資料與方法
1. 入選標準：①明確診斷為Meige綜合征。②排除其他繼發(fā)性因素如藥物及外傷等病史。③藥物及肉毒桿菌局部注射無效。④認知能力正常，無麻醉及手術(shù)禁忌證。⑤日常生活受到嚴重影響。⑥患者知情同意，能承擔手術(shù)可能無效及其他不可預測的手術(shù)風險。
2. 病例介紹：患者女，44歲，緣于2014年12月始無明顯誘因出現(xiàn)雙眼不自主瞬目，眼干，眼裂變窄，未給予特殊診治，后患者癥狀持續(xù)存在，瞬目頻繁多在精神緊張、強光照射時加重，于2015年5月就診于鄭州第二人民醫(yī)院，給予局部注射A型肉毒素后癥狀好轉(zhuǎn)，約4-5天左右患者上述癥狀復發(fā)，并逐漸出現(xiàn)口、下頜部輕微抽搐，于2016年4月來我院住院治療，行頭顱MRI提示除右側(cè)面聽神經(jīng)束可見與細小血管影接觸外，未見明確異常。囑出院后口服苯海索片、氯硝西泮片觀察病情變化，口服藥物半年來病情無明顯改善，并出現(xiàn)下頜發(fā)緊，不自主抽動加重，有時會咬腮，張口及說話困難，偶有頸部抽動，嚴重影響生活質(zhì)量，于2016年10月8日以“Meige綜合征”收入院。BFMDRS評分為22分。入院后行MRI掃描，包括3D-T1像、薄層T2及T2-Flair軸位與冠狀位，經(jīng)充分術(shù)前準備，于2016年10月19日實施雙側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)部DBS手術(shù)。
3. 手術(shù)方法：局麻下安裝Leksell（Elekta公司)立體定位系統(tǒng)，進行雙源CT螺旋掃描，采用層間距為1mm的軸位圖像在在Leksell手術(shù)計劃系統(tǒng)上重建三維圖像，并與術(shù)前MRI像融合，進行坐標定位，確定雙側(cè)GPi為手術(shù)靶點，位于AC-PC線中點前2mm，旁開18mm, 下6mm，經(jīng)額穿刺，路徑避開血管及側(cè)腦室，前見圖1。左側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)部為靶點1，右側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)為靶點2，測得靶點1坐標值為X：116.5mm，Y：109.5mm，Z：129.0mm，環(huán)角58°，弧角113.5°，測得靶點2坐標值為X：81mm，Y：108mm，Z：130mm，環(huán)角60°，弧角72°?；颊呷⊙雠P位頭固定于手術(shù)臺，安裝固定導向弓，首先標記靶點2，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌單，以2%利多卡因局麻，以穿刺點為中心弧形切開頭皮約5cm至顱骨，皮瓣向額部翻轉(zhuǎn)固定，電鉆鉆孔。靶點穿刺成功后，采用微電極電生理記錄系統(tǒng)(Alpha Omega公司)對GPi靶點進行功能定位，用微推進器推進微電極，自靶點上10 mm開始記錄核團神經(jīng)元特異性放電信號，確定靶點的準確位置，將四觸點電極（景昱醫(yī)療1210-40）植入腦內(nèi)，固定電極；同法植入左側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)部（靶點1）腦深部電極。雙側(cè)電極植入成功后采用全麻重新消毒、鋪單，于右側(cè)腋前線胸大肌外緣斜切口7厘米，沿皮下向胸大肌表面潛行分離約6厘米腔隙，植入連接延長線和脈沖發(fā)生器，擴皮器打通頭端通過耳后、頸部、胸大肌皮下隧道，延長線通過皮下隧道連接植入電極，局部固定，術(shù)中監(jiān)測提示左側(cè)電極為開環(huán)狀態(tài)，將左右延長導線與刺激器位置互換后提示雙側(cè)電極均連接良好，分層縫合皮下、皮膚。輔料包扎固定。術(shù)后全麻清醒后行CT復查確認電極頭端位于雙側(cè)Gpi, 右側(cè)植入略偏深，見圖2?；颊甙卜挡》俊?/p>
4. 術(shù)后程控：首先于術(shù)后2周（11月2日）實施試驗性刺激，脈寬60 μs，頻率130Hz，電壓從0.25V開始逐步遞增，出現(xiàn)不良反應后退回前一級，左側(cè)選第一觸點，刺激強度逐漸增加至2.5V，患者無不良反應，右側(cè)因電極位置略深，選第三觸點進行刺激，當強度增加至2.5V時，患者主訴左側(cè)肢體發(fā)麻，遂減至2.25V，次日患者覺癥狀明顯改善，且無不適感覺，予以關機。于11月5日出院。2016年12月5日上午，患者于門診開始正式程控刺激，脈寬與頻率以及刺激觸點均與試驗性刺激相同，左側(cè)刺激電壓遞增至2.5V，右側(cè)刺激電壓升至0.75V時患者即出現(xiàn)左側(cè)肢體發(fā)麻癥狀，降至0.5V時無不適感，癥狀明顯改善。下午患者自覺癥狀復發(fā)，遂將左側(cè)刺激電壓升至2.75V，右側(cè)升至0.55V，次日患者無明顯不適且癥狀改善，囑患者回家后維持刺激，之后可根據(jù)病情變化隨時通過無線遠程程控系統(tǒng)—患者程控儀遠程調(diào)整刺激參數(shù)，必要時可對不同電極甚至不同觸點實施異頻刺激。
5. 評估標準：手術(shù)前后及開機前后分別根據(jù)肌張力障礙評分量表(Burke—Fahn—Marsden dystonia rating scale，BFMDRS)進行評分，其中包括運動評分量表(the movement scale)和功能障礙評分量表(disability scale)，總分120分，得分越多表明癥狀越嚴重。癥狀改善率計算公式為：改善率=(術(shù)前評分一術(shù)后評分)／術(shù)前評分×100％。
結(jié) 果
患者術(shù)前主要表現(xiàn)為雙眼不自主瞬目，眼干，眼裂變窄，畏光，強光下睜眼困難，下頜發(fā)緊，不自主抽動加重，有時會咬腮，張口及說話困難，偶有頸部抽動，BFMDRS評分為22分，見圖3。術(shù)后第1天癥狀明顯改善，除眨眼次數(shù)稍多、看電視時偶有眼部不適外，其它癥狀均消失，BFMDRS評分為2分，見圖4。
術(shù)后第2周開機前癥狀有所恢復，表現(xiàn)為瞬目次數(shù)增多，強光下睜眼略困難，偶有下頜抽動，BFMDRS評分為 12分，見圖5。開機后當日未見明顯改善，次日癥狀明顯好轉(zhuǎn)，除瞬目次數(shù)稍多，雙眼有時不能完全睜開外，余無其它不適，BFMDRS評分為2分，見圖6。
患者關機后出院，癥狀逐漸恢復至術(shù)前水平，雙眼及口角抽動明顯，不能上視，見圖7。1月后來院門診開機，開機前BFMDRS評分仍為22分。開機后固定參數(shù)約10分鐘后，癥狀明顯改善，睜眼好轉(zhuǎn)，上視自如，見圖8，眨眼次數(shù)明顯減少，下頜及口角癥狀完全消失，BFMDRS評分為4分。
圖7. 出院1月正式開機前
圖8. 正式開機后
患者開機后當天下午覺得癥狀有反復，經(jīng)微調(diào)參數(shù)后好轉(zhuǎn)，回家后經(jīng)電話隨訪，緊張或強光刺激時仍有睜眼困難的情況，下頜癥狀基本消失，綜合BFMDRS評分為6分，改善率為72.73%。
討 論
近年來對于原發(fā)性全身或部分性肌張力障礙引起的運動癥狀和功能障礙應用雙側(cè)GPi—DBS治療取得較好效果[3]。許多學者開始嘗試用DBS來治療MS[4]。Lyons等同時回顧了2001—2010年文獻報道的17例患者，BFMDRS改善率為66％～80％[5]。MS采用GPi—DBS治療尚無死亡及永久并發(fā)癥的報道。盡管目前大多數(shù)學者采用GPi作為DBS手術(shù)治療MS的刺激的靶點，但也有少數(shù)嘗試應用STN—DBS，Lyons等同時報道1例PD合并Ms行雙側(cè)STN—DBS治療，所有癥狀立即改善，隨訪超過5年，改善率達100％[5]。于此同時，國內(nèi)學者也紛紛對MS患者進行了DBS手術(shù)，張宇清等在2012年總結(jié)宣武醫(yī)院實施的276例DBS病例中含1例MS[6]， 直到2016年宣武醫(yī)院共實施DBS手術(shù)治療運動障礙性疾病615例，其中MS患者2例[7]。李建宇等報告3例GPi—DBS治療MS，改善率超過78%[8]。武慧麗等報告3例STN—DBS治療3例MS，改善率在90%以上[9]。
綜合上述文獻，DBS治療MS的療效是肯定的，但所用的刺激器均由Medtronic公司生產(chǎn)，價格昂貴，且在國內(nèi)呈壟斷態(tài)式，臨床應用受到了很大限制。王林等報告2例MS患者，其中1例雙側(cè)GPi植入3387電極(Medtronic，3387DBSTM)，術(shù)中刺激患者自覺癥狀改善，然后全麻在右鎖骨下植入刺激器(Medtronic，7428)，后隨訪1年改善率達83.7%，取得良好效果；另1例進行了GPi毀損手術(shù)，術(shù)后近期改善率達78.6%，術(shù)后3個月為46.2%，但6個月后恢復至術(shù)前水平。雖然如此，作者仍然認為：“盡管DBS對于難治性MS的的治療明顯優(yōu)于立體定向毀損手術(shù)，但因其沒備昂貴，對于不能接受DBS手術(shù)的MS患者，行蒼白球或丘腦毀損手術(shù)也是值得推薦的一種方法”[10]。但毀損手術(shù)的療效并不確定，且由于破壞的腦組織結(jié)構(gòu)是不可逆的，安全性受到質(zhì)疑，所以我們并不提倡，如何降低成本，讓國人能夠接受安全而有效的治療，應用我們自主生產(chǎn)的腦起搏器為此類患者解除疾苦，才是我們醫(yī)務工作者與醫(yī)療器械生產(chǎn)者的愿望。
為打破國外醫(yī)療產(chǎn)品的壟斷態(tài)式，我國制定了《醫(yī)藥工業(yè)發(fā)展規(guī)劃指南》，在第五章“推進重點領域發(fā)展”第四節(jié)“醫(yī)療器械”中第4條“植入介入產(chǎn)品和醫(yī)用材料”和第5條“移動醫(yī)療產(chǎn)品”中明確指出“腦起搏器”與“高性能電池”均屬于重點發(fā)展與開發(fā)項目。
蘇州景昱醫(yī)療公司生產(chǎn)的腦起搏器系統(tǒng)應用國產(chǎn)高性能電池，各種測試參數(shù)均不亞于國外同類產(chǎn)品，且在一些方面較國外產(chǎn)品有明顯的優(yōu)勢：①左右側(cè)異頻技術(shù)——有些患者在術(shù)后程控時需要左右側(cè)不同的電壓、頻率和脈寬，目前僅有景昱公司的腦起搏器系統(tǒng)能達到這個效果；②遠程程控——為減少患者往返醫(yī)院的時間和經(jīng)濟成本，遠程程控可以方便醫(yī)患之間的溝通。
我們應用景昱醫(yī)療1210-40四觸點電極植入本例MS患者雙側(cè)GPi，通過延長導線，在患者右側(cè)鎖骨下植入脈沖發(fā)生器，術(shù)后第1天即取得了明顯效果，該現(xiàn)象與電極植入時的微毀損效應有關，同時也說明植入靶點準確；試驗性開機前由于微毀損效應的消退，患者癥狀有所恢復，開機后明顯改善，說明刺激參數(shù)設置正確，顱內(nèi)電極及脈沖發(fā)生器工作正常；正式開機前由于微毀損效應完全消失，患者癥狀基本恢復至術(shù)前水平，開機后，右側(cè)刺激時患者反應較前敏感，分析原因可能為手術(shù)造成的水腫反應消退后，電極觸點接近內(nèi)囊后肢所致，右側(cè)刺激參數(shù)并未能達到試驗開機的強度，左側(cè)刺激強度稍增加后，仍然取得了良好效果，電話隨訪時改善率可達72.73%。由于是首次正式開機，尚未啟動異頻功能，如果隨訪中病人癥狀改善不理想，能單純降低右側(cè)電極的刺激頻率，可望提升刺激電壓，進一步增加治療效果，設想如果本例采用國外同類產(chǎn)品，無法實施異頻程控，右側(cè)電極的刺激電壓則無法提高，患者癥狀難以改善。
景昱醫(yī)療的腦起搏器系統(tǒng)除價格遠低于國外同類產(chǎn)品外，其無線遠程程控系統(tǒng)—患者程控儀（穿越寶）可以通過互聯(lián)網(wǎng)遠程調(diào)整刺激參數(shù)，本例MS屬于外地患者，隨訪時通過互聯(lián)網(wǎng)遠程調(diào)控刺激參數(shù)，可以免去患者及其家屬來回醫(yī)院及住宿的費用，其經(jīng)濟價值十分可觀。
綜上所述，GPi—DBS安全、有效，可以作為藥物治療無效的MS的主要治療手段，國產(chǎn)腦起搏器性能可靠，景昱醫(yī)療的DBS系統(tǒng)具有異頻程控和遠程調(diào)控功能，是國外同類產(chǎn)品無法比擬的，且價格可被國人接受，值得推廣應用。尤為重要的是，應用國產(chǎn)DBS系統(tǒng)，對發(fā)展我國自主的醫(yī)藥工業(yè)具有十分重要的經(jīng)濟與社會價值。由于本例隨訪時間短，其療效以及異頻程控參數(shù)設置等尚需進一步觀察與研究。
參考文獻
[1] Marsden CD．Blepharospasm-oromandibular dystonia syndrome (Breughel，S syndrome)．A variant of adult-onset torsion dystonia? J Neural Neurosurg Psychiatry，1976，39：1204-1209．
[2] Reese R，Gruber D，Schoenecker T，et a1．Long-term clinical outcome in meige syndrome treated with internal pallidum deep brain stimulation．Mov Disord，2011，26：691-698．
[3] Jankovic J Treatmenl of hyperkinetic movement disord—Lan—cel Neuml，2009．8：844-856
[4] Sako W，Morigaki R．Mizobuchi Y，et al Bilateral pallldal deep brain stimulalion in primary Meige syndrome. Parkinsonism Relat Disord．2011．17：123．125
[5] Lyons MK．Birch BD．Hillman RA，et al. Long-term follow up of deep brain stimulation for Meige syndrome. Neurosurg Focus．2010．29：E5．
[6] 張宇清 李勇杰 李建宇，等. 腦深部電刺激治療運動障礙病276例病例分析. 中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（7）：604-607.
[7] 張宇清，李建宇，李繼平，等. 運動障礙病腦深部電刺激手術(shù)的并發(fā)癥分析. 臨床神經(jīng)外科雜志，2016，13（1）：31-34.
[8] 李建宇，張宇清，張曉華，等. 腦深部電刺激雙側(cè)蒼白球治療Meige綜合征3例并文獻回顧. 臨床神經(jīng)外科雜志，2015，13（1）：54-57.
[9] 武慧麗，趙永青，陳寶友，等. 丘腦底核腦深部電極刺激術(shù)治療Meige綜合征. 中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（10）：1045-1048.
[10] 王林，陳國強，梁暉，等. 腦立體定向手術(shù)治療Meige綜合征二例報告并文獻復習. 中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（2）：193-196.
