各位專家，各位老師大家晚上好。先自我介紹一下，我是廣東三九腦科醫(yī)院病理科李海南醫(yī)生。師從中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院李智教授學(xué)習(xí)神經(jīng)病理。李智教授是我們國(guó)內(nèi)知名的神經(jīng)病理專家，今天晚上，我把在這一年時(shí)間所學(xué)的跟大家做一個(gè)匯報(bào)，并談?wù)勎业捏w會(huì)，談不上講課，僅僅是我們病理跟影像的跨專業(yè)的一個(gè)交流，講的不對(duì)的，請(qǐng)大家批評(píng)指正。
今天晚上談的內(nèi)容有四個(gè)：第一個(gè)是膠質(zhì)瘤2016版WHO的分類，第二，是病理醫(yī)生在診斷膠質(zhì)瘤的組織學(xué)要素，第三個(gè)，是我們?cè)\斷膠質(zhì)瘤常用的免疫組化及分子檢測(cè)的項(xiàng)目以及結(jié)果解讀。第四個(gè)呢，是我們常見(jiàn)的各型膠質(zhì)瘤的病理學(xué)診斷要點(diǎn)。
談新版WHO分類前，先把背景向大家介紹一下，在去年的六月，中樞神經(jīng)系統(tǒng)WHO第四版的升級(jí)版，應(yīng)該來(lái)說(shuō)是引起了神經(jīng)腫瘤界的巨大震動(dòng)。因?yàn)檫@個(gè)升級(jí)版顛覆了以前我們很多認(rèn)識(shí)，WHO分類，第三第四版就把分子遺傳學(xué)寫(xiě)入其中，但沒(méi)有作為其分類的條件。過(guò)去在我們臨床工作當(dāng)中，常常會(huì)發(fā)現(xiàn)一些這樣的情況：明明病理診斷是二級(jí)的腫瘤，但是一年或半年就復(fù)發(fā)了，而有一些我們?cè)\斷的四級(jí)的腫瘤，患者卻活上了五年甚至更長(zhǎng)。這種情況讓我們臨床醫(yī)生很困惑，病理醫(yī)生也很困惑。第四版的升級(jí)版為了更好地反映腫瘤的生物學(xué)行為，就把分子生物學(xué)引入了病理分類當(dāng)中去。
新版WHO的分類他的顯著特點(diǎn)有哪一些呢？我們說(shuō)傳統(tǒng)的病理學(xué)診斷，主要是根據(jù)HE的染色鏡下形態(tài)、電鏡、免疫組化染色來(lái)分類。但是新版分類就把組織學(xué)形態(tài)和基因表型整合起來(lái)，是種整合診斷模式。因此說(shuō)，新版WHO分類出來(lái)以后，腦腫瘤的病理診斷的是進(jìn)入了無(wú)分子，不診斷的時(shí)代。
新版的分類當(dāng)中，大致的結(jié)構(gòu)跟舊版是一樣的，但是把毛星、毛粘、管膜下巨細(xì)胞瘤和多形黃瘤歸入到另外其它星形細(xì)胞瘤的目錄之下。星形細(xì)胞瘤的分類有增有減，ppt里紅色的是新增的分類，綠色的是刪除的分類。把纖維型星形細(xì)胞瘤、原漿型星形細(xì)胞瘤、大腦膠質(zhì)瘤病、少突星形細(xì)胞瘤刪除了。增加的分類包括上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，彌漫性中線膠質(zhì)瘤和間變多形黃。除此之外，星形細(xì)胞瘤根據(jù)是否由IDH基因的突變分為IDH突變型、IDH野生型和NOS，IDH突變型是指腫瘤有IDH1或IDH2的基因突變；IDH野生型，是指沒(méi)有IDH基因突變；NOS，指的是目前沒(méi)有條件檢測(cè)，或者是雖然檢測(cè)了但是效果不佳，不能夠肯定IDH基因突變的情況。
下面我們對(duì)刪除的分類和新增的分類逐個(gè)介紹。首先，之所以刪除纖維型星形細(xì)胞瘤，原漿型細(xì)胞瘤，第一、纖維性星形細(xì)胞瘤本身就是構(gòu)成彌漫性細(xì)胞瘤的基本成分，因此沒(méi)有必要再列出來(lái)。第二、原漿型星形細(xì)胞瘤與其他彌漫性細(xì)胞瘤，其實(shí)沒(méi)有實(shí)質(zhì)上的差異。其實(shí)更重要的是這兩種星形細(xì)胞瘤在基因上，沒(méi)有什么特殊的改變。
但是肥胖型細(xì)胞瘤依然是保留的，為什么呢？因?yàn)槭欠逝中托切渭?xì)胞瘤，更容易地向高級(jí)別星形細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)化，而且它的形態(tài)學(xué)也比較特征性的表現(xiàn)。而在這這里要提醒大家就是：新版分類對(duì)肥胖型星形細(xì)胞瘤的定義好像是指IDH突變的星形細(xì)胞瘤。如果IDH野生星形細(xì)胞瘤，又有大量肥胖型星形細(xì)胞的，咱們是就直接把腫瘤歸到IDH野生型的星形細(xì)胞瘤中，不診斷肥星嗎？可能有待進(jìn)一步探討。
第二個(gè)刪除的病種，是大腦膠質(zhì)瘤病，刪除它的原因第一、是因?yàn)榇竽X膠質(zhì)瘤病其實(shí)它是一種生長(zhǎng)方式，這種生長(zhǎng)方式見(jiàn)于各種組織學(xué)類型、各種級(jí)別的彌漫性膠質(zhì)瘤。第二、大部分具有大腦膠質(zhì)瘤病生長(zhǎng)方式的星形細(xì)胞瘤是是IDH野生型的。這種生產(chǎn)方式，目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)它有區(qū)別其它膠質(zhì)瘤的特殊基因?qū)W表型。因此在新版出來(lái)后，原來(lái)的大腦膠質(zhì)瘤病就診斷為具有大腦膠質(zhì)瘤病生長(zhǎng)方式的彌漫性膠質(zhì)瘤。
下面再來(lái)看刪除的少突星形細(xì)胞瘤及間變性少突星形細(xì)胞瘤。我們說(shuō)這一個(gè)變化，在新版WHO出來(lái)以后是大家談的最多，大家也是知道最多的，同時(shí)，這也是這版分類當(dāng)中最具有代表性的一種變化，我們來(lái)看這個(gè)示意圖：膠質(zhì)瘤都是由神經(jīng)祖細(xì)胞發(fā)生的，然后我們根據(jù)他是否具有IDH突變，把它分成兩類：沒(méi)有IDH基因突變的就IDH野生型星形細(xì)胞瘤，另外一類具有IDH突變的IDH突變的膠質(zhì)瘤。
腫瘤沒(méi)有經(jīng)過(guò)IDH基因突變，那可能因BRAF突變、或組蛋白突變、或EGFR突變、或者是TERT突變進(jìn)展為腫瘤。IDH突變的膠質(zhì)瘤是我們今天重點(diǎn)要講的，IDH突變，同時(shí)伴有1p/19q共缺失的腫瘤進(jìn)展為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，不伴有1p/19q突變則診斷為IDH突變的星形細(xì)胞瘤，這部分腫瘤常合并ATRX和P53的突變，與形態(tài)的關(guān)系不大。
分類當(dāng)中的取消了少突星形細(xì)胞瘤。是不是在我們的腫瘤當(dāng)中去就真的是沒(méi)有星形細(xì)胞瘤跟少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤混合存在的情況呢？其實(shí)還是有的。但是對(duì)這部分腫瘤，在新版WHO分類當(dāng)中，特別提出來(lái)，目前就診斷為少突星形細(xì)胞瘤，NOS，他的分子機(jī)制有待進(jìn)一步研究。
大部分以前所說(shuō)的少突星形細(xì)胞瘤，其實(shí)經(jīng)過(guò)我們的分子檢測(cè)以后，絕大部分是可以明確分為是少突或者星形。
我們介紹新增的幾個(gè)分類，第一個(gè)我們來(lái)看上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是一種高級(jí)別的星形細(xì)胞瘤。它的定義主要是通過(guò)鏡下形態(tài)是定義的，這種腫瘤大部分是由上皮樣或橫紋肌樣的細(xì)胞構(gòu)成，就像圖中所示的這些細(xì)胞一個(gè)一個(gè)都是核偏位的，邊界很清楚的，胞漿嗜酸性的橫紋肌樣的細(xì)胞，這些細(xì)胞都是沒(méi)有什么粘附性，也就是說(shuō)細(xì)胞與細(xì)胞之間一個(gè)一個(gè)是分開(kāi)的。但是這些細(xì)胞核一般異型性非常大，我們可以看到圖中就一個(gè)一副圖里邊我們至少可以看到三個(gè)核分裂像。而且這些腫瘤，常常合并有微血管的增生和壞死，它是一個(gè)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。
上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤臨床特點(diǎn)，是他發(fā)病的年齡相對(duì)比較輕，不少是兒童或青年的。常常發(fā)生在大腦的表面，比較容易出現(xiàn)腦膜播散，沒(méi)有其他的的特征特征影像表現(xiàn)。以前診斷伴有橫紋肌樣特征的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤或者橫紋肌樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤部分病例可能是屬于上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，但與上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的也不完全相同。
上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤常常合并有BRAF-V600E點(diǎn)突變，大概是百分之五十的病例會(huì)出現(xiàn)這種基因改變。因?yàn)樗谛螒B(tài)學(xué)和基因表型跟間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤，有非常多的重疊的地方，因此有人認(rèn)為：上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤跟間變多形黃，其實(shí)是同一個(gè)疾病的不同階段。因此它們兩個(gè)鑒別起來(lái)了，有時(shí)候是相當(dāng)困難的。上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的預(yù)后比較差，他的中位生存期那大概是在半年左右。
另外一個(gè)增加的分類是間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤。這個(gè)病挺有意思的，因?yàn)樗赪HO分類當(dāng)中的，其實(shí)他不是第一次出現(xiàn)的。其實(shí)他在九三年版的分類當(dāng)中就出現(xiàn)了，但是后面又被刪除了，就把它稱之為“具有間變特征的多形性黃色星形細(xì)胞瘤”，組織學(xué)特點(diǎn)其實(shí)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有太大的變化，當(dāng)核分裂數(shù)大于5個(gè)/10HPF的多形黃，我們就把它診斷為間變多形黃。里邊的壞死是可以出現(xiàn)的，但是如果是說(shuō)壞死周圍沒(méi)有核分裂像的情況，我們不能診斷間變多形黃。
間變多形黃好發(fā)于年輕人跟兒童，大部分絕大部分在幕上，最常見(jiàn)是發(fā)生在顳葉，臨床上常常導(dǎo)致癲癇，生長(zhǎng)的部位比較表淺而且單發(fā)的多，囊性變或者囊變伴有結(jié)節(jié)是影像學(xué)的一個(gè)特點(diǎn)。
間變多形黃基因?qū)W改變的大概有70%的BRAF-V600E基因突變，IDH是野生型的，它跟上皮樣膠母是非常難以鑒別的。
增加的亞型，還有一個(gè)彌漫中線膠質(zhì)瘤，這個(gè)我們?cè)诤竺娌±仡櫟臅r(shí)候再一并介紹。下面我們來(lái)介紹第二部分內(nèi)容，我們病理醫(yī)生在診斷膠質(zhì)瘤的時(shí)候，在顯微鏡下主要看的內(nèi)容是什么。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤分級(jí)是有一到四級(jí)。這種分級(jí)的依據(jù)是主要是有兩個(gè)方面，第一個(gè)那是鏡下形態(tài)，另外一個(gè)那是臨床進(jìn)展，我們講鏡下形態(tài)的主要的參數(shù)包括三個(gè)方面，第一個(gè)是細(xì)胞的密度，第二個(gè)是細(xì)胞的異型性和核分裂像，第三個(gè)是微血管增生和壞死。
我們要觀察這幾個(gè)參數(shù)，把它匹配到不同級(jí)別的星形細(xì)胞瘤當(dāng)中，我們講一級(jí)主要就是毛星和室管膜下巨與這幾個(gè)參數(shù)關(guān)系不太大，他們有自己特征的結(jié)構(gòu)。從II級(jí)說(shuō)起，首先在密度上來(lái)講輕到中度增加，核異形性輕到中度的時(shí)候，我們?cè)\斷為二級(jí)；如果是密度中到重度增加，然后細(xì)胞異型性中到重度而且出現(xiàn)核分裂的時(shí)候，可能要考慮間變，就是三級(jí)的膠質(zhì)瘤，在膠質(zhì)瘤的診斷當(dāng)中，對(duì)核分裂出現(xiàn)的數(shù)量沒(méi)有特別的要求。另外還有兩個(gè)就是微血管增生的壞死，只要出現(xiàn)我們就診斷為四級(jí)就是膠母。
鏡下形態(tài)當(dāng)中呢，我們還有一個(gè)構(gòu)象是組織變性的改變，就是Rosenthal跟嗜酸性小體。這種改變常常出現(xiàn)在毛星里邊。
在組織學(xué)分級(jí)里面的還有一個(gè)問(wèn)題要提出的，就是我們常常看見(jiàn)一個(gè)腫瘤，其實(shí)他在不同的區(qū)域是有不同級(jí)別的一些構(gòu)象的，我們是參照它病變最嚴(yán)重的地方來(lái)定級(jí)的。因?yàn)槟莻€(gè)地方才是反映腫瘤最真實(shí)的生物學(xué)行為。
我們看第一個(gè)參數(shù)：密度。密度的變化是相對(duì)于正常白質(zhì)的膠質(zhì)結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)的。我們看圖一。正常的白質(zhì)的膠質(zhì)細(xì)胞的排列是比較規(guī)則、稀疏的。而且背景當(dāng)中有比較豐富的致密的膠質(zhì)纖維。我圖2當(dāng)中的密度輕度增加，細(xì)胞也沒(méi)有什么異形性，排列還算規(guī)則，但他的背景只是變得明顯疏松，他的原因可能有兩個(gè)，第一個(gè)是腫瘤性的膠質(zhì)細(xì)胞的正常的凸起是比較少或變短了，膠質(zhì)顯得比較稀疏，另外腫瘤常常合并水腫，影像中也可以看得到。這種水腫的會(huì)把膠質(zhì)纖維給撐開(kāi)，所以我們?cè)阽R下看的時(shí)候它就變得稀疏的背景。另外如圖三還可以形成微囊。圖二、圖三這種構(gòu)象，是我們常見(jiàn)的二級(jí)星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。
第二個(gè)參數(shù)就是異形性和核分裂像，是一種漸變的特點(diǎn)，我們病理學(xué)中講的間變得是指惡性腫瘤的細(xì)胞缺乏分化，代表了腫瘤更有侵襲性。間變型星形細(xì)胞瘤首先來(lái)看就是密度和增加，伴隨出現(xiàn)了就是細(xì)胞的大小不一、異形性顯著、核分裂多見(jiàn)。但是在核分裂的數(shù)量上沒(méi)有做具體的要求和標(biāo)準(zhǔn)。
再看另外兩個(gè)參數(shù)，微血管增生和假柵欄狀壞死。出現(xiàn)了微血管增生和假柵欄狀壞死，我們就診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。我們看圖一箭頭所指的就是一個(gè)微血管增生，像一個(gè)腎小球樣的血管內(nèi)皮增生，這些增生的血管，那可以形成一排，像一堵墻一樣，我們就稱之為“血管墻”，就如圖二。再出現(xiàn)假柵欄狀壞死，這種壞死的周圍會(huì)有腫瘤細(xì)胞像柵欄一樣圍繞壞死組織，這種構(gòu)象的出現(xiàn)就診斷為四級(jí)的膠母。
再來(lái)看另外一些變性的組織構(gòu)象，就包括Rosenthal纖維和嗜酸酸性小體，還有的鈣化跟粘液變。Rosenthal纖維和嗜酸酸性小體常常同時(shí)出現(xiàn)的，它是一種變性的膠質(zhì)纖維，常出現(xiàn)在生長(zhǎng)緩慢的腫瘤或者是膠質(zhì)反應(yīng)增生。比如說(shuō)在毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤是比較常見(jiàn)的，還有血管病變導(dǎo)致的陳舊性出血，在出血周圍的膠質(zhì)也可以出現(xiàn)，或者是膠質(zhì)囊腫的膠質(zhì)周圍也可以出現(xiàn)這種變性的膠質(zhì)纖維。這個(gè)時(shí)候我們跟毛星鑒別起來(lái)困難，我們要綜合臨床、年齡、發(fā)病部位、影像學(xué)特點(diǎn)、基因?qū)W檢測(cè)來(lái)綜合判斷。
我們有好幾個(gè)病例都是出現(xiàn)這種情況，不好診斷到底是一個(gè)膠質(zhì)增生還是一個(gè)毛星的時(shí)候，都會(huì)邀請(qǐng)汪主任和外科醫(yī)生跟我一塊討論后才簽發(fā)。圖二和圖三就是鈣化和粘液變性，圖二的藍(lán)色不規(guī)則物質(zhì)就是鈣化組織，常常見(jiàn)于少突、脈絡(luò)叢組織、星形細(xì)胞瘤，這些沒(méi)有特異性。包括粘液變性也是沒(méi)有太多的特異性，當(dāng)然最常見(jiàn)就是毛星，但是在DNET、少突、星形細(xì)胞瘤都可以出現(xiàn)的。
我們說(shuō)常用的免疫組化和分子檢測(cè)，有部分是有相對(duì)應(yīng)。常見(jiàn)的免疫組化那就包括IDH-1，ATRX、P53等等，還有基因檢測(cè)最常見(jiàn)的也是。IDH、1P/19Q、TERT，MGNT等等，下面我們逐個(gè)介紹。
第一個(gè)就是最常用的IDH和1p/19q。這兩個(gè)檢測(cè)，大家非常熟悉的IDH叫異檸檬酸脫氫酶。他的基因突變?cè)诔扇藦浡阅z質(zhì)瘤的早期發(fā)生，包括IDH1和IDH2的突變。免疫組化的IDH1 R132H的蛋白檢測(cè)測(cè)可在百分之九十以上的IDH突變的患者當(dāng)中的檢測(cè)到陽(yáng)性，因此免疫組化IDH1的檢測(cè)，可以作為膠質(zhì)瘤分型的重要依據(jù)。就是說(shuō)IDH1陽(yáng)性我們就診斷為突變型，如果是IDH1陰性我們基本上可以認(rèn)為是IDH野生型的。
1p/19q共缺失，是一個(gè)低級(jí)別膠質(zhì)瘤預(yù)后良好和對(duì)化療敏感的主要指標(biāo)，如果是他同時(shí)具IDH突變的時(shí)候，那么我們就診斷少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。其實(shí)1p/19q的共缺失，基本上都是伴隨著IDH突變出現(xiàn)的，罕見(jiàn)IDH野生型的膠質(zhì)瘤出現(xiàn)1p/19q的共缺失的。
1p/19q基因共缺失是診斷少突膠質(zhì)細(xì)胞里的必要條件，目前那1P/19Q檢測(cè)方法，主要是FISH檢測(cè)，還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)已知對(duì)應(yīng)的蛋白檢測(cè)項(xiàng)目。
如果我們鏡下看見(jiàn)是一個(gè)膠質(zhì)瘤，那么我們就會(huì)進(jìn)行IDH的檢測(cè)，如果IDH陰性，我們就診斷為IDH野生型的星形細(xì)胞瘤。如果說(shuō)IDH陽(yáng)性，再檢測(cè)1P/19Q，如果是有共缺失。診斷少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，如果是沒(méi)有共缺失，那么就診斷為IDH突變型的星形細(xì)胞瘤。
在這里不得不提的就是我們隨著分子影像的發(fā)展，影像技術(shù)越來(lái)越厲害了，據(jù)說(shuō)以后可以通過(guò)捕獲IDH基因突變產(chǎn)物2-羥戊二酸的這種物質(zhì)的信號(hào)，在術(shù)前的時(shí)候就確定膠質(zhì)瘤是否為IDH突變。
所以說(shuō)我們病理醫(yī)生，現(xiàn)在不好當(dāng)，后面有你們影像科越來(lái)越先進(jìn)的技術(shù)，似乎要代替我們，然后呢，前面還有人工智能，阿法狗現(xiàn)在也在很熱門(mén)，也在搶我們的飯碗。所以說(shuō)病理醫(yī)生真的要擔(dān)心以后的飯碗問(wèn)題。
下面介紹另外三個(gè)基因檢測(cè)就是ATRX、P53和TERT。ATRX這個(gè)基因，名字非常長(zhǎng)叫做α地中海貧血/智力缺陷綜合征x染色體連鎖基因。他的突變主要是發(fā)生在IDH突變的星形形胞瘤或膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。主要的表現(xiàn)的就是ATRX蛋白的表達(dá)缺失，也是說(shuō)我免疫組化做ATRX是陰性的，我們看左圖。這個(gè)圖里邊星形細(xì)胞瘤是陰性的，然后間質(zhì)的血管是陽(yáng)性的，這說(shuō)明這個(gè)片子是做對(duì)了。
IDH突變的星形細(xì)胞瘤，經(jīng)常會(huì)伴有P53的突變，表現(xiàn)為P53腫瘤細(xì)胞核陽(yáng)性大，超過(guò)百分之十的細(xì)胞核陽(yáng)性說(shuō)明P53突變。目前這兩種突變基因的檢測(cè)，主要是用免疫組化的方法檢測(cè)。因?yàn)樗l(fā)生突變的位點(diǎn)非常多，因此要做基因檢測(cè)的時(shí)候他成本非常的高。我們說(shuō)P53突變跟ATRX相關(guān)聯(lián)的，往往是同時(shí)出現(xiàn)，但是它1p/19q的缺失常常是相排斥的。那么另外TERT基因突變主要發(fā)生在膠母和少突當(dāng)中，目前還沒(méi)有一它對(duì)應(yīng)的蛋白檢測(cè)。
我們剛提的這幾個(gè)基因，跟腫瘤的預(yù)后是有密切關(guān)系的。我們來(lái)看，首先用IDH把它分成突變型和野生型。而且IDH突變型的星形細(xì)胞瘤比IDH野生型的星形細(xì)胞瘤是明顯要好。預(yù)后最好是少突，少突常合并TERT基因突變。IDH基因突變的星形細(xì)胞瘤中如果是合并TERT基因突變呢，他又要比合并ATRX突變的星形細(xì)胞瘤相對(duì)好一點(diǎn)，但是相對(duì)IDH野生型就不是這樣的，他發(fā)生了TERT基因突變呢，它反而是預(yù)后最差的，這種原發(fā)性膠母是最差的。
下面來(lái)看MGMT啟動(dòng)子甲基化，這個(gè)檢測(cè)也非常重要，因?yàn)樗c腫瘤預(yù)后的關(guān)系更加密切，直接影響到臨床對(duì)治療手段的選擇。他的檢測(cè)方法目前有兩種，第一個(gè)那是焦磷酸測(cè)序，這是它的金標(biāo)準(zhǔn)，另外一個(gè)就是免疫組化。啟動(dòng)子甲基化陽(yáng)性的話，對(duì)替莫唑胺是敏感的，那么患者的預(yù)后是比較好的；啟動(dòng)子甲基化以后，它會(huì)抑制MGMT蛋白表達(dá)，因此MGMT免疫組化的檢測(cè)顯示是陰性的。也就是說(shuō)免疫組化評(píng)價(jià)腫瘤細(xì)胞，如果是細(xì)胞核大于10我們說(shuō)他是陽(yáng)性，說(shuō)明啟動(dòng)子沒(méi)有甲基化，對(duì)替莫唑胺不敏感。對(duì)于這個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，免疫組化法MGMT檢測(cè)的效果目前是不是太好的，與焦磷酸測(cè)序的結(jié)果吻合度不理想。
我們來(lái)看零五年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一組替莫唑胺治療膠母的研究當(dāng)中，顯示MGMT啟動(dòng)子甲基化的膠母，比沒(méi)有甲基化的膠母明顯從替莫唑胺獲益的，兩組之間的生存期也是有明顯差異的。
再來(lái)看治療指南，當(dāng)中也明確提出對(duì)IDH野生型的星形細(xì)胞瘤一定要檢測(cè)MGMT啟動(dòng)子甲基化的情況。如果說(shuō)陽(yáng)性那么是首選替莫唑胺化療，然后聯(lián)合放療，最后替莫唑胺維持化療。如果是MGMT陰性，那么就直接放療不需要替莫唑胺化療。這里也同樣提醒大家，MGMT陽(yáng)性和陰性那是焦磷酸測(cè)序的結(jié)果。如果是免疫組化的結(jié)果就是剛好相反的情況。
再看BRAF，大家也聽(tīng)得比較多，BRAF基因突變主要是見(jiàn)于低級(jí)別的神經(jīng)膠質(zhì)瘤當(dāng)中，它包括兩種突變，一種是BRAF-KIAA1549基因融合，另外一種是BRAF-V600E的點(diǎn)突變。BRAF-KIAA1549基因融合主要見(jiàn)于70%的毛星當(dāng)中，在毛粘當(dāng)中也可以見(jiàn)到這個(gè)基因的突變，目前是還沒(méi)有與之對(duì)應(yīng)的蛋白檢測(cè)的。BRAF-V600E在中樞神經(jīng)系統(tǒng)當(dāng)中的很多腫瘤都會(huì)有出現(xiàn)基因突變，70%的多形黃，50%的上邊樣膠母，40%的節(jié)膠和DNET都有BRAF-V600E的點(diǎn)突變，其對(duì)應(yīng)的蛋白檢測(cè)就是BRAF-VE1，它與基因檢測(cè)的結(jié)果的符合率是相當(dāng)高的，達(dá)到百分之九十五這么高，可以說(shuō)是完全匹配的一個(gè)檢測(cè)。
其它協(xié)助病理醫(yī)生診斷的免疫組化抗體，就包括我們最熟悉的GFAP，GFAP膠質(zhì)纖維酸性蛋白，他在正常的膠質(zhì)細(xì)胞陽(yáng)性，在膠質(zhì)瘤中也可以不同程度的陽(yáng)性，既然說(shuō)到不同程度的陽(yáng)性，也就說(shuō)她陰性也是可以存在的。所以有些時(shí)候我們看病理報(bào)告的時(shí)候千萬(wàn)別說(shuō)，看見(jiàn)我們報(bào)告里邊就GFAP是陰性的，我們又報(bào)膠質(zhì)瘤，覺(jué)得很不可思議，這是很正常的情況。另外就是Olig-2，我們稱之為是少突膠質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄因子2，在這個(gè)抗體最初的時(shí)候，大家覺(jué)得他是少枝膠質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)，其實(shí)也不是這樣的，因?yàn)樵谀z質(zhì)瘤當(dāng)中它常常會(huì)有不同程度的表達(dá)。所以呢，他跟GFAP一起使用是起到互補(bǔ)的作用，另外Olig-2在室管膜當(dāng)中的常常是陰性的。
EMA是上皮膜蛋白，這個(gè)抗體大家比較熟悉，大家最知道它就在腦膜瘤上常常是陽(yáng)性的。但是要知道他在高級(jí)別膠質(zhì)瘤當(dāng)中也常常會(huì)表達(dá)。另外CD34在顱內(nèi)很多腫瘤都表達(dá)，孤立性纖維瘤血管周節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤多形黃等等。然后syn那是個(gè)突觸素，神經(jīng)內(nèi)分泌的標(biāo)記，在神經(jīng)元跟神經(jīng)細(xì)胞中都可以陽(yáng)性，當(dāng)然在膠質(zhì)瘤當(dāng)中也可以表達(dá)，表達(dá)神經(jīng)元的一個(gè)標(biāo)記。ki-67大家就更熟悉了，他是反映腫瘤增殖活性的指標(biāo)，它對(duì)我們的診斷起到一個(gè)提示的作用，高表達(dá)常?？梢灶A(yù)示腫瘤的預(yù)后不良。尤其對(duì)診斷活檢小標(biāo)本的時(shí)候起較大作用，因?yàn)樾?biāo)本，在核分裂不容易看得到的情況，Ki-67高的時(shí)候，常常提示腫瘤的級(jí)別比較高。
第三部分內(nèi)容介紹完了，那進(jìn)行最后一部分的內(nèi)容，常見(jiàn)的星形細(xì)胞瘤的一些形態(tài)的介紹。首先是彌漫性細(xì)胞瘤。那彌漫星形細(xì)胞瘤，我們主要鑒別的就是膠質(zhì)增生。我們看這里三個(gè)圖當(dāng)中看圖3，可以看見(jiàn)腫瘤的密度中度以上的增加，然后有異形性。這種情況好辦，診斷星形細(xì)胞瘤應(yīng)該是沒(méi)有多大問(wèn)題，然后我們接著再做免疫組化?？粗鳬DH的情況是突變型還是野生型的，給出最后的診斷。
圖2這種情況細(xì)胞是輕度增加的，然后細(xì)胞沒(méi)有什么明顯異型性。他與圖一當(dāng)中的膠質(zhì)細(xì)胞增生，其實(shí)是比較接近，鑒別起來(lái)是比較困難的，當(dāng)然，我們看圖一當(dāng)中，有較多的淋巴樣細(xì)胞，在左下角白箭頭指的地方的可以看到散在的淋巴細(xì)胞聚集，可能提示為膠質(zhì)增生的可能，但是這種證據(jù)有時(shí)也不一定靠譜。所以鑒別有困難，我們這個(gè)時(shí)候呢可以通過(guò)免疫組化來(lái)鑒別，包括IDH1和 P53。
這里要向大家介紹一下這個(gè)IDH-1這個(gè)抗體的另外一個(gè)作用，我們說(shuō)常常用來(lái)分膠質(zhì)腫瘤的基因類型，其實(shí)他還有另外一個(gè)作用非常重要，就是鑒別診斷的作用。如果說(shuō)在一些很低度增生的膠質(zhì)細(xì)胞的情況，不好鑒別是增生還是膠質(zhì)瘤，如果是標(biāo)IDH陽(yáng)性，那么他肯定就是膠質(zhì)瘤，另外P53陽(yáng)性的也是提示腫瘤的可能。
是對(duì)有些病例，也是不好鑒別的。比如圖2這個(gè)圖片的是我們自己的病例，他是一個(gè)具有大腦膠質(zhì)瘤病生長(zhǎng)方式的IDH野生型的二級(jí)的星形細(xì)胞瘤。這個(gè)時(shí)候我們鑒別就更有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)樾螒B(tài)學(xué)不典型不好判斷，然后免疫組化標(biāo)記也沒(méi)有太大的幫助，這個(gè)時(shí)候，如果是我們?cè)\斷膠質(zhì)增生不放心，而且臨床是考慮腫瘤的，但是如果是我們保護(hù)自己，診斷一個(gè)膠質(zhì)增生與膠質(zhì)瘤相鑒別，這種耍太極的診斷，那肯定會(huì)給臨床醫(yī)生給罵死。
這個(gè)時(shí)候，我們還是要緊密聯(lián)系影像學(xué)綜合判斷，然后多處取材，仔細(xì)去尋找證據(jù)更確切的證據(jù)，所以說(shuō)影像學(xué)對(duì)病理醫(yī)生的診斷，非常重要，病理醫(yī)生也非常需要去學(xué)習(xí)影像學(xué)知識(shí)。
接下來(lái)我們就一起來(lái)看熟悉的肥胖型星形細(xì)胞瘤。看圖1是一個(gè)非常典型的肥星的構(gòu)象，可以看見(jiàn)細(xì)胞密度大，然后成片的肥胖型細(xì)胞，還可以看見(jiàn)肥胖性星形細(xì)胞常出現(xiàn)的血管周圍的淋巴套的結(jié)構(gòu)。
圖二中顯示了這些肥胖型星形細(xì)胞瘤，是有異形性的。然后圖3我們可以看到這些肥星也是一個(gè)核偏位邊界很清晰的。但是我們這里。要注意跟上面介紹了上皮樣膠母相鑒別，上皮膠母那他也是核偏位胞漿嗜酸。但是它的核往往比較大、比較異形一點(diǎn)。另外我們說(shuō)肥胖型星形細(xì)胞瘤，其實(shí)在很多膠質(zhì)細(xì)胞瘤當(dāng)中都可以或多或少的出現(xiàn)，那我們?cè)\斷肥星那是需要達(dá)到怎樣的標(biāo)準(zhǔn)呢？數(shù)量一定要超過(guò)20%才能夠診斷肥星。另外肥胖型星形細(xì)胞瘤常常是有P53的突變。
這里再提一下就是剛剛講了，我們現(xiàn)在新版當(dāng)中的肥胖型星形細(xì)胞的定義是指IDH突變型的肥胖型星形細(xì)胞。但是我們說(shuō)雖然說(shuō)它是IDH突變型，但是它也是同樣很容易向高級(jí)別的星形細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)化。
再看間變性星形細(xì)胞，首先來(lái)看密度是增加的，而且是中到重度的增加，異形性也很明顯，核分裂也很容易看得見(jiàn)。但是不能夠出現(xiàn)微血管增生跟假柵欄壞死，出現(xiàn)了我們就診斷膠母，同樣的間變也是分為IDH突變型跟野生型。另外呢，我們剛剛所提到的具有大腦膠質(zhì)瘤病生長(zhǎng)方式的膠質(zhì)瘤當(dāng)中的，可以見(jiàn)于各種膠質(zhì)瘤，但是間變性星形細(xì)胞瘤多見(jiàn)，而且大部分是IDH野生型的，據(jù)報(bào)道了IDH突變型的膠質(zhì)瘤其實(shí)它更傾向于形成實(shí)體性的占位，IDH突變型的星形細(xì)胞瘤很少見(jiàn)大腦膠質(zhì)瘤病生產(chǎn)方式的腫瘤。WHO分類把“具有大腦膠質(zhì)瘤并生長(zhǎng)方式”的種類的描述都放在IDH野生型的星形細(xì)胞瘤當(dāng)中。
下面一個(gè)看膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，大家也是非常常見(jiàn)的。首先是密度是明顯增加，細(xì)胞很異形，然后微血管增生出現(xiàn)了，剛剛我們講了血管墻還有假柵欄狀壞死。然后根據(jù)IDH突變的情況，也是分為野生型和突變型，突變型常常稱之為繼發(fā)性膠母，常見(jiàn)于相對(duì)年輕的患者。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的GFAP常常表現(xiàn)為部分陽(yáng)性。
另外向大家展示一個(gè)那就是小細(xì)胞膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，大家應(yīng)該聽(tīng)的也不少，顧名思義就是細(xì)胞小，密度大，核染色很深，核漿比很大，常見(jiàn)假柵欄狀壞死血管增生等等這些膠母的特點(diǎn)。IDH常常也是野生型的，在冰凍的時(shí)候與淋巴瘤鑒別是非常困難的，這個(gè)時(shí)候依然是需要借助你們影像的支持，我們醫(yī)院汪主任團(tuán)隊(duì)神經(jīng)影像比較強(qiáng)大一點(diǎn)，所以我們神經(jīng)病理在冰凍診斷的時(shí)候，這有賴于汪主任他們的大力支持，符合率還是挺高的。
下面在看一個(gè)就是膠質(zhì)肉瘤，是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的一個(gè)亞型之一，它的細(xì)胞也是非常異形的，有典型的膠母的成份，但是我們要知道膠質(zhì)肉瘤一定要具有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤跟膠質(zhì)肉瘤兩種成份。肉瘤就是纖維肉瘤的成份、膠母就是膠母的成份，我們看圖1就是出現(xiàn)了兩種構(gòu)象。一些染色比較淺的就是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的成份、染色比較深的就是纖維肉瘤的成份。我們看圖3的網(wǎng)染了就把那些纖維肉瘤的成份顯示的非常的清晰。
在看一個(gè)就是巨細(xì)胞型的膠母，也是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的一個(gè)亞型。就像圖中出現(xiàn)了大量的很大的異形性很明顯的巨大的腫瘤細(xì)胞、核分裂也很多見(jiàn)、也可見(jiàn)假柵欄壞死，常常也是IDH野生型的。
下面我們來(lái)展示的是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，我們也非常熟悉了?？磮D一細(xì)胞密度比較高，有異形性的、圓形的、胞漿透亮的、煎雞蛋餅樣的腫瘤細(xì)胞，然后接著看到圖二，這種分支狀的雞籠樣血管，間質(zhì)中也常?？梢钥吹解}化。腫瘤常常是為皮層下白質(zhì)淺層。少突IDH一定是突變的，而且1P19Q一定是共缺失的，兩者缺一不可，另外它的基因?qū)WATRX是陽(yáng)性的，P53陰性。
再看間變少圖，那就像圖1一樣可以出現(xiàn)典型的少突樣的區(qū)域，另外有高級(jí)別的腫瘤區(qū)域。核異性、血管增生、核分裂象，像圖3一樣的假柵欄狀壞死。但是非常重要的是它必須要具備IDH突變和1P/19Q共缺失。這種腫瘤在我們?cè)瓉?lái)會(huì)把他診斷為伴有少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤成分的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。
在新版當(dāng)中的我們把這個(gè)名稱取消了，因?yàn)檫@部分腫瘤，其實(shí)經(jīng)過(guò)分子檢測(cè)，可以明確分為三種腫瘤，一個(gè)是間變少突，這種腫瘤的預(yù)后非常好，另外一個(gè)是IDH野生型的原發(fā)性膠母或者是IDH突變型的膠母也就是繼發(fā)性膠母。
再來(lái)介紹多形性黃色星形細(xì)胞瘤，剛剛在介紹間變多形黃的時(shí)候，也提到了它的一些臨床特點(diǎn)，這里就不贅述，我們來(lái)看多形黃里邊的幾個(gè)特征性的表現(xiàn)，看圖一這是一個(gè)經(jīng)典的多形黃的構(gòu)象。出現(xiàn)血管周圍淋巴套、怪異的巨細(xì)胞，還有泡沫細(xì)胞。圖二稍高倍的看泡沫細(xì)胞，還有多形性的細(xì)胞和嗜酸性小體。圖三看到一些非常奇形怪狀的巨核細(xì)胞，但核分裂不易見(jiàn)。多形黃IDH陰性，百分之七十有BRAF-600E的點(diǎn)突變。
把下面我們來(lái)介紹毛星，它的臨床特點(diǎn)我就不贅述了，它的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)呢，就看圖一的這種背景疏松跟致密兩種區(qū)域，疏松的地方形成微囊和粘液變，致密的地方常?？匆?jiàn)Rosenthal纖維和嗜酸性小體，像圖三所示的那樣。腫瘤細(xì)胞多數(shù)是梭形的雙極細(xì)胞，沒(méi)有太多異性性，我們也不容易看得見(jiàn)?；蚋淖儧](méi)有IDH突變，70%都會(huì)有BRAF-KIAA1549基因融合突變。
下面看毛粘，我想大家雖然見(jiàn)的不多，但是應(yīng)該聽(tīng)到的比較多，同樣是常見(jiàn)于兒童和年輕人，是一個(gè)低級(jí)別的腫瘤，但是它更容易出現(xiàn)腦脊膜的播散。形態(tài)學(xué)就像圖1樣有非常豐富的粘液背景，像圖2一樣出現(xiàn)這種雙級(jí)的細(xì)胞呢，是可以圍繞著血管呈放射狀的改變。圖一圖二的，這是我們自己的一個(gè)病例，這種微血管放射狀的結(jié)構(gòu)的不是太典型，它典型的是象下面這張圖那樣。這個(gè)圖那是在WHO書(shū)本上截下來(lái)的。另外那毛粘的分子遺傳學(xué)特點(diǎn)，跟毛星比較接近。
他的who級(jí)別現(xiàn)在還沒(méi)有定，但是其實(shí)它相對(duì)舊版的認(rèn)識(shí)來(lái)講，現(xiàn)在新版當(dāng)中毛粘是降級(jí)的，認(rèn)為它可能是低于2級(jí)的。在這里提醒大家千萬(wàn)不要誤認(rèn)為WHO分級(jí)沒(méi)有定，是把毛粘升級(jí)了，認(rèn)為它比二級(jí)還要差。
我們書(shū)本上的原話是這么說(shuō)的。雖然說(shuō)有些報(bào)道毛粘是更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但是還不確定它真正屬于WHO二級(jí)的腫瘤，因此了現(xiàn)在不給予推薦分級(jí)。
上面，那就把我們四部分的內(nèi)容都講完了，接下來(lái)呢，我們就進(jìn)行病例回顧。這個(gè)呢，是我們上一周啊，在群里邊討論的一個(gè)病例，男性，十八歲，具體我就不贅述了。
鏡下的形態(tài)HE的形態(tài)圖，圖1是腫瘤背景的是疏松的，中等密度、間質(zhì)水腫粘液變，正如上面所說(shuō)，診斷膠質(zhì)瘤應(yīng)該是沒(méi)有問(wèn)題的，然后我們?cè)倏瓷晕⒏弑兜目?，那可以看到?xì)胞是圓型，核仁不容易看得見(jiàn)，中度異型性，胞漿的很透亮，圖3我們看到時(shí)可以看到個(gè)別核分裂像的。我們看整張張切片當(dāng)中的都沒(méi)有出現(xiàn)菊形團(tuán)、或者是血管增生、或者壞死的構(gòu)象。
因此這張切片看片以后呢，給我們的印象應(yīng)該是膠質(zhì)瘤沒(méi)問(wèn)題，然后結(jié)合患者的年齡，要考慮的病有幾個(gè)：彌漫星形這是我們首先要考慮的、然后是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、中樞，然后室管膜瘤、毛粘、還有就是我們新提出的病彌漫中線膠質(zhì)瘤。
我們仔細(xì)分析這些切片，其實(shí)在這種中度增加的密度這種背景和細(xì)胞的形態(tài)，我們覺(jué)得他更支持的應(yīng)該是星形細(xì)胞瘤。因?yàn)檎麖埱衅募?xì)胞，都缺乏我們剛剛講的少突的典型構(gòu)象就是煎蛋餅樣細(xì)胞跟雞籠樣的血管，不太支持少突了，當(dāng)然我們通過(guò)免疫組化IDH等染色就可以明確了。然后形態(tài)學(xué)也沒(méi)有那種無(wú)核區(qū)的菊形團(tuán)，然后細(xì)胞也沒(méi)有核仁，因此也不太支持中樞。然后再通過(guò)組化syn， GFAP， Olig-2 ，Neu-N這些人都可以有助于鑒別的，因?yàn)橹袠蠸yn陽(yáng)性，Neu-N會(huì)有一些陽(yáng)性。另外的形態(tài)學(xué)沒(méi)有微血管的菊形團(tuán)也不太支持室管膜，EMA、GFAP 、Olig-2、 Neu-N也可以有助于診斷。
我們整張切片的其實(shí)都沒(méi)有看見(jiàn)那種雙極的梭形細(xì)胞，更沒(méi)有看見(jiàn)這些細(xì)胞圍繞血管呈放射狀的改變，雖然說(shuō)腫瘤都有粘液變性，但是我們覺(jué)得診斷毛粘其實(shí)證據(jù)不算太充分。我們可以經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的工作去明確診斷。下面來(lái)看一下免疫組化的結(jié)果。
免疫組化結(jié)果，GFAP彌漫陽(yáng)性，Olig-2陽(yáng)性、P53是70%的突變，然后一個(gè)很關(guān)鍵的看點(diǎn)就是如圖2的H3K27M陽(yáng)性，syn部分陽(yáng)性。IDH-1、EMA Neu-N都是陰性，Ki-67 有15%的陽(yáng)性。
GFAP陽(yáng)性支持它是星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，H3K27M陽(yáng)性，這是一個(gè)非常重要的標(biāo)記代表種類發(fā)生了H3K27M突變，也就是我們新的這個(gè)病種彌漫性中線膠質(zhì)瘤當(dāng)中一個(gè)充分必要的條件。Ki-67百分之十五，說(shuō)明腫瘤的增值還是蠻高的，因此我們給出最后的診斷是，h3KFCH3K27M突變型，WHO四級(jí)。
上周晚上有老師在群里問(wèn)，這我們這兩個(gè)診斷彌漫性中線膠質(zhì)瘤與毛粘的到底是相信哪一個(gè)，那個(gè)真的正確。雖說(shuō)這兩種腫瘤，毛粘和中線膠質(zhì)瘤HE的形態(tài)的都可以出現(xiàn)這種狀態(tài)，但其實(shí)從形態(tài)學(xué)診斷毛粘的就稍微有點(diǎn)欠缺，且現(xiàn)在有免疫組化H3的結(jié)果支持。應(yīng)該說(shuō)是可以確診為彌漫性中線膠質(zhì)瘤的，而且患者的臨床進(jìn)展非?？斓氖聦?shí)也支持這是一個(gè)四級(jí)腫瘤表現(xiàn)。
彌漫性中線膠質(zhì)瘤的診斷，那也是新版分類當(dāng)中的給病理醫(yī)生提出了一個(gè)非常巨大的挑戰(zhàn)，也是一個(gè)非常有代表性的例子。因?yàn)樗脑\斷，形態(tài)學(xué)不再是那么重要，而且H3K27M這個(gè)抗體也是一個(gè)新抗體，很多單位不容易買(mǎi)到這個(gè)抗體，都是因?yàn)獒t(yī)院的流程多各種因素影響。因此沒(méi)有診斷彌漫性中線膠質(zhì)瘤絕對(duì)不是能力的問(wèn)題，是很多很多客觀因素的影響的。
接下來(lái)我們就一起來(lái)學(xué)習(xí)下彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27M突變型。它的定義是指一種在中線、有顯著的星形細(xì)胞分化，而且伴有HP3.3或3.1基因突變，而且位點(diǎn)在K27高級(jí)別的星形細(xì)胞瘤。這個(gè)定義包括有四層含義：第一是他的部位是在中線的位置，第二它是一種星形細(xì)胞腫瘤，第三它是發(fā)生了h3的基因突變；第四我們要知道整個(gè)定義當(dāng)中沒(méi)有對(duì)形態(tài)學(xué)的級(jí)別作為一個(gè)限定，但是它都是診斷四級(jí)的高級(jí)別腫瘤。
這種腫瘤多見(jiàn)于五到十一歲的兒童的腦干橋腦丘腦脊髓等中線的部位，以前診斷腦干膠質(zhì)瘤和彌漫性橋腦膠質(zhì)瘤，當(dāng)中就有一大部分是這一類疾病，他的組織學(xué)表型可以是二級(jí)到四級(jí)的膠質(zhì)瘤。只要證明他是有hH3K27M的突變便可以診斷是四級(jí)的彌漫中線膠質(zhì)瘤。這種患者往往生存率不超過(guò)兩年。
他的診斷給病理醫(yī)生提出了非常大的挑戰(zhàn)，他的基因表型比組織學(xué)分級(jí)更能夠準(zhǔn)確的去評(píng)估患者的預(yù)后。因此在我們?nèi)粘９ぷ鳟?dāng)中，以后只要出現(xiàn)是年輕患者腫瘤位于中線的腫瘤，我們就必須常規(guī)檢測(cè)H3K27M這個(gè)蛋白。
其實(shí)這個(gè)病的提出，給我們病理醫(yī)生除了挑戰(zhàn)以外，還帶了很大的困惑，因?yàn)樗耆嵏擦宋覀冃螒B(tài)學(xué)的診斷。遇到二級(jí)的腫瘤出現(xiàn)H3K27M突變的時(shí)候，我們真的診斷四級(jí)的嗎？它的預(yù)后真的有那么差嗎？其實(shí)大家都很困惑，因?yàn)樾路诸惍?dāng)中提出了其實(shí)引用的文獻(xiàn)也不多，在預(yù)后上就參考了一篇文獻(xiàn)。這個(gè)分類出來(lái)以后呢，很多病理中心都在收集更多的病例，想去進(jìn)一步去證實(shí)這個(gè)結(jié)論。
我們來(lái)看這個(gè)文獻(xiàn)里邊的內(nèi)容，H3突變型膠質(zhì)瘤比H3野生型的膠質(zhì)瘤值的預(yù)后明顯要差的，另外H3突變型的膠質(zhì)瘤，無(wú)論形態(tài)學(xué)的級(jí)別是怎么樣它都是高侵襲性的膠質(zhì)瘤，因此在我們?nèi)粘９ぷ鳟?dāng)中，遇到年輕患者中線的腫瘤就必須要查這個(gè)蛋白。
下面再向大家展示一個(gè)病例，讓大家看一看這個(gè)疾病到底給病理醫(yī)生帶來(lái)多大的挑戰(zhàn)和多大的困惑。這是昨天會(huì)診的一個(gè)病例，當(dāng)時(shí)看見(jiàn)了就想著今晚跟大家分享一下，也讓汪主任幫我找?guī)讖垐D片啊，給大家展示。他是一個(gè)二十八歲的男性，一四年就在我們醫(yī)院住院，然后是七月份出現(xiàn)癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理后沒(méi)有明顯的改善，十一月份在我院的影像學(xué)檢查就發(fā)現(xiàn)是一個(gè)腫瘤。腫瘤位于延髓腦橋團(tuán)塊狀的病變，我們可以看見(jiàn)異常的信號(hào)，但是沒(méi)有強(qiáng)化。我們醫(yī)院影像學(xué)提示是腫瘤性病變。
他的診療過(guò)程大概就這樣，我們醫(yī)院的磁共振提示是腫瘤性病變，然后考慮星性細(xì)胞瘤的可能性大。然后是接著就在手術(shù)室取活檢，術(shù)后病理毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。昨天聽(tīng)說(shuō)當(dāng)時(shí)影像科對(duì)這個(gè)結(jié)果是存在懷疑的，正如昨天汪主任給我的回答，單看影像這例他是堅(jiān)決不同意毛星的，他說(shuō)沒(méi)有強(qiáng)化。星形細(xì)胞瘤他可以接受，但是毛星他不能接受。接著患者接受了一個(gè)比較完整規(guī)范的治療，因?yàn)楫?dāng)時(shí)手術(shù)只是取了活檢，沒(méi)法全切。今年八月份開(kāi)始又出現(xiàn)了頭暈，入院以后查磁共振。
術(shù)后復(fù)發(fā)的影像學(xué)就是如圖所示。是一個(gè)有占位性的病變呈結(jié)節(jié)狀，有明顯的強(qiáng)化了，影像科提示腫瘤是復(fù)發(fā)進(jìn)展，臨床醫(yī)生的覺(jué)得進(jìn)展太快了，對(duì)當(dāng)時(shí)的診斷也存在懷疑。只能要求家屬去檢驗(yàn)中心把原來(lái)的切片給借回來(lái)。這里要提下，2016我院病理科才成立，因此在這之前的切片不在我們自己?jiǎn)挝?。我們看一下那個(gè)下面的情況是怎么樣。
那看這個(gè)鏡下的情況，看圖1，密度是輕度增加的，而且細(xì)胞比較小，輕度異型性。然后看圖3，其實(shí)我們還可以看到粉紅色的Rosenthal纖維。Rosenthal纖維我們講了常見(jiàn)就是在毛星里面才會(huì)出現(xiàn)的，因此年輕人腦干的占位，可能很多人就容易想到毛星。
我們?cè)龠M(jìn)一步的觀察這張切片，有些區(qū)域的細(xì)胞密度是稍微高一點(diǎn)的，細(xì)胞也大小不一，在密度稍微高的地方，也看到很多Rosenthal纖維,這個(gè)時(shí)候真的很容易誤認(rèn)為毛星。但是我們仔細(xì)看到其實(shí)還是可以看到核分裂像了，圖3Rosenthal纖維旁就有一個(gè)核分裂象。我們?nèi)绻吹胶朔至严?，診斷毛星就要謹(jǐn)慎一點(diǎn)，我們說(shuō)年輕人、中線位置，出現(xiàn)這種情況呢，就無(wú)論你組織學(xué)是看到什么構(gòu)象，我們都必須檢測(cè)H3 K27M情況。
檢測(cè)的結(jié)果我們來(lái)看。第一個(gè)GFAP陽(yáng)性，那么說(shuō)明是一個(gè)膠質(zhì)瘤，然后再看P53是60%陽(yáng)性，我們說(shuō)毛星里面P53這么高表達(dá)不常見(jiàn)，然后再看H3K27抗體陽(yáng)性的，毫不猶豫的診斷彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27M突變型，WHO四級(jí)。
從這個(gè)病例來(lái)講，我們回頭再想當(dāng)初汪主任他們對(duì)這個(gè)疾病診斷毛星存在異議也是有道理的。原來(lái)是有另外的真相。從我們分享了最后兩個(gè)病例給了我們兩點(diǎn)啟示，第一個(gè)就是我們的病理診斷，準(zhǔn)確性是跟很多因素相關(guān)的。除了病理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)系外，我覺(jué)得最重要的是還跟我們醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是息息相關(guān)的。因?yàn)楹芏嗉膊∥覀儗?duì)它的認(rèn)識(shí)是不斷更新的，標(biāo)準(zhǔn)也是在不斷的更新和變化的，我們今天津津樂(lè)道的很多診斷，或許幾年以后又給新的認(rèn)識(shí)給推翻。
另外第二點(diǎn)啟示，就是我們病理跟影像，原本就是本家，都是形態(tài)學(xué)的學(xué)科。因此在很多疾病的診斷，往往需要聯(lián)合起來(lái)才能夠更容易得到真相，病理醫(yī)生做診斷的時(shí)候不能夠輕易放過(guò)影像醫(yī)生任何一個(gè)懷疑的地方。
那么今天跟大家交流的內(nèi)容主要就這么多，非常感謝大家給我這個(gè)機(jī)會(huì)，謝謝。
海南 下午9:30
病理醫(yī)生不能輕易放過(guò)影像醫(yī)生任何一個(gè)疑點(diǎn)
曲水流觴 下午9:34
上周江老師對(duì)中線膠質(zhì)瘤有疑問(wèn)
amy—田偉—?jiǎng)⑾?下午9:34
@三九腦科醫(yī)院病理科-李海南?請(qǐng)教李主任，關(guān)于IDH和MGMT等，有沒(méi)有比較具體的各種IHC和基因法等檢測(cè)方法的優(yōu)劣的介紹？
海南 下午9:35
IDH，現(xiàn)在用的免疫組化檢測(cè)呢，都是檢測(cè)IDH1。但是因?yàn)樗砹税俜种攀陨螴DH的突變，就是說(shuō)百分之九十IDH突變型的病例都是IDH1的突變，所以IDH1的突變基本上代表了IDH基因突變的一個(gè)情況。
但是有一些病例如果說(shuō)檢測(cè)是陰性的。如果是我們臨床考慮他可能是個(gè)突變型的。那么我們就可以去做再做個(gè)基因驗(yàn)證一下它到底是不是Idh2的突變。特別是對(duì)一些年紀(jì)比較輕的就是小于四十歲的患者。如果說(shuō)做免疫組化檢測(cè)，IDH1檢測(cè)陰性。我們就可以去做一個(gè)基因檢測(cè)，看看它是不是idh2的突變。
如果說(shuō)對(duì)于老年人。就是大于六十歲的發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，然后檢測(cè)。發(fā)現(xiàn)是IDH陰性的那么其實(shí)我們就不需要再去做基因檢測(cè)了。
IDH1和IDH2的基因檢測(cè)呢，一般我們使用二代測(cè)序去做的。然后那個(gè)MGMT檢測(cè)，其實(shí)金標(biāo)準(zhǔn)是焦磷酸測(cè)序。免疫組化檢測(cè)的方法呢，其實(shí)不是太好。
曲水流觴 下午9:35
李老師可以多說(shuō)說(shuō)中線膠質(zhì)瘤@三九腦科醫(yī)院病理科-李海南?
海南 下午9:43
彌漫中線膠質(zhì)瘤現(xiàn)在的診斷不能靠形態(tài)學(xué)，主要是組蛋白檢測(cè)
曲水流觴 下午9:46
也就是說(shuō)形態(tài)學(xué)的影像和病理都不能夠明確診斷中線膠質(zhì)瘤
海南 下午9:49
免疫組化也是形態(tài)學(xué)，單靠HE不行[表情][表情]@李福興 天津?qū)氎驷t(yī)院?
海南 下午9:52
我想在你們影像看起來(lái)就是中線部位的星形細(xì)胞瘤。如果哪一天影像可以通過(guò)一些新的功能影像技術(shù)捕獲組蛋白的信號(hào)，那就好了[表情]
曲水流觴 下午9:56
分子影像不知道有沒(méi)有這方面的研究
席一斌 下午9:57
@三九腦科醫(yī)院病理科-李海南?可以預(yù)測(cè)的，但是樣本太小目前
海南 下午9:57
現(xiàn)在IDH的突變產(chǎn)物好像你們分子影像可以捕獲了
席一斌 下午9:58
足夠樣本就可以，準(zhǔn)確性比較高@三九腦科醫(yī)院病理科-李海南?不用分子影像
海南 下午9:59
其實(shí)彌漫中線膠質(zhì)瘤不算很少，以前大家都不認(rèn)識(shí)，忽略了，另外這些病例不容易拿到標(biāo)本，而且進(jìn)展挺快
席一斌 下午10:01
是之前很多沒(méi)做那個(gè)得不到反饋
海南 下午10:01
我們就這一年包括會(huì)診的診斷超過(guò)十例了
曲水流觴 下午10:03
期待李教授能夠分享這些病例，從影像到病理[親親]
席一斌 下午10:04
10列都是你們醫(yī)院的?
海南 下午10:06
有些會(huì)診，但也是在我院腫瘤科放化療的
海南 下午10:06
@李福興 天津?qū)氎驷t(yī)院?還要像你們學(xué)習(xí)了影像才可以啊[表情]
曲水流觴 下午10:09
有臨床思維和病理思維的影像大夫才是中國(guó)好影像
作者簡(jiǎn)介：李海南，廣東三九醫(yī)院病理科主任，畢業(yè)于廣州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，從事臨床病理診斷與研究多年，熟悉人體各系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷，尤其擅長(zhǎng)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、癲癇相關(guān)疾病及其他顱內(nèi)非腫瘤疾病的病理診斷，并積累了較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。
附錄:WHO對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的最新分類
1. 彌漫性星形細(xì)胞和少枝膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤
2. 其它星形細(xì)胞腫瘤Otherastrocytic tumours
3. 室管膜腫瘤Ependymaltumours
4. 其它膠質(zhì)瘤Othergliomas
5. 脈絡(luò)叢腫瘤Choroidplexus tumours
6. 神經(jīng)元及混合性神經(jīng)元－膠質(zhì)腫瘤Neuronaland mixed neuronal-glial tumours
7. 松果體區(qū)腫瘤Tumoursof the pineal region
8. 胚胎性腫瘤Embryonaltumours
9. 顱神經(jīng)及椎旁神經(jīng)腫瘤
10.Meningiomas腦膜腫瘤
11. 間質(zhì)的，非腦（脊）膜上皮腫瘤
12. 黑色素細(xì)胞腫瘤Melanocytictumours
13. 淋巴瘤Lymphomas
14. 組織細(xì)胞腫瘤Histiocytictumours
15. 生殖細(xì)胞腫瘤Germ CellTumours
16. 鞍區(qū)腫瘤Tumoursof the sellar region
17. 轉(zhuǎn)移性腫瘤Metastatictumours
1. 彌漫性星形細(xì)胞和少枝膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤Diffuseastrocytic and oligodendroglial tumours
彌漫性星形細(xì)胞瘤、IDH-突變型Diffuseastrocytoma, IDH-mutant
肥胖性星形細(xì)胞瘤、IDH-突變型Gemistocyticastrocytoma, IDH-mutant
彌漫性星形細(xì)胞瘤、IDH-野生型Diffuseastrocytoma, IDH-wildtype
彌漫性星形細(xì)胞瘤、未確定類型Diffuseastrocytoma,NOS
間變性星形細(xì)胞瘤、IDH-突變型Anaplasticastrocytoma, IDH-mutant
間變性星形細(xì)胞瘤、IDH-野生型Anaplasticastrocytoma, IDH-wildtype
間變性星形細(xì)胞瘤、未確定類型Anaplasticastrocytoma, NOS
膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、IDH-野生型Glioblastoma,IDH-wildtype
巨細(xì)胞膠質(zhì)母細(xì)胞瘤Giantcell glioblastoma
膠質(zhì)肉瘤Gliosarcoma
上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤Epithelioidglioblastoma
膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、IDH-突變型Glioblastoma,IDH-mutant
膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、未確定分類Glioblastoma,NOS
彌漫性中線膠質(zhì)瘤、H3K27M-突變型Diffuse midline glioma, H3K27M-mutant
少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、IDH-突變型和1p/19q共缺失Oligodendroglioma,IDH-mutant and1p/19q-codeleted
少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、未確定分類Oligodendroglioma,NOS
間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、IDH-突變型和1p/19q共缺失Anaplastic oligodendroglioma,IDH-mutant and 1p/19q-codeleted
間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、未確定分類Anaplastic oligodendroglioma,NOS
少突星形細(xì)胞瘤、未確定分類Oligoastrocytoma,NOS
間變性少突星形細(xì)胞瘤、未確定分類Anaplasticoligoastrocytoma, NOS
2. 其它星形細(xì)胞腫瘤Otherastrocytictumours
毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤Pilocyticastrocytoma
毛細(xì)胞黏液型星形細(xì)胞瘤Pilomyxoidastrocytoma
室管膜下星形細(xì)胞瘤Subependymalgiant cellastrocytoma
多形性黃色星形細(xì)胞瘤Pleomorphicxanthoastrocytoma
間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤AnaplasticPleomorphic xanthoastrocytoma
3. 室管膜腫瘤Ependymaltumours
室管膜下瘤Subependymoma
黏液乳頭狀室管膜瘤Myxopapillaryependymoma
室管膜瘤Ependymoma
乳頭狀室管膜瘤Papillaryependymoma
透明細(xì)胞性室管膜瘤Clearcell ependymoma
室管膜細(xì)胞（伸長(zhǎng)細(xì)胞）型室管膜瘤Tanycyticependymoma
室管膜瘤、RELA融合-陽(yáng)性Ependymoma, RELAfusion-positive
間變性室管膜瘤Anaplasticependymoma
4. 其它膠質(zhì)瘤Other gliomas
第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤Chordoidglioma of the thirdventricle
血管中心性膠質(zhì)瘤Angiocentricglioma
星形母細(xì)胞瘤Astroblastoma
5. 脈絡(luò)叢腫瘤Choroidplexustumours
脈絡(luò)叢乳頭狀瘤Choroidplexus papilloma
非典型性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤Atypicalchoroid plexuspapilloma
脈絡(luò)叢癌Choroidplexus carcinoma
6. 神經(jīng)元及混合性神經(jīng)元－膠質(zhì)腫瘤Neuronaland mixed neuronal-glial tumours
胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤Dysembryoplasticneuroepithelial tumour, DNET
神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤Gangliocytoma
神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤Ganglioglioma
間變性神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤Anaplasticganglioglioma
小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤Dysplasticgangliocytoma ofcerebellum (Lhermitte-Duclos disease)
嬰兒促纖維增生性星形細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤Desmoplasticinfantileastrocytoma and ganglioglioma
乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤Papillaryglioneuronal tumour
伴菊形團(tuán)形成的神經(jīng)膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤Rosette-formingglioneuronaltumour
彌漫性軟腦膜神經(jīng)膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤Diffuseleptomeningealglioneuronal tumour
中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤Centralneurocytoma
腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤ExtraventricularCentralneurocytoma
小腦脂肪神經(jīng)細(xì)胞瘤Cerebellarliponeurocytoma
副神經(jīng)節(jié)瘤Paraganglioma
7. 松果體區(qū)腫瘤Tumoursof thepineal region
松果體細(xì)胞瘤Pineocytoma
中分化的松果體實(shí)質(zhì)腫瘤Pinealparenchymal tumour of
intermediatedifferentiation
松果體母細(xì)胞瘤Pineoblastoma
松果體區(qū)乳頭狀腫瘤Papillary tumourof the pinealregion
8. 胚胎性腫瘤Embryonaltumours
髓母細(xì)胞瘤、遺傳學(xué)分類Medulloblastoma,genetically difined
髓母細(xì)胞瘤、WNT激活 Medulloblastoma,WNT-activated
髓母細(xì)胞瘤、SHH-激活的伴T(mén)P53突變型Medulloblastoma,SHH-activated andTP53-mutant
髓母細(xì)胞瘤、SHH-激活的伴T(mén)P53野生型Medulloblastoma,SHH-activated andTP53-wildtype
髓母細(xì)胞瘤、非WNT/非SHH,NON-WNT /NON-SHH
髓母細(xì)胞瘤、第3組 Medulloblastoma,group 3
髓母細(xì)胞瘤、第4組 Medulloblastoma,group 4
髓母細(xì)胞瘤，組織學(xué)分類Medulloblastoma,histologically defined
髓母細(xì)胞瘤經(jīng)典型Medulloblastoma,classic
髓母細(xì)胞瘤促纖維性/結(jié)節(jié)增生Medulloblastoma,desmoplastic/nodular
髓母細(xì)胞瘤伴廣泛小結(jié)節(jié)形成Medulloblastomawith extensive nodularity
髓母細(xì)胞瘤大細(xì)胞/間變型Medulloblastoma,large cell/ anaplastic
髓母細(xì)胞瘤未確定分類Medulloblastoma,NOS
胚胎性腫瘤伴多層菊形團(tuán)、C19MC變異Embryonal tumourswith multilayered rosettes,C19MC-altered
胚胎性腫瘤伴多層菊形團(tuán)、未確定分類Embryonaltumours with multilayeredrosettes, NOS
髓上皮瘤Medulloepithelioma
中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)母細(xì)胞瘤CNS Neuroblastoma
中樞神經(jīng)系統(tǒng)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤CNS Ganglioneuroblastoma
中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤，未確定分類CNSEmbryonal tumours, NOS
非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤Atypicalteratoid/ rhabdoid tumour
中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤伴橫紋肌樣特征CNS embryonaltumours with rhabdoid features
9. 顱神經(jīng)及椎旁神經(jīng)腫瘤Tumoursof cranial and paraspinal nerves
神經(jīng)鞘瘤Schwannoma
細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤Cellularschwannoma
叢狀神經(jīng)鞘瘤Plexiformschwannom
黑色素性神經(jīng)鞘瘤Melanoticschwannom
神經(jīng)纖維瘤Neurofibroma
非典型神經(jīng)纖維瘤AtypicalNeurofibroma
叢狀神經(jīng)纖維瘤PlexiformNeurofibroma
神經(jīng)束膜瘤Perineurioma
混合型神經(jīng)鞘腫瘤Hybridnerve sheath tumours
惡性周圍神經(jīng)鞘腫瘤Malignantperipheral nerve sheathtumour（MPNST）
上皮樣惡性周圍神經(jīng)鞘瘤EpithelioidMPNST
惡性周圍神經(jīng)鞘瘤伴神經(jīng)束膜分化MPNSTwith perineurial differentiation
10.Meningiomas腦膜腫瘤
腦膜瘤Meningioma
上皮型腦膜瘤MeningothelialMeningioma
纖維型腦膜瘤FibrousMeningioma
過(guò)渡型腦膜瘤TransitionalMeningioma
砂粒體型腦膜瘤PsammomatousMeningioma
血管瘤型腦膜瘤AngiomatousMeningioma
微囊型腦膜瘤MicrocysticMeningioma
分泌型腦膜瘤SecretoryMeningioma
富于淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞型腦膜瘤Lymphoplasmacyte-richmeningioma
化生型腦膜瘤Metaplasticmeningioma
脊索樣型腦膜瘤Chordoidmeningioma
透明細(xì)胞型腦膜瘤Clearcell meningioma
非典型性腦膜瘤Atypicalmeningioma
乳頭狀腦膜瘤Papillarymeningioma
橫紋肌樣型腦膜瘤Rhabdoidmeningioma
間變型/惡性腦膜瘤Anaplastic(malignant)meningioma
11. 間質(zhì)，非腦（脊）膜上皮腫瘤Mesenchymal,non-meningothelial tumours
孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細(xì)胞瘤Solitaryfibroustumour/haemangiopericytoma
第1級(jí)Group 1
第2級(jí)Group 2
第3級(jí)Group 3
血管母細(xì)胞瘤Haemangioblastoma
血管瘤Haemangioma
上皮樣血管內(nèi)皮瘤Epithelioidhaemangioendothelioma
血管肉瘤Angiosarcoma
卡波西肉瘤Kaposi sarcoma
尤文氏肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤Ewingsarcoma/ PNET
脂肪瘤Lipoma
血管脂肪瘤Angiolipoma
冬眠瘤Hibernoma
脂肪肉瘤Liposarcoma
硬纖維型（韌帶樣）纖維瘤病Desmoid-typefibromatosis
肌纖維母細(xì)胞瘤Myofibroblastoma
炎性肌纖維母細(xì)胞性瘤Inflammatorymyofibroblastictumour
良性纖維組織細(xì)胞瘤Benignfibrous histiocytoma
纖維肉瘤Fibrosarcoma
未分化多形性肉瘤/惡性纖維組織細(xì)胞瘤undifferentiatedpleomorphic sarcoma/ malignant fibrous histiocytoma
平滑肌瘤Leiomyoma
平滑肌肉瘤Leiomyosarcoma
橫紋肌瘤Rhabdomyoma
橫紋肌肉瘤Rhabdomyosarcoma
軟骨瘤Chondroma
軟骨肉瘤Chondrosarcoma
骨瘤Osteoma
骨軟骨瘤Osteochondroma
骨肉瘤Osteosarcoma
12. 黑色素細(xì)胞腫瘤Melanocytictumours
腦膜黑素細(xì)胞增生癥Meningealmelanocytosis
腦膜黑素細(xì)胞瘤Meningealmelanocytoma
腦膜黑色素瘤Meningealmelanoma
腦膜黑色素瘤病Meningealmelanomatosis
13. 淋巴瘤Lymphomas
中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤Diffuselarge B-cell lymphoma of the CNS
免疫缺陷相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤Immunodeficiency-associatedCNSlymphomas
艾滋病相關(guān)的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤AIDS-relateddiffuse large B-celllymphoma
EB病毒陽(yáng)性的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤EBV-positivediffuse large B-cell lymphoma,NOS
淋巴瘤樣肉芽腫病Lymphomatoidgranulomatosis
血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤IntravascularlargeB-cell lymphoma
中樞神經(jīng)系統(tǒng)低級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤Low-gradeB-cell lymphomas of the CNS
中樞神經(jīng)系統(tǒng)T細(xì)胞和NK/T細(xì)胞淋巴瘤T-celland NK/T-cell lymphomas ofthe CNS
間變大細(xì)胞淋巴瘤，ALK-陽(yáng)性Anaplasticlargecell lymphoma, ALK-positive
間變大細(xì)胞淋巴瘤，ALK-陰性Anaplasticlargecell lymphoma, ALK-negative
硬腦膜粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤MALTlymphomaof the dura
14. 組織細(xì)胞腫瘤Histiocytictumours
朗格罕細(xì)胞增生癥Langerhanscell histiocytosis
脂質(zhì)肉芽腫病Erdheim-Chesterdisease
羅-道病Rosai-Dorfmandisease
幼年性黃色肉芽腫Juvenilexanthogranuloma
組織細(xì)胞肉瘤Histiocyticsarcoma
15. 生殖細(xì)胞腫瘤GermCell Tumours
生殖細(xì)胞瘤Germinoma
胚胎性癌Embryonalcarcinoma
卵黃囊瘤Yolksac tumour
絨毛膜癌Choriocarcinoma
畸胎瘤Teratoma
成熟畸胎瘤Matureteratoma
未成熟畸胎瘤Immatureteratoma
畸胎瘤惡性變Teratomawith malignanttransformation
混合性生殖細(xì)胞腫瘤Mixedgerm cell tumour
16. 鞍區(qū)腫瘤Tumoursof the sellarregion
顱咽管瘤Craniopharyngioma
成釉質(zhì)型顱咽管瘤Adamantinomatous
乳頭狀顱咽管瘤Papillary
鞍區(qū)顆粒細(xì)胞腫瘤Granularcell tumour of the sellarregion
垂體細(xì)胞瘤Pituicytoma
梭形細(xì)胞嗜酸細(xì)胞瘤Spindlecell oncocytoma of theadenohypophysis
17. 轉(zhuǎn)移性腫瘤Metastatictumours
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