Abarca-Olivas, J; Monjas-Cánovas,I; Bartschi, P ,et.al
隨著內(nèi)鏡外科學(xué)的發(fā)展，過去的幾年內(nèi)，鞍及鞍旁區(qū)病變的手術(shù)入路已經(jīng)逐漸改變。經(jīng)典的經(jīng)鼻和開顱顯微手術(shù)方法已經(jīng)被純粹的內(nèi)鏡方法替代。正因如此，神經(jīng)外科醫(yī)生掌握該區(qū)域的鼻內(nèi)及顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)是非常重要的。出于此因，我們準(zhǔn)備了這兩種入路的解剖并對其重要標(biāo)志進(jìn)行說明。
本次解剖沒有使用內(nèi)鏡工具，圖片由傳統(tǒng)的反射相機(jī)拍攝。因此，經(jīng)上頜竇后半部和薄層篩板水平進(jìn)行了冠狀位切片。下面將逐步展示鼻內(nèi)連續(xù)解剖結(jié)構(gòu)。
鼻竇、鼻甲、眼眶和前顱窩的解剖關(guān)系。CP: 篩板; EB: 篩骨; IT: 下鼻甲; MS: 上頜竇; MT: 中鼻甲; O: 眼眶; SN: 鼻中隔.
去除篩骨、中、下鼻甲后的右側(cè)翼腭窩的解剖。上鼻甲被保留，觀察視神經(jīng)的蝶篩氣房部分。CHO: 后鼻孔; DPA: 腭降動脈; DPN: 腭下神經(jīng); EER: 蝶篩隱窩; FR: 圓孔; IN: 眶下神經(jīng); MA: 上頜動脈; ON: 視神經(jīng); SPA: 蝶腭動脈; ST: 上鼻甲; VN: 翼管神經(jīng)
蝶竇口與上鼻甲尾之間的關(guān)系。OS: 蝶竇口; ST: 上鼻甲.
去除上鼻甲后梨骨(V)與蝶嘴(RE)的關(guān)節(jié)圖。
去除鼻甲和鼻中隔后的蝶竇前部的圖片。我們可以看到中線兩側(cè)的兩個蝶竇口。右側(cè)的翼腭窩已被解剖，右側(cè)完整保留。CP: 篩板; RE: 蝶嘴; RG: 額葉直回
移除蝶嘴右半部后我們可以觀察到蝶竇后部。我們可以看到蝶竇內(nèi)主要標(biāo)志結(jié)構(gòu)。 CR: 斜坡隱窩; ICA: 頸內(nèi)動脈; ON: 視神經(jīng); SF: 鞍底.蝶竇前壁已完全移除。我們可以識別向鞍底左側(cè)突出的鞍隔。眾所周知，蝶竇氣化和蝶中隔的解剖形態(tài)常有變異。CR: 斜坡隱窩; ICA: 頸內(nèi)動脈; PS: 蝶骨平臺; ON: 視神經(jīng); SF: 鞍底; SPF: 蝶底; SS: 蝶中隔; TS: 鞍結(jié)節(jié).蝶中隔已被磨除。我們可以清楚的看到蝶竇的前面觀。翼腭窩和鞍及鞍旁區(qū)結(jié)構(gòu)的關(guān)系可以由類似“H”表示，“H”上的兩個交點分別對應(yīng)兩側(cè)翼管。兩條豎線應(yīng)由翼窩的最低點延伸至鞍旁最頂點的頸內(nèi)動脈處。水平線對應(yīng)構(gòu)成兩側(cè)后鼻孔頂?shù)牡]底。磨除骨質(zhì)后的鞍及鞍旁區(qū)。我們可以觀察到一層腦膜覆蓋兩側(cè)海綿竇。CP: 篩板; CR: 斜坡隱窩; ON: 視神經(jīng); PCCA: 頸動脈床旁突段; PClCA: 頸動脈斜坡段; PSCA: 頸動脈鞍旁段; PS: 蝶骨平臺; SF: 鞍底; TS: 鞍結(jié)節(jié).
蝶鞍及海綿竇的硬膜已被去除?？梢钥吹缴稀⑾潞＞d間竇的位置。IICS: 下海綿間竇; PG: 垂體; SICS: 上海綿間竇.
Stage 3: 經(jīng)鼻-經(jīng)顱相關(guān)解剖
接下來，我們將展示經(jīng)鼻與經(jīng)顱的解剖關(guān)系。
移除右側(cè)大腦半球，顯示顱內(nèi)部鞍及鞍旁區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。
右側(cè)鞍及鞍旁區(qū)上面觀。AC: 前床突; ICA: 頸內(nèi)動脈; LT: 終板; ON: 視神經(jīng); OlN; 嗅神經(jīng); SW: 蝶翼; TS: 鞍結(jié)節(jié).
顱內(nèi)觀。硬膜內(nèi)床突已切除。如圖，近端和遠(yuǎn)端硬膜環(huán)之間的頸內(nèi)動脈床突旁段已暴露。在該例解剖中，存在一個床突組合，除前床突和視柱外，還有中床突。DDR: 遠(yuǎn)端硬膜環(huán); MC: 中床突; OS: 視柱; PCCA: 頸內(nèi)動脈床突段; PDR:遠(yuǎn)端硬膜環(huán).右側(cè)海綿竇外側(cè)觀。
視神經(jīng)頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)隱窩
經(jīng)鼻內(nèi)觀。頸內(nèi)動脈床突旁段與視神經(jīng)相交聯(lián)。在經(jīng)鼻手術(shù)中，該交點的內(nèi)側(cè)點稱為視神經(jīng)頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)隱窩。
儀器探頭指示的顱內(nèi)投影。
圖中展示了經(jīng)鼻觀察到的鞍結(jié)節(jié)的位置。鞍結(jié)節(jié)在顱內(nèi)直接對應(yīng)著視交叉最前部。
經(jīng)鼻內(nèi)觀。該圖中，鞍結(jié)節(jié)及部分平臺區(qū)的硬膜被去除。可以觀察到前交叉池及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。Ch: 視交叉; CR: 斜坡隱窩; mc: 中床突; OA: 眼動脈; ON: 視神經(jīng); PCCA: 頸動脈床突旁段; PclCA: 頸動脈斜坡段; PG: 垂體; PSCA: 頸動脈鞍旁段; SHA: 垂體上動脈.視神經(jīng)頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩
經(jīng)鼻內(nèi)觀。現(xiàn)在我們展示的是視神經(jīng)頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩。它是一個由上方的視神經(jīng)，內(nèi)側(cè)的頸內(nèi)動脈床突旁段，以及外下側(cè)的眶上裂組成的三角形結(jié)構(gòu)。
經(jīng)鼻-顱內(nèi)軌跡顱內(nèi)觀。視神經(jīng)頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩在顱內(nèi)的最終出口對應(yīng)前床突凹的視柱，圖中視柱已移除（紅圈示）。我們再次看到頸內(nèi)動脈與眶上裂的關(guān)系。因此可以說視神經(jīng)頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩是視柱在鼻內(nèi)的投影。這也是床突切除后可能導(dǎo)致腦脊液鼻漏的原因。V1-V2 space: 前內(nèi)側(cè)三角
經(jīng)鼻內(nèi)觀。儀器探針展示V1和V2之間的關(guān)系。 FR: 圓孔; ION: 眶下神經(jīng).顱內(nèi)觀。前內(nèi)側(cè)三角 (V1-V2).APCL: 巖床突前韌帶; DC: Dorello管; GG: 半月神經(jīng)節(jié); ICA: 頸內(nèi)動脈; ON: 視神經(jīng).經(jīng)鼻內(nèi)觀。 儀器探針指向V2-V3空間。
顱內(nèi)觀。前外側(cè)三角( V2-V3)鼻內(nèi)觀。從鼻內(nèi)探尋Meckel腔。探針行經(jīng)V2最近端和頸內(nèi)動脈斜坡段。
顱內(nèi)觀。 由于被半月神經(jīng)節(jié)覆蓋，無法從顱內(nèi)觀察到Meckel腔。顱內(nèi)觀。如果切開三叉神經(jīng)主干并向前牽開，我們便可看到儀器探針。除Meckel腔外，我們還可以看到部分破裂孔以及頸動脈軌跡，又稱頸動脈破裂孔段 (LCA)。在該水平，巖舌韌帶(PLL)覆蓋頸動脈。如果由Dorello管下方行向海綿竇，我們還可以看到第VI 顱神經(jīng)。在頸動脈破裂孔段(LCA)，我們可以清楚的辨認(rèn)巖大神（GPN）經(jīng)走行軌跡。
經(jīng)鼻內(nèi)觀。該圖中斜坡中上段已被移除。暴露腳間池，前面觀腦橋和基底動脈在垂體下后方。
經(jīng)鼻內(nèi)觀。 垂體被移除以更好的觀察腳間池及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。 BA: 基底動脈; Ch: 視交叉; I: 漏斗; MB: 乳頭體; PComA: 后交通動脈; SCA: 小腦上動脈.
經(jīng)鼻內(nèi)觀。圖中儀器在探查腳池。經(jīng)鼻-顱內(nèi)關(guān)聯(lián)。黃色圓圈展示了儀器探針在腳池水平的軌跡。第三顱神經(jīng)在P1和小腦上動脈之間出腳間窩。
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