頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotid Endarterectomy,CEA)自1950年開始應(yīng)用于患者，至今已有六十余年。已被視作治療頸動脈狹窄、預(yù)防卒中的有效方法，但在我國開展較晚。近幾年我科逐步開展頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，并呈逐年遞增趨勢，手術(shù)效果良好。近日筆者參考了《腦血管病顯微手術(shù)圖譜》《The Neurosurgical Atlas》《中國頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》《三博腦科錢海：頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)-連載》等文章，以及《The Mount Sinai Surgical Film Atlas》中有關(guān)CEA的視頻，制作了本篇CEA手術(shù)視頻詳解，希望對大家有所幫助。
手術(shù)適應(yīng)征
由于我國沒有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此大部分采用國外相關(guān)指南。
◢癥狀性患者：6個月內(nèi)有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過性黑朦），具有低中危外科手術(shù)風(fēng)險；無創(chuàng)性成像證實頸動脈狹窄超過70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于 6%。
◢無癥狀患者：①頸動脈狹窄程度≥ 70% 的無癥狀患者；②軟性粥樣硬化斑塊或有潰瘍形成；③預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于3%。
◢慢性完全性閉塞患者：鑒于該類患者的卒中發(fā)生率可能并不高，指南并不推薦對該類患者行CEA治療，但近年來部分中心的閉塞再通嘗試似乎有所幫助，因此，建議僅在下述情況下嘗試閉塞再通治療：癥狀性患者；腦灌注影像證實閉塞側(cè)大腦半球呈現(xiàn)血流動力學(xué)障礙；僅在有經(jīng)驗的中心或醫(yī)生實施；建議在嚴謹?shù)那罢靶耘R床試驗中實施。
總之：狹窄程度在50%以上可以手術(shù)，70%以上必須手術(shù)，100%不能手術(shù)。
手術(shù)禁忌證
1.重度卒中，伴意識改變和(或)嚴重功能障礙。
2.腦梗死急性期。
3.頸動脈閉塞，且閉塞遠端頸內(nèi)動脈不顯影。
4.持久性神經(jīng)功能缺失。
5.6個月內(nèi)有心肌梗死，或有難以控制的嚴重高血壓、心衰。
6.全身情況差，不能耐受手術(shù)。
手術(shù)時機
1.擇期手術(shù) ①短暫性腦缺血發(fā)作；②無癥狀狹窄；③卒中后穩(wěn)定期。
2.延期手術(shù) ①輕、中度急性卒中；②癥狀波動的卒中。
3.急診(或盡早)手術(shù) ①頸動脈高度狹窄伴血流延遲；②頸動脈狹窄伴血栓形成；③TIA頻繁發(fā)作；④頸部雜音突然消失。
補充：分叉高于C2椎體可能通過頸部切口并不容易顯露，因此可以選擇血管內(nèi)治療。推薦合并內(nèi)科疾病而無法耐受麻醉的患者進行血管內(nèi)支架成形術(shù)。但目前尚沒有I級證據(jù)支持支架成形術(shù)優(yōu)于內(nèi)膜剝脫手術(shù)。
命名：建議采用“側(cè)別 / 癥狀與否 / 狹窄度”的組合方式做出規(guī)范診斷，例如左側(cè)癥狀性頸動脈重度狹窄。狹窄度推薦按照 NASCET 方法測量。
圍手術(shù)期處理
◢ 抗栓治療：推薦圍手術(shù)期單一抗血小板治療，降低血栓形成機會（推薦阿司匹林，避免使用氯吡格雷，否則會增加術(shù)后血腫風(fēng)險）；術(shù)中在動脈阻斷前給予肝素抗凝，并無固定劑量推薦，術(shù)中監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）或根據(jù)體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療；正在服用華法林的患者改為靜脈內(nèi)肝素治療至凝血酶原時間（PT）正常，持續(xù)使用肝素靜脈滴注一直到在手術(shù)室內(nèi)縫合動脈完畢，然后停用肝素48h后重新給予華法林。
◢ 控制危險因素：高血壓、髙脂血癥、糖尿病等必須得到嚴格控制，尤其是他汀類藥物的使用，可以長期獲益。
頸部解剖
CEA手術(shù)在頸前三角內(nèi)進行。3個骨性標志：乳突、胸骨上窩和下頜角。胸骨上窩外側(cè)界與乳突前緣連線為胸鎖乳突肌前緣。下頜角平對 頸總動脈分叉處（頸總動脈分叉水平變化不定，但是它一般位于第三第四頸椎水平）。
◢ 頸叢皮支（上圖）由胸鎖乳突肌后緣中點附近穿出，位置表淺，散開行向各方，主要的淺支有枕小神經(jīng)（分布于枕部及耳廓背面上部的皮膚）、耳大神經(jīng)（至耳廓及其附近的皮膚）、頸橫神經(jīng)（分布于頸部皮膚）、鎖骨上神經(jīng)（分布于頸側(cè)部、胸壁上部和肩部的皮膚）。
◢ 頸動脈鞘（carotid sheath）是頸深筋膜在頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)和頸袢周圍形成的致密纖維鞘。環(huán)繞動脈周圍的鞘壁較致密，較靜脈周圍的厚，利于靜脈擴張。在鞘的下部，頸總動脈位于后內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于前外側(cè)，迷走神經(jīng)位于二者之間的后方；在鞘的上部，頸內(nèi)動脈居前內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈居后外側(cè)，迷走神經(jīng)居二者之間的后內(nèi)方。
◢ 頸外動脈（External carotid artery, ECA） 起于頸總動脈并位于甲狀軟骨上緣的外側(cè)。頸外動脈有8個分支，甲狀腺上動脈是其第一個分支，舌動脈和面動脈起自頸外動脈的前壁。頸外動脈后壁發(fā)出枕動脈和耳后動脈，而咽升動脈起自其內(nèi)壁。頸外動脈在下頜頸水平移行為兩個終末支進入腮腺：分別是上頜動脈和顳淺動脈。
◢ 頸袢（ansa cervicalis）（上圖），又名舌下神經(jīng)袢，由第1～3頸神經(jīng)前支的分支構(gòu)成。第1頸神經(jīng)前支的部分纖維隨舌下神經(jīng)走行，在舌下神經(jīng)繞過枕動脈時離開舌下神經(jīng)，稱為舌下神經(jīng)降支，又名頸袢上根（那些未自舌下神經(jīng)分離出來的第一頸神經(jīng)纖維，繼續(xù)沿舌下神經(jīng)走行一段后，從舌下神經(jīng)分出兩支，分別支配頦舌骨肌和甲狀舌骨肌），舌下神經(jīng)降支在頸動脈鞘前面或鞘內(nèi)下降。發(fā)出分支至肩胛舌骨肌上腹后，在肩胛舌骨肌中間腱上緣，適平環(huán)狀軟骨弓處，在頸總動脈前面與頸袢下根連接（頸袢下根，又名頸神經(jīng)降支，由第2, 3頸神經(jīng)前支的纖維經(jīng)過頸叢聯(lián)合，發(fā)出降支，于頸內(nèi)靜脈的外側(cè)下降，約在頸中部稍下方跨過頸內(nèi)靜脈繼續(xù)向前下行，與頸袢上根連接），形成頸袢。
由頸袢發(fā)出分支分布于大部分舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和肩胛舌骨肌下腹）(甲狀舌骨肌除外），功能主要是在收縮時壓低舌骨和喉部，幫助吞咽和說話。若損傷頸袢及其分支，可造成舌骨下肌群萎縮，出現(xiàn)氣管前突畸形。但是切斷形成頸袢的頸支上方的舌下神經(jīng)降支不產(chǎn)生任何臨床綜合征。
頸袢另一分支由血管前面下降進入胸腔并加入心神經(jīng)和膈神經(jīng)。
術(shù)中有三根神經(jīng)特別重要。舌下神經(jīng)在分離的遠端跨過頸內(nèi)動脈且必須被保留。舌下神經(jīng)損傷是CEA手術(shù)中最常見的神經(jīng)損傷。舌下神經(jīng)定位可以通過向上追蹤頸袢識別。迷走神經(jīng)走形在頸動脈鞘內(nèi)，通常沿鞘后外側(cè)壁走形并位于頸動脈和頸內(nèi)靜脈的后方。小心打開頸動脈鞘可輕柔的向外后方松解該神經(jīng)。
面神經(jīng)的下頜緣支在分離和牽拉下頜角周圍的軟組織時尤其危險。該支神經(jīng)麻痹會導(dǎo)致受累側(cè)下嘴唇高度抬高，術(shù)后微笑不對稱。但是這種面肌力弱是暫時的。
還有觀點認為：舌下神經(jīng)干、舌下神經(jīng)降支、耳大神經(jīng)和頸橫神經(jīng)充分游離以后，以上結(jié)構(gòu)都可以獲得松解，對手術(shù)不構(gòu)成任何影響。除特殊情況以外，不需要切斷。
手術(shù)步驟
1.體位：患者取仰臥位，在雙側(cè)肩部下橫向放置一個肩墊。使頸部輕度過伸打開下巴和鎖骨之間的手術(shù)空間。頭部向手術(shù)對側(cè)輕度的旋轉(zhuǎn)，但不要超過20度，因為過度的旋轉(zhuǎn)會將胸鎖乳突肌覆蓋在頸動脈鞘上干擾頸動脈的顯露。
3.標記手術(shù)切口：術(shù)前行頸動脈血管彩超，請求彩超室醫(yī)師給予標記頸動脈狹窄位置，以此為中心，用手指觸摸胸鎖乳突肌前緣，上下各直線延長約4-5cm即切口位置。切口上端不宜越過乳突尖，切口下端一般不宜超過環(huán)狀軟骨，因為繼續(xù)向下可能會增加喉部結(jié)構(gòu)及肺尖損傷的風(fēng)險。切口應(yīng)距下頜角2cm以上以減少面神經(jīng)下頜緣支的損傷。
4.切開皮膚，在切口上端，注意勿損傷耳大神經(jīng)。
5.沿切口進一步切開皮下組織和頸闊肌。頸橫神經(jīng)在上述過程中被切斷。這一操作會導(dǎo)致頸前區(qū)持續(xù)3-6月的麻木。
6.單極電凝可用于切斷游離的肌肉，但是應(yīng)避免損傷下方的靜脈。越過術(shù)野的頸外靜脈及其屬支結(jié)扎后切斷。
7.一旦頸闊肌被切開，應(yīng)該識別胸鎖乳突肌前緣。沿胸鎖乳突肌前緣向深部銳性分離，顯露頸內(nèi)靜脈，注意勿傷及胸鎖乳突肌深面的脊副神經(jīng)。
8.顯露頸內(nèi)靜脈，在某些肥胖者，必需分開胸鎖乳突肌與頸內(nèi)靜脈間的一層脂肪，方能確認該靜脈；否則，可能誤入頸內(nèi)靜脈后外側(cè)。
9.沿頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)解剖，通常有數(shù)支細小的靜脈和一支較粗的面總靜脈越過術(shù)野。大的分支需要用2-0的絲線縫扎。細小的靜脈或結(jié)扎或電凝后切斷。
10.雙重結(jié)扎后切斷面總靜脈。
11.將頸內(nèi)靜脈用鈍性牽開器牽向外側(cè)，顯露其內(nèi)側(cè)的頸動脈。經(jīng)靜脈給予肝素5000U，將頸動脈鞘銳性垂直剪開。
應(yīng)該在這一分離階段辨認清楚頸袢和迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)通常沿著頸動脈外側(cè)深面（在頸動脈和頸內(nèi)靜脈之間的溝內(nèi)），但是也會移位。
將頸動脈表面的舌下神經(jīng)降支分離后內(nèi)牽。如果有必要向頭端移動舌下神經(jīng)，可以在頸袢加入舌下神經(jīng)處將其切斷以便松解舌下神經(jīng)。然后用絲帶牽拉舌下神經(jīng)。
如果必須達到高位顯露，可以切斷二腹肌后腹和莖突舌骨肌，這樣也沒有任何不良后果。
將頸動脈鞘外緣 用拉鉤 或者 縫四針 牽拉。將動脈從頸動脈溝內(nèi)抬起，有利于后續(xù)的操作和手術(shù)的角度。
12.分離過程中，如果血壓、心率有改變，用細針頭在分叉部外膜下注入1%利多卡因1-2ml，以封閉頸動脈竇，僅當血管操作導(dǎo)致明顯的血流動力學(xué)不穩(wěn)定和分叉部夾層時采用。
13.先后游離頸總動脈(CCA}、頸外動脈(ECA)和頸內(nèi)動脈(ICA)及甲狀腺上動脈(STA），用絲帶(或硅酮帶)繞過。絲帶在每一根主要血管分支上纏繞二圈，用小的扁桃體鉗固定絲帶，使動脈處于無張力且無粘連的懸掛狀態(tài)。
14.分離頸外動脈。
15.環(huán)形分離頸外動脈。用絲帶(或硅酮帶)繞過。
16.環(huán)形分離甲狀腺上動脈，用絲帶(或硅酮帶)繞過。
17.環(huán)形分離頸內(nèi)動脈，用絲帶(或硅酮帶)繞過。頸內(nèi)動脈應(yīng)充分游離，超過粥樣硬化斑塊(可根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中動脈壁外觀、輕輕觸診判斷)遠端1cm以上。喉上神經(jīng)位于頸內(nèi)動脈遠端深面，切勿在分離時意外損傷。
18.阻斷時先阻斷頸外動脈和頸總動脈，是為了測量頸內(nèi)動脈返流壓。測量返流壓通常只需要1分鐘。測壓后拔除穿刺針，立即阻斷頸內(nèi)動脈。阻斷頸內(nèi)動脈之前，測量返流壓如果大于30mmHg，我們認為CEA是安全的。
如果不測量返流壓，則一般先夾閉頸內(nèi)動脈，以避免因夾閉動脈時栓子脫落造成腦栓塞。
19.CEA術(shù)中需要的轉(zhuǎn)流技術(shù)，目的是為了在阻斷頸動脈后保持一定的腦血流，從而避免阻斷導(dǎo)致的腦梗塞。
◢ 轉(zhuǎn)流與否的選擇：CEA 術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流存在一定爭議，建議通過有效的術(shù)中監(jiān)測手段來判斷是否需要轉(zhuǎn)流，例如，在動脈阻斷后，如果 TCD 監(jiān)測顯示同側(cè)大腦中動脈血流降低至 50% 以下，推薦使用轉(zhuǎn)流技術(shù)。但也存在轉(zhuǎn)流管損傷動脈內(nèi)膜等風(fēng)險；
◢ 轉(zhuǎn)流技術(shù)：①切開動脈壁。先松開頸內(nèi)動脈的阻斷鉗，將分流管遠端插入其中（插入分流管前務(wù)必確認真正的管腔，以免插入斑塊內(nèi)）。②用分流管鉗夾住頸內(nèi)動脈，輕輕回抽分流管，使靠近管端的橄欖型膨大部分恰好抵住分流管鉗。待反流血液沖出全部氣體后，用止血鉗暫時夾閉分流管。③松開頸總動脈的阻斷鉗，將分流管近端插入其中。④用較大的分流管鉗夾住頸總動脈。撤去夾閉分流管的止血鉗，血流得以重建。
20.用11號刀片緊貼斑塊近端切開頸總動脈（注意勿劃破動脈后壁）。
21.用Pott剪延長切口，剪開分叉部和近段頸內(nèi)動脈前壁，直至正常處，切口通常長約4-5cm。如果不斷有血液涌出，檢查阻斷夾、絲帶的張力。通常在頸外動脈上的絲帶需要增加牽引力。其他常見原因包括咽升動脈出血。
22.用無創(chuàng)血管鑷提起動脈壁切口緣。用剝離子先在頸總動脈的外側(cè)切緣處找到正確的界面，分離粥樣硬化斑塊，分至中線附近，再從內(nèi)側(cè)切緣處分離，直至?xí)煛?/p>
23.在近端剪斷分離的斑塊。要從頸總動脈中完全去除斑塊幾乎是不可能的，在此處只要銳性橫斷斑塊近端，留下一個平滑的過渡區(qū)即可。但要注意斑塊切斷后，其近端的頸總動脈內(nèi)膜切緣不應(yīng)游離。
繼續(xù)分離頸內(nèi)動脈內(nèi)的斑塊，方法與分離頸總動脈內(nèi)的斑塊相同。將斑塊遠端分離直至終點，輕輕拉出。
24.最后提起離斷的斑塊，向頸外動脈內(nèi)分離并輕輕下牽，即可將之拉出。但頸外動脈內(nèi)的斑塊常常向遠端延伸，因而可被動脈控制夾夾住，為了完全分離拉出斑塊，必需暫時松開控制夾，待斑塊遠端拉出后再夾閉。如果頸外動脈內(nèi)有斑塊殘留，可引起血栓形成并進而閉塞全部頸動脈，所以，倘若頸外動脈內(nèi)斑塊切除不完全，應(yīng)將動脈壁切口延向頸外動脈。
25.斑塊切除后，仔細檢查有無殘留斑片?？梢傻膮^(qū)域可用綿球輕輕擦拭，凡是松動的斑片一律剔除，最容易分離切除的是脆軟、其中有出血和血栓的斑塊。但與動脈壁緊貼的斑片不應(yīng)試圖分離切除，否則動脈后壁將僅剩一層外膜。此時，只能用6-0prolene線（聚丙烯不可吸收縫線）做1-2針折疊縫合，如同因遠端內(nèi)膜緣游離所作的“釘縫”（tacking sutures）（釘縫方法見步驟26）。
26.若斑塊切除后的遠端內(nèi)膜緣游離，為避免形成動脈夾層，應(yīng)將后壁和側(cè)壁上的內(nèi)膜緣“釘縫”（tacking sutures）”: 用6-0prolene線分別在內(nèi)膜緣上下自動脈腔內(nèi)穿出，在血管腔外打結(jié)。通常在4點和8點處各縫一針即可。
27.剝離斑塊期間，持續(xù)用肝素生理鹽水（12500U肝素加入到500ml生理鹽水中）沖洗顯露內(nèi)膜。
28.縫合切口（可以用補片或不用補片）。血管縫合采用6-0或7-0的單針縫線從遠端開始連續(xù)縫合。動脈前壁內(nèi)膜緣必須一起縫合在針腳內(nèi)避免動脈夾層（下圖）。
◢應(yīng)該避免常規(guī)使用補片。當頸內(nèi)動脈管徑小，并且動脈切開的邊緣不整齊時可選擇性使用Hemashield補片（下圖）。
29.縫合時勿將外膜帶入動脈腔內(nèi)，以免形成血栓（整個縫合過程持續(xù)用肝素鹽水間斷沖洗管腔）。從遠向近地縫合至血管切開長度的一半或2/3，修剪補片近端成細窄狀，另外一根單針縫線從動脈切開的近端開始縫合。
30.上下縫合會師時，縫合最后一針前，先后暫時松開頸外動脈和頸內(nèi)動脈的控制夾，若血液返流良好，再隨即夾閉，助手用肝素鹽水沖出動脈腔內(nèi)的氣泡，結(jié)扎最后一針縫線（切口兩端第一針和最后一針縫線要打5-6個結(jié)，以免松脫）。
31.如果使用轉(zhuǎn)流管（下圖），上下縫合會師前，用止血鉗夾閉轉(zhuǎn)流管。撤去頸內(nèi)動脈的轉(zhuǎn)流管鉗，取出頸內(nèi)動脈內(nèi)的轉(zhuǎn)流管，用“哈巴狗”夾或動脈瘤夾夾閉頸內(nèi)動脈。同法取出分流管近端。用部分阻斷鉗夾閉殘留的動脈壁切口，撤去頸總、頸內(nèi)、頸外動脈的阻斷鉗(夾)，完成殘留切口的縫合。
32.縫合結(jié)束后，先松開頸外動脈及其分支甲狀腺上動脈的阻斷夾, 再松開頸總動脈的阻斷夾(或鉗)，約20秒鐘后再撤除頸內(nèi)動脈的阻斷鉗，以確保所有可能殘留的組織碎片、氣泡等沖入側(cè)枝循環(huán)豐富的面部（頸外動脈系統(tǒng)）。
最后檢查縫合后的動脈壁切口有無漏血。一般在切口表面覆蓋1-2層止血紗，輕壓數(shù)分鐘即可控制。必要時補縫1-2針。
33.縫合四層，第一層：連續(xù)縫合頸動脈鞘，留置胸鎖乳突肌深方引流管1根，有利于引出滲液，避免切口腫脹。如無特殊情況術(shù)后第一天即可拔除。
34.第二層：間斷縫合胸鎖乳突肌淺層筋膜。
35.第三層：連續(xù)或間斷縫合皮下組織（含頸闊?。?/span>。
36.最后，皮內(nèi)連續(xù)縫合皮膚。
術(shù)后處理
(一)術(shù)后監(jiān)護
手術(shù)結(jié)束，病人應(yīng)隨即蘇醒，注意檢查神經(jīng)系統(tǒng)情況和術(shù)側(cè)顳淺動脈搏動。術(shù)前正常者蘇醒后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺陷，應(yīng)立即作超聲檢查或血管造影。注意控制高血壓和防止心肌便死。
(二）抗血小板凝集
術(shù)后繼續(xù)用阿司匹林，劑量從75-1000mg/d不等，最佳劑量尚未確定。其他抗血小板凝集劑還有吲哚布芬，phenprocoumon等。
(三)控制高血壓
為了防止術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征。術(shù)后血壓管理是最重要的。收縮壓不高于140mmHg。
(四)控制高血脂和糖尿病
血脂異常和糖尿病是缺血性卒中的危險因素，多數(shù)學(xué)者認為，他汀類降脂藥物可提高內(nèi)膜切除后的頸動脈持久通暢率。
(五)抗凝治療
雖然Taylor提倡術(shù)后24小時內(nèi)常規(guī)應(yīng)用肝素5000U靜滴，1次/6小時。但多數(shù)學(xué)者主張除下列情況外，術(shù)后一般不作抗凝治療:
(1)粥樣斑塊切除后管壁欠平滑；(2)粥樣斑過長；(3)頸動脈完全閉塞；(4)伴對側(cè)頸動脈狹窄或閉塞； (5)伴房顫。
術(shù)后并發(fā)癥
(一)腦缺血
腦缺血是頸動脈內(nèi)膜切除最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1.5%-6.3%。
選用適當?shù)穆樽矸桨?，控制麻醉深度，術(shù)中注意監(jiān)測，輕柔操作，用1%利多卡因封閉頸動脈竇，頸動脈阻斷期間采用升高血壓、轉(zhuǎn)流或腦保護性藥物，嚴格遵循頸動脈開放的順序，圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板治療，術(shù)中應(yīng)用肝素，可以降低腦缺血的發(fā)生率。
(二)高灌注綜合征
長期缺血區(qū)域的腦血管自動調(diào)節(jié)功能損害，處于擴張麻痹狀態(tài)，頸動脈血流一旦恢復(fù)，缺血區(qū)血容量急劇增加，出現(xiàn)高灌注綜合征，表現(xiàn)為頭痛、抽搐和腦出血。頭痛最常見，發(fā)生于術(shù)后1-14天，位于同側(cè)額顳部或眶周，較重，坐起可緩解。抽搐多為局部運動性發(fā)作，繼而延及全身，多發(fā)生于術(shù)后5-7天，也有較早發(fā)生者。值得警惕的是，有抽搐發(fā)作的病人，40%將發(fā)生腦出血。腦出血是高灌注綜合征最嚴重的并發(fā)癥，大多（75%）發(fā)生于術(shù)后2-5天，偶有遲至2-3個月后出現(xiàn)者，既可發(fā)生于先前的梗死區(qū)，也見于無明顯梗死的病例。腦出血的發(fā)生率僅為0.5%，但半數(shù)可能死亡。
高灌注綜合征多見于頸動脈極度狹窄，壓力梯度大，且側(cè)支循環(huán)差，高血壓難以控制，近期發(fā)生過完全卒中或圍手術(shù)期接受抗凝治療的病人。故對雙側(cè)頸動脈高度狹窄，側(cè)支循環(huán)差、近期又發(fā)生過完全卒中的病人，應(yīng)盡量避免手術(shù)。如果手術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)慎用抗凝劑，注意控制血壓（收縮壓不超過150mmHg），縮短頸動脈阻斷時間，選用的抗高血壓藥應(yīng)不增加腦血流量。
(三)血動力學(xué)不穩(wěn)定
頸動脈內(nèi)膜切除后可能出現(xiàn)血壓和心率異常。低血壓(收縮壓<100mmlHg)的原因除低血容量、心律紊亂和因心肌缺血所致的泵衰竭外，更可能與頸動脈竇壓力感受器受刺激相關(guān)。短暫的低血壓一般不會引起嚴重后果。術(shù)中盡量減少對頸動脈竇的刺激，補充液體，有助于減輕或避免低血壓。高血壓(收縮壓達180-200mmHg，或比術(shù)前升高15-40mmHg）的原因尚不清楚，有人認為與術(shù)前高血壓相關(guān)，但其他學(xué)者未能證實兩者之間的關(guān)系。心動過緩(心率<60次/分）較常見，與頸動脈竇刺激相關(guān)，必要時可用阿托品。
(四)腦神經(jīng)損傷
發(fā)生率在 5% 左右，最常見舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等，多為暫時性癥狀，可能與手術(shù)牽拉水腫有關(guān)，一般會在術(shù)后 1-2 周好轉(zhuǎn)，個別病人可能延續(xù)到術(shù)后6個月好轉(zhuǎn)。皮神經(jīng)損傷—般很難避免，術(shù)后患者會出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會造成其他影響，一般在術(shù)后6個月左右會有不同程度改善。
1.面神經(jīng)損傷 顯露遠端頸內(nèi)動脈時可能損傷面神經(jīng)主干，但很少見。較易受損的是其下頜緣支，傷后出現(xiàn)口角下垂，有時流涎。皮膚切口上端距下頜角2cm以上，避免過度或過長時間牽開切口上部，或用“魚鉤”代替牽開器，有助于防止損傷。
2.舌咽神經(jīng)損傷 常規(guī)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中一般不會損傷舌咽神經(jīng)。但如果要牽開或切斷二腹肌，折斷或位移莖突，在舌下神經(jīng)主干平面以上分離解剖，則需注意勿傷及該神經(jīng)。舌咽神經(jīng)損傷后，因莖突咽肌麻痹和咽部感覺遲鈍，功能障礙(吞咽困難，誤吸)較為嚴重持久，有時需做氣管切開或胃造瘺。與主干相比，該神經(jīng)的分支頸動脈竇神經(jīng)（Hering）神經(jīng))較易受損，引起心動過緩和低血壓，但一般不超過48小時。
3.迷走神經(jīng)損傷 在頸動脈鞘內(nèi)，迷走神經(jīng)大多位居動脈后外側(cè)，偶可在前方，分離阻斷頸動脈時慎勿損傷之。
喉上神經(jīng)分內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。分離甲狀腺上動脈時可能傷及外側(cè)支，造成高頻發(fā)音不能和語言疲勞；內(nèi)側(cè)支損傷后可引起暫時的吞咽障礙和誤吸。
左、右喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)發(fā)出后，分別繞過主動脈弓和鎖骨下動脈，回返向上，行于食管-氣管溝中。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中，喉返神經(jīng)直接損傷少見，但過度牽拉氣管和食管可能傷及該神經(jīng)，引起聲嘶和咳嗽困難。
4.副神經(jīng)損傷 少見?？赡芘c胸鎖乳突肌過度牽拉，或為了顯露高位頸動脈而從乳突尖離斷胸鎖乳突肌或切斷二腹肌后腹相關(guān)。
5.舌下神經(jīng)損傷 舌下神經(jīng)主干橫越頸內(nèi)、外動脈的位置不恒定，舌下神經(jīng)主干一般在頸動脈分叉以上3-4cm。但也有就在分叉部橫越的。舌下神經(jīng)降支在胸鎖乳突肌前緣與舌骨下肌群間的頸動脈鞘表面走行。分離頸動脈鞘時應(yīng)確認降支，游離后牽開。分離頸內(nèi)動脈遠端，特別是切斷二腹肌后腹時，應(yīng)注意勿傷及主干。
（五)術(shù)區(qū)血腫形成和感染
術(shù)區(qū)血腫發(fā)生率約為3%-5%，多數(shù)較小，并無明顯癥狀。少數(shù)逐步增大，需要處理，如氣道受壓，應(yīng)立即插管，并探查術(shù)區(qū)，清除血腫。
感染很少見。事實上，多數(shù)病人只是術(shù)前應(yīng)用1次抗生素或完全不用。但對先前有局部手術(shù)或放療史者，應(yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
手術(shù)視頻
