在醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中，五苓散這個(gè)方子累積出現(xiàn)了10次，直至今日，其在臨床上的使用頻率仍然很高。長期以來，受到成無己的影響，“五苓散主治太陽蓄水證”可謂是深入人心，……包括已故名老中醫(yī)陳潮祖教授在內(nèi)的諸多中醫(yī)大師們結(jié)合多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，紛紛指出五苓散并不是專為太陽蓄水證而設(shè)，接下來小編就帶大家一起看看名老中醫(yī)們對(duì)五苓散的應(yīng)用效驗(yàn)心得。
組
成
豬苓去皮 十八銖(2.3g），澤瀉一兩六銖（3.8g)，白術(shù)十八銖（2.3g），茯苓十八銖(2.3g)，桂枝去皮 半兩(1.5g)。
備注：張仲景當(dāng)時(shí)設(shè)的是散劑，所以用量有點(diǎn)偏小了，從臨床角度來看，用散劑沒有用湯劑效果顯著。在通常情況下，如果開湯劑，其用量要乘以3，或者乘以5。
用法
上五味，搗為散，以白酒飲和，服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。
功能
【治法】利水滲濕，溫陽化氣
【主治】脾腎功能失調(diào)之水濕內(nèi)停證（屬寒，屬津行障礙）。
方解
方中桂枝辛溫，宣發(fā)陽氣，若有表邪，則可兼顧解肌散風(fēng)寒；若無表邪，則專以溫陽化氣，氣能化水。茯苓、白術(shù)健脾祛濕，使水有所化所行所制，并旨在斷絕水濕變生之源。澤瀉、豬苓甘淡滲利水濕，使已停之水濕有出路而泄。
臨 床 心 得
1. 關(guān)于表證與里證
五苓散一共5味藥，其中解表藥只有一味——桂枝，這就說明，該方的主要矛盾在于里（水濕內(nèi)停證）。若病人兼有一些表邪，則桂枝可兼以走表解肌散風(fēng)寒；若病人無表邪，則桂枝純以走里溫陽化氣行水。因此，該方實(shí)質(zhì)是主治津液運(yùn)行障礙之水濕內(nèi)停證。
2.關(guān)于誰是君藥？
關(guān)于本方的君藥，有人說本方是以澤瀉為主，有人說是以茯苓為主，有人說是以桂枝為主，眾說紛紜，莫衷一是。至于，究竟何藥為主才合此證機(jī)理，亦宜深究。其實(shí)，一個(gè)完整的方劑，常由消除病因，調(diào)理臟腑功能，流通或補(bǔ)充氣血津精三類藥組成，藥物之間既各有用途而又相互協(xié)同，原本不必勉強(qiáng)去排坐次。
若一定要分清個(gè)主次，本方中當(dāng)以桂枝為主。因?yàn)?，此證是由外寒或自身陽虛引起脾腎功能失調(diào)而導(dǎo)致的水濕阻滯。其中，澤瀉僅能祛除已停之水濕，不能恢復(fù)脾腎功能，茯苓、白術(shù)雖能健脾輸津，但又不能兼祛表邪，振奮陽氣。惟有桂枝能夠兼顧各方——既可解肌發(fā)汗，又可溫陽化氣，有表證時(shí)可以兼顧表里，無表證時(shí)可以化氣行水。
有的人說：該方中明明澤瀉用量最重，所以應(yīng)該是澤瀉為主藥，此種說法更覺可笑。如果真的就是“劑量最大的，就是主藥”這么簡單的話，那么，在十棗湯中，因?yàn)楦仕熘鹚α孔顝?qiáng)，每次不能超過2克，所以其用量尚不及大棗用量的十分之一，豈不是因此就不能成為主藥了？！
因此，若一定要分出方劑中的主藥，當(dāng)屬在方中起到主導(dǎo)作用的藥物。由上可知，桂枝作為本方主藥，可說當(dāng)之無愧。
3.關(guān)于水濕內(nèi)停
證型 | 辨證要點(diǎn) | 機(jī)理分析 |
水濕停于上焦 | （口、舌、眼、鼻等）干燥，且不欲飲水 | 水停在上焦，水阻遏陽氣，陽不得氣化水機(jī)，水不得上承，故干燥卻不欲飲水 |
水濕停于中焦 | 1.渴欲飲水，水入則吐。 2. 胃中、腹中水鳴音比較高。 | 水停在中焦，阻遏陽氣，陽不得氣化水津，水津不得上承，故想喝水，但中焦本身就有水，兩水不相容，因此，水入則吐 |
水濕停于下焦 | 1.口干欲飲，但是小便量少（小便不利），多見于糖尿病患者（口渴，想喝水，但是喝了水之后、小便又少，到最后，就不敢再喝水了）。 2. 喝水多，喝了就拉肚子，拉了還想繼續(xù)喝水，喝了再拉，如此循環(huán)往復(fù)，但是，小便少，多見于急性腸炎患者（水瀉）。也就是喝了水之后，水都通過大便拉出來了，小便反而少。 3. 肚臍下的肌肉跳動(dòng)，流口水，頭暈?zāi)垦Ｋさ梗ù思础捌淙四毾录?，吐涎沫，而癲癇者，似水氣，五苓散主之”）。 | 1. 糖尿病性膀胱癱——糖尿病患者血糖長期比較高，其中有些患者的膀胱神經(jīng)若是受到了高糖的腐蝕，出現(xiàn)了神經(jīng)麻木不仁，則膀胱括約肌該開不開，該合的時(shí)候還是合。因此，小便排泄出現(xiàn)障礙。 |
水濕停于中焦和下焦 | 上吐下瀉。 而且上吐是水， 下泄也是水（中焦水氣是吐；下焦水氣是瀉），一般喝水比較多。 此即“霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之?！?/p> |
醫(yī)案助讀
任某，女，52歲。自訴：3年前原因不明出現(xiàn)心悸，后經(jīng)心電圖檢查提示：頻發(fā)室性期前收縮。經(jīng)中西醫(yī)治療，療效不明顯，近日心悸明顯而前來就診。刻診：心悸，心煩，時(shí)有胸悶，汗出，頭暈，乏力，口干舌燥且不欲飲水，舌質(zhì)略紅，苔薄黃白相兼且燥，脈浮略數(shù)。診為上焦水氣證，其治當(dāng)溫陽化氣，以五苓散加味：豬苓12g、澤瀉18g，白術(shù)24g，茯苓18g，桂枝12g，紅參9g，炙甘草12g，麥冬18g，龍骨12g，牡蠣12g。6劑，每日1劑，水煮2次分2服。
二診：心悸明顯好轉(zhuǎn)，口干已緩解，欲飲少量水，又以前方6劑。之后，以前方累計(jì)服用60余劑，心悸證除。隨訪1年無復(fù)發(fā)。
按：心悸用五苓散治療的主要審證要點(diǎn)是病人口干舌燥且不欲飲水，其證機(jī)是水氣內(nèi)停，阻遏氣機(jī)而不得氣化水津，水津不得上承，水氣肆虐于心，心氣不暢，其治當(dāng)以五苓散利水氣，化水氣，加紅參、炙甘草以益氣補(bǔ)虛，麥冬既滋燥，又防利水化飲傷津，龍骨、牡蠣以安神止悸。方藥相互為用，以建其功。
附：《傷寒雜病論》五苓散條文
1.太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。（71）
2.脈浮，小便不利，微熱，消渴者，宜利小便、發(fā)汗，五苓散主之。（第十三4）
3.發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。（72）
4.傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）
5.中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆，五苓散主之。（74）
6.病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠（xùn）之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；不瘥者，與五苓散。（141）
7.本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥、煩，小便不利者，五苓散主之。（156）
8.太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之；渴者，宜五苓散。（244）
9.霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之（386）
10.假令瘦人臍下有悸，吐誕沫而癲眩，此水也，五苓散主之（第十二31）
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