【Ref:Miao Z,et al.Stroke.2015 Oct;46(10):2822-9.doi:10.1161/STROKEAHA.115.010549.Epub 2015 Aug 18.】
目前，國外大型的多中心臨床試驗，如支架和藥物預防復發(fā)性腦梗死（SAMMPRIS）和Vitesse顱內支架治療缺血性腦卒中（VISSIT）等研究證實藥物治療比支架治療對于重度顱內動脈粥樣硬化性狹窄更加安全和有效，但是對低灌注患者的療效評估仍有爭論。
SAMMPRIS研究結果表明，支架治療組（Wingspan）30天內的卒中發(fā)生率和死亡率高于藥物治療組：14.7%比5.8%。VISSIT研究結果與SAMMPRIS一致，支架治療組（Pharos Vitesse）30天內的卒中發(fā)生率和死亡率高于藥物治療組：24.1%比9.4%。上述兩個研究結果均顯示藥物治療短期內并發(fā)癥發(fā)生率低于支架治療，同時指出，不同的支架裝置并發(fā)癥發(fā)生率差別較大。因此，并不能一概否定對于經過篩選的特定患者支架治療優(yōu)于藥物治療的可能性。例如，某些重度腦動脈粥樣硬化性狹窄、以明顯低灌注為特征的患者，采用最大強力的藥物治療方案（包括雙抗治療+他汀類降脂+血糖和血壓管理），不能改善癥狀時，應考慮合適的支架治療。
北京天壇醫(yī)院繆中榮等牽頭在中國進行了一項多中心的前瞻性研究，評價血管內支架治療重度低灌注性顱內動脈狹窄在術后早期（30天）的安全性和有效性，結果發(fā)表于2015年10月的《Stroke》。
前期的研究結果表明，支架治療并發(fā)癥的發(fā)生主要與下述因素相關：病變段血管長度≥15mm，病變段血管直徑≤2.0mm，嚴重的血管迂曲和病變段血管有許多穿支。為了確保研究的安全和有效，該研究排除存在上述風險因素的患者。
研究者將2013年9月至2015年1月期間300例狹窄程度為70%-99%、以低灌注癥狀為主要表現的顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者納入研究。患者平均年齡58.3±9.78歲，分為兩組：球擴支架治療組159例和球囊預擴+自膨脹支架治療組141例（圖1）。30天內的主要終點事件為術后早期發(fā)生缺血性或出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和死亡率；次要終點事件為良好的血管再通率。
圖1. 研究對象選擇和納入流程圖。
支架選擇是在遵循治療指南的前提下，結合術者的經驗及偏好：血管較為平滑及Mori A型患者，選擇Apollo支架（球擴支架）；血管迂曲或Mori C型患者或病變遠端與近端直徑相差大、匹配不良者，選擇Wingspan支架（自膨式支架）。30天內主要終點事件發(fā)生率為4.3%（13/300），其中缺血性卒中7例（2.3%），出血性卒中1例（0.3%），短暫性腦缺血發(fā)作5例（1.7%），無1例死亡。血管良好的再通率為97.3%，8例患者殘余狹窄大于20%，平均殘余狹窄為8.5%。相對于自膨脹支架組，使用球擴支架組的患者年齡大，病變多位于椎動脈，MoriA型常見并且殘余狹窄?。ū?）。
表1. 術后30天主要和次要終點事件發(fā)生率。
比較和分析該研究與SAMMPRIS和VISSIT研究在主要終點事件上出現差異（4.3% 比14.7%、24.1%）的原因：
首先，該研究納入的患者均為低灌注型患者，并排除了具有引起支架治療高風險的患者（如病變段血管長度≥15mm，病變段血管直徑≤2.0mm，嚴重的血管迂曲和病變段血管有許多穿支者）。
其次，從起病到治療時間平均21天，長于SAMMPRIS研究的7天和VISSIT研究的9天；他汀類藥物可以穩(wěn)定斑塊，從而使術前良好的藥物準備為支架治療打下基礎；另外，該研究患者的血液低密度脂蛋白含量為89.2mg/dL，均低于SAMMPRIS的96.3mg/dL和VISSIT研究的100.6mg/dL，而低水平的低密度脂蛋白含量與術中并發(fā)癥發(fā)生率較低有關。
作者認為，血管內支架治療對于經過篩選的患者，尤其是重度粥樣硬化性顱內動脈狹窄伴有明顯低灌注的患者，在術后早期是安全和有效的。使用球擴支架能更有效地降低術后殘余狹窄率，但依然需要進一步觀察長期隨訪的結果。
