成年疑似 腎結(jié)石患者 的診斷和治療
Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults
●80%的 腎結(jié)石 患者的 結(jié)石 是 含鈣結(jié)石。結(jié)石 的成分 中 大部分是 草酸鈣（calcium oxalate），其次為 磷酸鈣（calcium phosphate）。 其它類型的成分 包括 尿酸、鳥糞石（struvite，磷酸銨鎂） 和 胱氨酸結(jié)石 （cystine stones）。一個患者的 結(jié)石 可能包含不止一種成分。
●罹患 腎結(jié)石 的 危險 受 尿液成分 影響最大。而 尿液成分 則會被 特定疾病 以及 患者的 飲食習慣 所影響，具體如下圖所示。另外，個人 或 家族史 中存在 腎臟結(jié)石，或遭受過 特定類型手術(shù)（例如胃旁路手術(shù)、減肥手術(shù)、短腸綜合征）病史的 患者 則具有很高的 罹患腎結(jié)石 的風險。
●腎結(jié)石 患者 可能 偶爾因為 別的疾病做 腹部檢查、或因為既往 結(jié)石病史 而做 監(jiān)測隨訪 時 被診斷為 無癥狀腎結(jié)石。
●盡管 結(jié)石（或沙礫）可能會 無癥狀的被排出，但是當 結(jié)石 通過 腎盂（renal pelvis） 到達 輸尿管（ureter）時，癥狀可能會突然出現(xiàn)，最常見的癥狀如下：
·疼痛： 程度從 輕度和幾乎察覺不到的 疼痛 到 強烈地 以至于 需要 注射鎮(zhèn)痛藥物 的 不適感。疼痛 的嚴重程度 大小不一，呈現(xiàn) 波浪形進展 或 周期性發(fā)作，這 和 碎石 在 輸尿管中運動 以及 輸尿管痙攣 （renal colic，腎絞痛）相關(guān)聯(lián)。嚴重的疼痛 通常持續(xù)20~60分鐘。
·肉眼或鏡下血尿（hematuria）：見于 大部分（70~90 %） 癥狀性腎結(jié)石 的患者。除了看見 結(jié)石或沙礫，血尿 則是表現(xiàn)為單側(cè) 側(cè)腹部痛（unilateral flank pain）患者 診斷為 腎結(jié)石 的 最具有鑒別意義的 預(yù)測指標。另一方面，急性 側(cè)腹部疼痛 患者中 血尿 的缺失 并不能排除 腎結(jié)石 的存在。
·其它 常見的癥狀 包括 惡心、嘔吐、排尿困難（dysuria） 和 尿急（urinary urgency）。
·腎結(jié)石 可能會導致 持續(xù)的腎臟阻塞。假如未予治療，腎結(jié)石 可能會引起持久的 腎臟損傷。
●通過在 腎臟、輸尿管 和 膀胱 的 影像上 來尋找 結(jié)石和 輸尿管阻塞 的體征 例如 腎盂積水， 從而能夠 確診 腎結(jié)石。假如發(fā)現(xiàn)了 腎盂積水，那么 結(jié)石的大小 和 結(jié)石 位于輸尿管的位置 則能被用來 預(yù)測 結(jié)石 自發(fā)性排出的可能性，從而指導下一步治療。
·低劑量腹部和盆腔平掃CT 是 大部分成年 腎結(jié)石患者 首選的檢查手段，因為它能可靠的發(fā)現(xiàn) 腎盂積水，而且 該手段 已經(jīng) 被證明 是 確診腎結(jié)石 的 具有最高準確度 的檢查。如果檢查結(jié)果陽性，則平掃CT也能精確的描述 結(jié)石的 大小和位置，從而有助于制定治療計劃。
●大部分 急性腎絞痛 患者都可以通過給予 止痛藥物和水化療法（hydration）來保守地進行治療，直到結(jié)石排出，如下圖所示。 非甾體類抗炎藥物 表現(xiàn)出了至少 和 阿片藥物 一樣的療效。 假如能夠口服 藥物和液體，則患者可以在家里接受治療。 那些不能忍受口服藥物、或 疼痛難以控制、或發(fā)熱的患者 則需要 住院治療。
●那些有 尿膿毒癥的、急性腎損傷的、無尿的、和/或 頑固性疼痛的、惡心或嘔吐 的患者需要 泌尿科緊急會診。
●盡管 結(jié)石的位置 很重要，但是 結(jié)石的大小 是決定 患者 能否自發(fā)排出 結(jié)石 的最主要因素。大部分 直徑≤5 mm的結(jié)石 都能夠自發(fā)排出。直徑超過4mm的結(jié)石，則 自發(fā)排出的可能性 逐漸下降。直徑≥10 mm的結(jié)石 幾乎不可能自發(fā)排出。
●鹽酸坦洛新（tamsulosin ） 和 硝苯地平（nifedipine）都能增加結(jié)石排出，且 坦洛新 表現(xiàn)出了更好的結(jié)果。因此，針對那些 結(jié)石直徑≤10mm的患者，我們建議 口服坦洛新 每日0.4mg共4周，便于結(jié)石的自動排出。如果結(jié)石 沒有自發(fā)排出，則 患者 需要接受進一步的影像評估。
●結(jié)石直徑 超過10mm的、具有嚴重不適感的、或 具有明顯阻塞的，或 經(jīng)過4~6周后 未能將 結(jié)石 排出的患者應(yīng)當轉(zhuǎn)給泌尿外科，接受潛在的干預(yù)措施，例如 輸尿管鏡檢查 或 體外沖擊波碎石。
●腎結(jié)石患者 應(yīng)當主動去 過濾 自己的尿液，并將排出的 結(jié)石 送去化驗分析?；灲Y(jié)果 將有助于幫助 臨床醫(yī)師 制定更好的 預(yù)防措施。
●一旦 腎結(jié)石患者 的急性發(fā)作期結(jié)束，除了 將取得的結(jié)石送檢外，患者還應(yīng)當接受旨在 尋找潛在的致病原因 的評估。
