早篩早診，實(shí)現(xiàn)早期微小肺癌治愈！
在2019年國(guó)際呼吸病暨美國(guó)胸科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)議（ISRD-ATS）上，來自復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院的張國(guó)楨教授向我們傳授了關(guān)于微小肺癌影像診斷與鑒別要點(diǎn)。圖1：張國(guó)楨教授
關(guān)于肺結(jié)節(jié)，如何謹(jǐn)小慎微、防微杜漸而又不操之過度，這把界尺如何持平的學(xué)問，張教授總結(jié)如下：EAST（Early detection；Accurate diagnosis；Surgery should be minimally invasive ；Teamwork for precise biopsy）是亞厘米周圍型肺癌的處置原則：早篩早診是關(guān)鍵，診治端口要前移，重點(diǎn)必需在零期。 要理解這21字箴言，我們先來了解第一個(gè)問題：何為早期微小肺癌？圖2：IASLC第8版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)IASLC第八版肺癌TNM分期，早期肺癌是指≤3 cm的IA期肺癌，其中重點(diǎn)是0期原位癌（AIS）和≤1 cm的IA1期微浸潤(rùn)癌（MIA），合稱為早期微小肺癌，它們的5-10年術(shù)后生存率可達(dá)98%-100%，早期肺癌雖然很微小，但是卻經(jīng)歷了很長(zhǎng)的時(shí)間。■ 重視肺癌治療關(guān)鍵的不發(fā)病窗：從單個(gè)癌細(xì)胞開始通過血管的進(jìn)入，倍增發(fā)育到直徑1 cm、重量1 g的原位癌、微浸潤(rùn)癌約需5-10年時(shí)間。此期間是早期微小的、不發(fā)病階段（cancer without disease），所以可以稱它是無(wú)癥狀的、無(wú)傷害的、發(fā)展很慢的懶癌。在組織學(xué)上因?yàn)樵话┎痪哂星忠u能力，它與非典型性腺瘤樣增生（AAH）均歸入浸潤(rùn)前病變也即良性階段的范疇。因?yàn)镮A1期的微浸潤(rùn)癌是≤1 cm，所以將≤1 cm作為早期微小肺癌的臨界值并用來作為有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是合理的。由原位癌轉(zhuǎn)化、演變成微浸潤(rùn)癌之后，由于腫瘤血管的增生、增殖，它即進(jìn)入一個(gè)較快的生長(zhǎng)期，從1 mm3的癌組織含有100萬(wàn)個(gè)癌細(xì)胞開始，在1-3年內(nèi)腫瘤可以從1 cm增大至2-3 cm，重量由1 g增加到100-300 g。腫瘤最大徑每增加1 cm患者預(yù)后會(huì)更差，一旦進(jìn)入浸潤(rùn)期，轉(zhuǎn)移的幾率明顯增加。
中晚期的生存率低：IIA期、IIB期、III期肺癌的5年生存率分別降至46％、36％、20％。因此提高0期肺腺癌的診斷率，及早啟動(dòng)干預(yù)，保證患者的生活質(zhì)量和壽命，將肺癌診斷和治療的關(guān)口前移才是提高肺癌治療水平與提高肺癌五年生存率的關(guān)鍵所在。所以把握好AIS和MIA的影像診斷尤為重要。兩者的影像診斷是提高肺癌診治率的關(guān)鍵所在，這就引出了我們今天的第二個(gè)問題：如何由CT影像來準(zhǔn)確診斷AIS/MIA？AIS/MIA=持續(xù)存在的磨玻璃樣肺結(jié)節(jié)（GGN）+腫瘤微血管CT成像征（CT angiogram of tumor angiogenesis, CTA-TA征）。尋覓CTA-TA征：“血管移動(dòng)”+“血管聯(lián)通”
圖3：腫瘤微血管移動(dòng)-聯(lián)通征三階段示意圖
移動(dòng)+聯(lián)通血管是包括微小血管進(jìn)入瘤結(jié)節(jié)后形成穿過、連接、匯合、截?cái)?、變窄、僵直、扭曲、牽拉、聚集、?qiáng)化、增粗等多種CT征象，可總稱為腫瘤微血管移動(dòng)-聯(lián)通征或稱腫瘤微血管CT成像征。
■ pGGN CT量化數(shù)據(jù)蘊(yùn)含病理意義純磨玻璃結(jié)節(jié)的平均CT值對(duì)良惡性的判斷是有一定參考價(jià)值的。病理上pGGN從非典型性腺瘤樣增生演變、轉(zhuǎn)化、發(fā)展至微浸潤(rùn)癌的過程中，由于其腫瘤細(xì)胞增殖能力逐漸增大，排列密度逐漸增加，侵襲能力逐漸增強(qiáng)，因而pGGN的CT密度值隨之會(huì)有較大的升高。在肺微小結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)隨訪過程中，pGGN密度：CT值在-500至-400 HU的范圍且有進(jìn)行性增高，提示惡性幾率加大，處在危險(xiǎn)地帶[可作為浸潤(rùn)前期病變（AAH/AIS）與MIA的臨界密度值]；
CT值在-600至-500 HU的范圍，提示惡性幾率較低，處在中間灰色地帶；
CT值在-700至-600 HU的范圍，提示是良性階段，處在安全地帶。
結(jié)合這些信息，可以幫助判斷由非典型性腺瘤樣增生轉(zhuǎn)化為原位癌，或進(jìn)而發(fā)展到微浸潤(rùn)癌的可能性，當(dāng)然還必需結(jié)合其他形態(tài)學(xué)變化作綜合性的判斷。■ CT圖像后處理與3D技術(shù)的新模式：對(duì)肺結(jié)節(jié)的診治及肺血管/支氣管具有重要價(jià)值。圖6：腫瘤與血管的CT影像和3D重建對(duì)比
通過手段和方法，我們終于發(fā)現(xiàn)了早期微小結(jié)節(jié)。于是今天的最后一個(gè)問題也就出來了：應(yīng)該如何處理？張國(guó)禎教授表示，應(yīng)該將肺癌扼殺在微小階段（6-9 mm微結(jié)節(jié)）。圖7：肺外周結(jié)節(jié)影像診斷流程及處理措施專家簡(jiǎn)介
現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院肺部微小結(jié)節(jié)診療中心暨疑難病影像讀片中心主任。中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會(huì)放射分會(huì)理事。獲國(guó)務(wù)院政府特殊津貼、榮譽(yù)獎(jiǎng)、2016年中央保健先進(jìn)個(gè)人、2017年上海市五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)录吧虾Ｊ惺厌t(yī)生及上海市仁心醫(yī)者稱號(hào)。
發(fā)表中、英文論文90余篇并多次獲上海市科學(xué)技術(shù)成果及醫(yī)藥衛(wèi)生科研成果獎(jiǎng)。2002年及2006年分別在美國(guó)芝加哥88屆RSNA年會(huì)和圣地亞哥SPIE年會(huì)上各有一項(xiàng)與中國(guó)科學(xué)院技術(shù)物理研究所合作的課題獲infoRAD大獎(jiǎng)（Cum Laude）。
著作有：《實(shí)用胸部CT診斷學(xué)》、《胸部CT鑒別診斷學(xué)》、《多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像》、《心臟及冠狀動(dòng)脈CT成像》、《微小肺癌—影像診斷與應(yīng)對(duì)策略》（中文及英文版）等多部。
Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2016, 11(1):39-50.
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