，即首先進(jìn)行臨床可能性評估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。
PE 治療方案根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，因此應(yīng)迅速準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層以制定相應(yīng)的治療策略。
危險(xiǎn)度分層中增加對中?；颊叩脑俅畏謱樱闯曅膭?dòng)圖或CT 血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危；右心室功能和（或）心臟標(biāo)志物正常者為中低危。
急性期治療包括血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持、抗凝、溶栓、外科血栓清除術(shù)、經(jīng)皮導(dǎo)管介入和靜脈濾器等。
非維生素K 依賴的新型口服抗凝藥可替代華法林用于初始抗凝治療。利伐沙班單藥口服或阿哌沙班單藥口服治療在控制VTE 復(fù)發(fā)方面的有效性不劣于依諾肝素/ 華法林的標(biāo)準(zhǔn)治療，但需注意劑量。達(dá)比加群酯和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用。同時(shí)，還需注意，以上4 種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害患者。
不推薦PE 患者常規(guī)置入下腔靜脈濾器。在有抗凝藥物絕對禁忌證及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE 患者，可選擇靜脈濾器置入。
（來源醫(yī)師報(bào)）
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