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“糖尿病合并高血壓”患者的血壓管理

“糖尿病”患者中“高血壓”的“流行程度和發(fā)展時(shí)間”會(huì)依據(jù)“糖尿病類型”的不同而有差異。

●持續(xù)10年的“1型糖尿病”患者中“高血壓的發(fā)病率”為5%，持續(xù)20年的“1型糖尿病”患者中“高血壓的發(fā)病率”則會(huì)上升到33%，而持續(xù)40年的“1型糖尿病”患者中“高血壓的發(fā)病率”則會(huì)上升到70%。“輕度蛋白尿”(以前稱為“微量白蛋白尿”)開(kāi)始出現(xiàn)后或出現(xiàn)后的數(shù)年內(nèi)，“血壓”通常在“正常范圍”內(nèi)開(kāi)始上升，且隨著“腎臟疾病”的進(jìn)展，血壓進(jìn)行性上升。

●高達(dá)40%的“2型糖尿病”患者在確診時(shí)即患有“高血壓”，大約一半的這些患者在“輕度蛋白尿”發(fā)生之前，“血壓”就已經(jīng)升高。

降壓藥物的選擇

 為“糖尿病合并高血壓”患者選擇“降壓藥物”的依據(jù)是，這些藥物是否有能力“預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生”以及是否有能力“延緩腎臟疾病的進(jìn)展”(如果存在的話)。究竟選擇“哪種藥物”并不是基于“并發(fā)視網(wǎng)膜病變”這個(gè)終點(diǎn)，因?yàn)?/span>“比較試驗(yàn)研究”還沒(méi)有顯示“哪一種藥物”對(duì)“預(yù)防視網(wǎng)膜病變”更具有優(yōu)越性。

●在“ALLHAT臨床試驗(yàn)”中，和“氨氯地平”與“賴諾普利”相比，服用“低劑量氯塞酮”的“糖尿病患者”發(fā)生“新發(fā)心衰的可能性”明顯降低。這種效應(yīng)可能至少部分地是由于“氯塞酮組”較低的“實(shí)測(cè)血壓（attained blood pressure）”所致。

●在“ACCOMPLISH試驗(yàn)”中，和“普利類”與“低劑量氫氯噻嗪”聯(lián)合應(yīng)用相比，“普利類”與“氨氯地平”聯(lián)合對(duì)“糖尿病”患者提供了更好的“心血管功能保護(hù)”。

●“普利類”和“沙坦類”都對(duì)“1型和2型糖尿病”患者的“進(jìn)展性腎病”的具有“防犯作用”。

●對(duì)于并發(fā)“中度蛋白尿”或“嚴(yán)重白蛋白尿”的“高血壓合并糖尿病”患者(以前稱為“大白蛋白尿”)，首選“普利類”或“沙坦類”作為初始降壓治療，目標(biāo)是“減緩腎臟疾病的進(jìn)展”。

●許多專家也建議在還“并發(fā)蛋白尿”的“高血壓合并糖尿病”患者中一開(kāi)始就使用“普利類或沙坦類”。這種情況不太可能發(fā)生在“1型糖尿病”患者中，這是因?yàn)?/span>他們通常先于“血壓升高”之前而就已經(jīng)發(fā)生“輕度蛋白尿”。

●雖然“ALLHAT臨床試驗(yàn)”發(fā)現(xiàn)，“小劑量氯噻酮”使得患者獲得了一些較好的結(jié)果，但該效應(yīng)可能與“氯噻酮使用者”較低的“實(shí)測(cè)血壓”有關(guān)。“噻嗪類利尿劑”對(duì)“糖代謝”具有不良影響。

●“單藥療法”也能使得某些“糖尿病合并高血壓”患者達(dá)到“目標(biāo)血壓”。這種情況最有可能發(fā)生在“血壓僅略高于正常血壓”的人群中。然而，大多數(shù)患者最終需要“聯(lián)合降壓治療”。考慮到“ACCOMPLISH臨床試驗(yàn)”的結(jié)果，我們建議在“普利類”或“沙坦類”基礎(chǔ)上添加一種“長(zhǎng)效二氫吡啶類藥物”（例如，氨氯地平，硝苯地平等）。

●如果“目標(biāo)血壓”仍未達(dá)到，還可以添加“其他降壓藥”。如果考慮給予“β-阻滯劑”，則“卡維地洛”可能是首選藥物，和“美托洛爾”相比，“卡維地洛”對(duì)“控制血糖”有潛在的好處，并且較低發(fā)生“蛋白尿”。“腎臟疾病或心力衰竭”患者可能還需要添加“一種袢利尿劑”（例如，呋塞米）。

●在80%以上的“糖尿病合并高血壓”患者中，都是采用“聯(lián)合用藥”，以便于將血壓降低到＜140/90mmHg的程度。成功地將“目標(biāo)血壓控制在低于130/80mmHg”的數(shù)據(jù)不可信。

目標(biāo)血壓

在“糖尿病”患者中，我們建議“目標(biāo)血壓”為120~125/80 mmHg(自動(dòng)振蕩血壓監(jiān)測(cè)），或“目標(biāo)血壓”為125~130/80 mmHg(人工聽(tīng)診測(cè)量)，而不是通常的“目標(biāo)血壓”<140/90 mmHg(人工聽(tīng)診測(cè)量)(Grade 2B)。這一建議是基于“糖尿病”患者“不同目標(biāo)血壓試驗(yàn)”的數(shù)據(jù)，再加上來(lái)自“SPRINT臨床試驗(yàn)”的“間接數(shù)據(jù)”(包括與“糖尿病”患者一樣，擁有“高心血管病危險(xiǎn)”的患者)。