眩暈(vertigo)指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺，往往是前庭系統(tǒng)病變的結(jié)果;頭暈(dizziness)指的是自身不穩(wěn)感，既可以是前庭病變的恢復(fù)期或后遺癥期的結(jié)果，也可以是深感覺或視覺系統(tǒng)病變的結(jié)果。頭昏(woozy，light-headedness)指的是頭腦不清晰感，通常是皮層功能障礙的結(jié)果。眩暈和頭暈的發(fā)病機(jī)制各異，有時(shí)兩者是同一疾病在不同時(shí)期的兩種表現(xiàn)。
無論眩暈還是頭暈，僅僅都是一種癥狀，其病因眾多。根據(jù)疾病發(fā)生的部位，眩暈或頭暈往往分為耳源性(周圍性前庭病變)、中樞性(各種位于腦干、小腦和顱頸交界區(qū)的病變)、心理疾病相關(guān)性(主要是廣場(chǎng)恐怖、焦慮和抑郁)、運(yùn)動(dòng)病(暈車、暈船、暈機(jī)和登高性眩暈)、全身性疾病相關(guān)性(血液病、內(nèi)分泌疾病、心臟疾患、低血壓、電解質(zhì)紊亂和眼部疾患等)和原因不明性。耳源性眩暈約占30%～50%，其中良性位置性眩暈發(fā)病率居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎;中樞性眩暈約占2%～30%;心理疾病相關(guān)性頭暈占到15%～50%;全身性疾病相關(guān)性頭暈約為5%～30%;在現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平下，至少有15%～25%的眩暈，原因不明。對(duì)于眩暈患者應(yīng)進(jìn)行血液和腦脊液的常規(guī)、生化和免疫學(xué)檢查以及神經(jīng)和內(nèi)耳影像學(xué)，除此以外，眼震電圖、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、前庭自動(dòng)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、聽力檢查、內(nèi)聽道薄層CT或MＲI內(nèi)耳水成像、前庭誘發(fā)肌源性電位等對(duì)診斷眩暈病因有重要的價(jià)值。診斷明確后，針對(duì)病因治療至為重要，但遺憾的是目前近1/3的眩暈，甚至更多難以明確原因。對(duì)癥治療的目的是減輕眩暈發(fā)作期的眩暈感受、止吐、控制心悸等。目前臨床上常用的前庭抑制劑主要分為抗組胺劑(異丙嗪、苯海拉明、敏可靜等)、抗膽堿能(東莨菪堿)和苯二氮卓類，上述藥物既可能控制眩暈癥狀又可以止吐。止吐劑有苯酰胺衍生物(胃復(fù)安)、吩噻嗪類(氯丙嗪)、丁苯酞等，有時(shí)和前庭抑制劑合用控制某些嚴(yán)重眩暈癥狀。前庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用，但如果應(yīng)用時(shí)間過長，就會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立，所以當(dāng)患者的急性期癥狀控制后就應(yīng)該停用;不能用于前庭功能永久損害的患者，非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑。對(duì)于藥物難以控制的持續(xù)性重癥眩暈患者，需考慮內(nèi)耳手術(shù)治療。
前庭康復(fù)訓(xùn)練主要針對(duì)因前庭功能低下或前庭功能喪失而出現(xiàn)平衡障礙的患者，這些平衡障礙往往持續(xù)了較長時(shí)間，常規(guī)藥物治療無效。常用的訓(xùn)練包括適應(yīng)、替代、習(xí)服、Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練等，其目的是通過訓(xùn)練，重視視覺、本體覺和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能、減少振動(dòng)幻覺。
當(dāng)眩暈由周圍迷路或前庭神經(jīng)引起時(shí)，起初患者癥狀較為強(qiáng)烈，隨后癥狀慢慢消失。如果病變?yōu)樽韵扌曰蛘卟∏榉€(wěn)定(如急性病毒性迷路炎)，一般不會(huì)發(fā)生癥狀波動(dòng)或者進(jìn)行性前庭功能障礙。在多數(shù)病例中，前庭中樞通過適應(yīng)從外周傳入的感覺信號(hào)變化，起到代償作用，從而緩解眩暈癥狀。然而某些不良因素可能阻礙這種代償或者導(dǎo)致晚期的失代償。如果病情變化不穩(wěn)定或者呈快速進(jìn)展，就不可能進(jìn)行中樞代償，只能通過藥物或者手術(shù)治療。梅尼埃病就是這類疾病中的典型代表，耳功能波動(dòng)在正常迷路功能和導(dǎo)致嚴(yán)重前庭蝸神經(jīng)功能障礙之間。通過消除根本的病因或者毀損患側(cè)耳的前庭功能，穩(wěn)定功能波動(dòng)的內(nèi)耳，這種前庭手術(shù)多數(shù)都會(huì)取得成功;然而，如果患者的迷路病變穩(wěn)定但不能進(jìn)行中樞性前庭功能代償，那么前庭手術(shù)基本不會(huì)取得成功。某些去除單側(cè)前庭功能的手術(shù)對(duì)于治療任何一種外周性前庭疾病都是有效的，例如前庭神經(jīng)切斷術(shù)和迷路切除術(shù)。醫(yī)生必須明確迷路功能波動(dòng)或者進(jìn)行惡化的原因，并且準(zhǔn)確鑒定出哪側(cè)為患側(cè)。如癥狀加重是由于中樞代償較差或外周前庭功能受損后的晚期代償所致，前庭功能毀損手術(shù)可能不會(huì)有效。
1、前庭神經(jīng)切斷術(shù)
為當(dāng)保守治療和局部應(yīng)用氨基糖甙類藥物等無效或不愿應(yīng)用后一種治療方法，患耳尚有實(shí)用聽覺功能或?qū)?cè)耳有聽覺功能障礙、眩暈頻發(fā)或嚴(yán)重的患者的首選治療手段。手術(shù)選擇性切斷前庭神經(jīng)，保留骨迷路的結(jié)構(gòu)和聽覺纖維，以保留有效聽力。早在20世紀(jì)30年代，Dany和McKenzid就各自報(bào)告了通過枕下開顱選擇性切斷第Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)的一組病例。Dandy的枕下前庭神經(jīng)選擇性切斷的長期隨訪顯示，眩暈的完全緩解率為90%，這種手術(shù)現(xiàn)在仍然被廣泛應(yīng)用。在20世紀(jì)70年代，F(xiàn)isch和Glasscock推廣了中顱窩入路內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)切斷術(shù)。目前常用的手術(shù)入路為經(jīng)乙狀竇后-內(nèi)聽道入路、經(jīng)迷路后入路以及聯(lián)合迷路后-乙狀竇后入路前庭神經(jīng)切斷術(shù)。
以經(jīng)枕下外側(cè)入路為例，距耳后行直切口，切開軟組織達(dá)枕骨鱗部。鉆孔后成形骨窗，向上顯露橫竇下緣，向外顯露乙狀竇后緣，為此，乳突可切除些。瓣?duì)钋虚_硬腦膜，切開蛛網(wǎng)膜，看到聽神經(jīng)和面神經(jīng)進(jìn)入內(nèi)耳孔。尋找聽神經(jīng)中前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)之間的裂面，辨識(shí)這一解剖標(biāo)志需用手術(shù)顯微鏡高倍率下觀察，可有以下幾點(diǎn)有助于分辨二者間的裂面:①前庭神經(jīng)略呈灰色、耳蝸神經(jīng)則偏白色;②前庭神經(jīng)較細(xì)，耳蝸神經(jīng)較粗;③裂面之間常有微血管;④裂面常常在聽神經(jīng)前面更易看出，并在裂面內(nèi)可看到中間神經(jīng)。如在小腦橋腦角區(qū)看清此裂面，即應(yīng)用顯微刀將前庭神經(jīng)纖維切斷，保留耳蝸神經(jīng)纖維。如在小腦橋腦角區(qū)無法看清裂面，即將內(nèi)耳道后壁上的硬腦膜切開，應(yīng)用高速微型鉆磨除內(nèi)耳道后壁。在內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)與耳蝸神經(jīng)之間的裂面比較恒定、容易辨出，即可準(zhǔn)確的切斷前庭纖維。
主要并發(fā)癥有感音性耳聾，主要是由于耳蝸神經(jīng)損傷時(shí);腦脊液漏及顱內(nèi)感染發(fā)生率較低;面癱多為暫時(shí)性，由于過分牽拉所致;低顱壓綜合征由于術(shù)中腦脊液丟失較多引起，經(jīng)輸液可好轉(zhuǎn)。
2、迷路切除術(shù)
當(dāng)患者存在由任何原因引起的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性單耳迷路功能障礙并且伴有嚴(yán)重的感音性耳聾時(shí)，可以考慮行迷路切除術(shù)治療。因迷路切除術(shù)會(huì)使殘存的聽力完全喪失，所以必須經(jīng)過評(píng)估認(rèn)定患側(cè)耳的聽力已經(jīng)無效，才可實(shí)施該手術(shù)。經(jīng)乳突入路迷路切除術(shù)能夠完全暴露和切除全部半規(guī)管橢圓囊和球囊，從而最有效的緩解眩暈癥狀。經(jīng)卵圓窗迷路切除術(shù)雖然很少能夠完全切除前庭神經(jīng)上皮，但是由于能從外聽道進(jìn)入內(nèi)耳，該手術(shù)仍受到一些人的青睞。經(jīng)顳葉入路的手術(shù)技術(shù)性要求很高，需要熟練掌握顳骨特別是前庭迷路的解剖。
迷路切除術(shù)的缺點(diǎn)是同側(cè)聽力喪失和術(shù)后一段時(shí)間的眩暈，眩暈最終可以被前庭功能所代償。迷路切除術(shù)的并發(fā)癥包括由于神經(jīng)上皮不完全性破壞所引起的持續(xù)眩暈癥狀、腦脊液漏及面神經(jīng)損傷。
3、外淋巴瘺修補(bǔ)術(shù)
患者由先天或某種后天原因(外傷、劇烈咳嗽、用力擤鼻、用力舉重物、減壓病等)導(dǎo)致圓窗膜、卵圓窗膜或內(nèi)耳與中耳間隙破裂，使得外淋巴液流入中耳，出現(xiàn)突發(fā)性的感音性耳聾、耳鳴、眩暈等癥狀。結(jié)合瘺管試驗(yàn)陽性和頭位性眼震。若內(nèi)窺鏡看到瘺口即可確診為外淋巴瘺，經(jīng)休息、對(duì)癥治療2～3天后無效，可考慮行鼓室探查術(shù)。探查術(shù)應(yīng)盡量在局部麻醉下進(jìn)行。翻起鼓膜耳道皮瓣后，從骨性外耳道的后上壁切除骨質(zhì)直到完全暴露卵圓窗。盡量切除黏膜皺褶及圓窗龕中吸出再蓄積的液體以觀察是否存在滲漏，雖然一般這種現(xiàn)象是由于局部麻醉和組織液滲出所引起。單獨(dú)出現(xiàn)這種現(xiàn)象不能確診外淋巴瘺，醫(yī)生應(yīng)該檢查在骨迷路中是否存在異常裂隙，特別是在卵圓窗的前方和圓窗的下方。任何懷疑有病變的位置或者明顯缺損的地方，應(yīng)該使用周圍黏膜修補(bǔ)，并用結(jié)締組織填補(bǔ)以保證修補(bǔ)可靠。
4、良性陣發(fā)性位置性眩暈的手術(shù)治療
良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)為各種原因造成脫落的耳石顆粒進(jìn)入半規(guī)管，人體在體位變動(dòng)過程中出現(xiàn)短暫的自身或外界旋轉(zhuǎn)感。可行Dix-Hallpike手法檢查時(shí)，患者由臥位坐起時(shí)，常能誘發(fā)眩暈并發(fā)現(xiàn)“反向眼震”。Eply或Simon手法復(fù)位，可作為主要的治療措施或用于診斷性治療，如經(jīng)上述康復(fù)治療無效，可考慮手術(shù)治療。
最早Gacek提倡單神經(jīng)切除術(shù)治療BPPV，其手術(shù)方式為選擇性切斷前庭下神經(jīng)中支配后半規(guī)管的分支。從內(nèi)聽道后方至后半規(guī)管壺腹部之間的單孔處切斷神經(jīng)分支。然而，這種手術(shù)對(duì)技術(shù)要求較高，但已逐漸被技術(shù)更簡單的后半規(guī)管阻塞術(shù)所取代。Parnes引入了外科阻塞后半規(guī)管治療BPPV的概念。乳突全切除后，水平半規(guī)管和后顱窩硬膜之間可見后半規(guī)管的頂部。可以使用金剛石磨鉆磨除后半規(guī)管骨性部分，直到通過殘留的薄層骨質(zhì)可看到一條暗線為止。用精細(xì)的手術(shù)器械切除剩余骨質(zhì)并打開半規(guī)管腔，注意避免損傷膜半規(guī)管或抽吸外淋巴液。通過在迷路切開處放置一小塊條狀可吸收材料，輕輕移開外淋巴。通?？梢钥吹侥ぐ胍?guī)管管腔，其中一塊朝向壺腹部，另一塊朝向半規(guī)管總腳。將乳突切開時(shí)收集的濕骨粉填入腔內(nèi)以修補(bǔ)迷路切開部分。在半規(guī)管頂部上置入骨蠟或大塊的鼓膜以鞏固上述修補(bǔ)。在半規(guī)管阻塞術(shù)后，患者可能出現(xiàn)輕到中度的站立不穩(wěn)，但通常在24～48小時(shí)內(nèi)就能適應(yīng)并可以出院。骨迷路開放后存在反應(yīng)性迷路炎及感音性耳聾的風(fēng)險(xiǎn)。
總之，一定的外科手術(shù)方法僅能用于特定的疾病。對(duì)于眩暈病人，術(shù)前檢查后明確診斷，針對(duì)病因選擇合理有效的手術(shù)治療方式。治療的成功依靠正確的診斷和選用有效的術(shù)式。
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