2型糖尿病的初始治療
Initial management of blood glucose in adults withtype 2 diabetes mellitus
●新近診斷為糖尿病的患者應(yīng)當(dāng)積極參加到綜合的糖尿病自我教育系統(tǒng)中，后者包括飲食、體育鍛煉、最優(yōu)化代謝控制和預(yù)防并發(fā)癥。盡管大部分糖尿病患者最終需要藥物來(lái)幫助降低血糖，但是通過(guò)飲食、鍛煉和行為改變來(lái)減輕體重的措施依舊被首選用于血糖控制。
●2型糖尿病患者的目標(biāo)糖化血紅蛋白（A1C）水平應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，需要在改善微血管并發(fā)癥和低血糖風(fēng)險(xiǎn)之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。對(duì)于大部分病人而言，A1C應(yīng)當(dāng)小于7%。血糖的目標(biāo)值通常在老年病人，伴隨共患病的或壽命較短和幾乎不能從集中治療中受益的患者當(dāng)中維持稍高水平。
●胰島素也被用來(lái)作為一線藥物治療所有的2型糖尿病患者，尤其是當(dāng)A1C>9%的時(shí)候。
●我們建議確診糖尿病之后結(jié)合生活方式的改變，立即開(kāi)始二甲雙胍（metformin）治療()。對(duì)于積極的病人，且A1C接近目標(biāo)值（例如<7.5%），先期給予3~6個(gè)月的生活方式的改變是合理的治療選擇。二甲雙胍的劑量應(yīng)當(dāng)在1~2個(gè)月內(nèi)逐漸增加到最大的有效劑量（通常2000~2500mg/日，分次服用）。二甲雙胍不可以用于易于誘發(fā)乳酸酸中毒的病人。
●在沒(méi)有禁忌癥（腎功能受損（預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率<30 mL/min）；共存的或進(jìn)展的肝病；活動(dòng)性的酒精濫用；不穩(wěn)定或急性心衰時(shí)低灌注和低氧血癥的危險(xiǎn)；既往二甲雙胍治療中出現(xiàn)了乳酸酸中毒；其它原因?qū)е碌慕M織低灌注或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）的前提下，我們建議大部分2型糖尿病患者服用二甲雙胍作為初始治療(Grade 2B)。
●對(duì)二甲雙胍有禁忌的患者，我們建議給以短效的磺酰脲類藥物（格列吡嗪） (Grade 2B)。確診為糖尿病后，我們建議還是首先從改變生活方式開(kāi)始，因?yàn)楫?dāng)生活方式改變之后，磺酰脲類藥物所導(dǎo)致的體重增加將會(huì)很微小 (Grade 2C)。然而，1~2周的生活方式的干預(yù)不能起到改善癥狀或降低血糖值的時(shí)候，則應(yīng)當(dāng)加用磺酰脲類藥物。
●對(duì)于那些不能忍受或?qū)?/span>二甲雙胍或磺酰脲類藥物有禁忌的患者，瑞格列奈（repaglinide）則成為合理的藥物治療選擇，尤其是當(dāng)病人患有慢性腎病并發(fā)有低血糖危險(xiǎn)的時(shí)候。其它口服或注射的藥物，例如胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑，alpha葡萄糖苷酶抑制劑，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-glucose co-transporter 2，SGLT2）或二肽基肽酶Ⅳ（Dipeptidyl peptidaseIV， DPP-IV)抑制劑對(duì)一些病人均可以作為初始治療。然而，有限的臨床經(jīng)驗(yàn)，和二甲雙胍，胰島素和磺酰脲相比，低的或總體上上相等的效果，高額的花費(fèi)，和/或副作用限制了這些藥物作為初始治療。
●吡格列酮，另一種價(jià)格相對(duì)較低的藥物，可以作為那些對(duì)二甲雙胍和磺酰脲有禁忌的患者使用。但是心衰，骨折，增加的膀胱癌的危險(xiǎn)增加了患者的擔(dān)憂，總體上的危險(xiǎn)和花費(fèi)也抵消了它的益處。
●當(dāng)病人表現(xiàn)為癥狀性的（體重減輕）或嚴(yán)重的高血糖（空腹血糖>13.9mmol/L），隨機(jī)血糖>16.7mmol/L，A1C>9.5%，且出現(xiàn)酮尿癥，此時(shí)胰島素應(yīng)該作為初始治療。
●對(duì)于嚴(yán)重高血糖患者，不伴有酮尿癥，或自發(fā)性的體重減輕，胰島素還是作為優(yōu)先的初始治療。但是，對(duì)于反對(duì)使用胰島素的患者，初始治療選用大劑量的磺酰脲也是個(gè)選擇，尤其是當(dāng)病人一直使用含糖飲料解渴，此種情況下，去除糖分后，幾天內(nèi)血糖即可下降。
●一個(gè)潛在的問(wèn)題是，當(dāng)病人初步診斷為2型糖尿病，實(shí)際上是1型糖尿病，因而需要將胰島素作為初始治療。那些無(wú)法區(qū)分是1還是2型糖尿病的患者，將胰島素作為初始治療是合適的。
●我們?cè)诓∪?strong>血糖達(dá)標(biāo)之后，每年兩次復(fù)查A1C水平，如果治療改變或病人沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)值，則每年能4次復(fù)查A1C。進(jìn)一步的調(diào)整，可以每3個(gè)月更新一次，依據(jù)A1C的結(jié)果（一些場(chǎng)合中，家庭血糖的監(jiān)測(cè)結(jié)果）。
●如果在生活方式改變 + 二甲雙胍口服治療2~3月后，血糖控制不佳（A1C仍然大于7%），則需要加用另一種藥物進(jìn)行治療。
聯(lián)系客服
