中醫(yī)書友會(huì)第2111期
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I導(dǎo)讀：小便不利亦有因汗、下之后內(nèi)亡津液而致者，不可強(qiáng)以五苓散利之？五苓散中藥味何種劑量時(shí)化氣行水作用最強(qiáng)？使用五苓散李老有自己的體會(huì)。（編輯/寧佳佳）
五苓散對(duì)大便的雙向調(diào)節(jié)作用
作者/李培
一、用方心法
五苓散為醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)，見于《傷寒論》和《金匱要略》，歷代醫(yī)家都很重視對(duì)本方的研究，應(yīng)用十分廣泛：無(wú)論有無(wú)表證，只要辨證為氣化不利，水濕內(nèi)停，均可用本方加減。余在臨床中發(fā)現(xiàn)，用五苓散治療泄瀉或便秘，具有很好的雙向調(diào)節(jié)作用。
1、溫陽(yáng)化氣，健脾止瀉
有醫(yī)家認(rèn)為：五苓散的病機(jī)是氣化不利，水津不布，凡水津虧損所致小便不利者，不能使用本方。如吳昆曰：“小便不利亦有因汗、下之后內(nèi)亡津液而致者，不可強(qiáng)以五苓散利之。”針對(duì)這種觀點(diǎn)，筆者就“瀉下傷津，小便不利”能選用五苓散治療的機(jī)理，談?wù)勛约旱捏w會(huì)。
第一，五苓散證本身就存在損傷津液的因素：汗出傷津者，如“發(fā)汗后大汗出”（《傷寒論》71條），“發(fā)汗已'（《傷寒論》72條），“汗出而渴”（《傷寒論》73條），“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩”（《傷寒論》74條，傷寒中風(fēng)多有汗出，加之發(fā)熱六七日不解必傷及津液）；因下而傷津者，如“本以下之，故心下痞”（《傷寒論》156條）；病霍亂吐下傷津者，如（《傷寒論》386條，將五苓散用于霍亂病，盡管古代霍亂與現(xiàn)代霍亂不盡相同，但其吐瀉并作，必定會(huì)引起津液不足）。皆以五苓散治之可為其佐證。
第二，從五苓散的藥物組成來(lái)分析：一方面通過澤瀉配伍健脾的白術(shù)、茯苓，既能健脾，促進(jìn)水濕運(yùn)化，又能增強(qiáng)利水滲濕的作用，通過分利法，實(shí)現(xiàn)了“利小便，以實(shí)大便”，也體現(xiàn)了張子和“陳莝去而腸胃潔”的治療方法。如理血?jiǎng)┥瘻闹畏ㄊ腔錾?，依?jù)是“瘀血不去，新血不生”；同樣，用五苓散治療瀉后局部津液不足，可稱為“濁液不去，新津不生”。
另一方面，方中的桂枝溫陽(yáng)化氣，既能促進(jìn)水津四布，又能恢復(fù)腎的氣化作用而止瀉，化氣行水，潤(rùn)燥通便。
2、化氣行水，潤(rùn)燥通便
便秘一癥，臨床常見三種類型：一是腸胃積熱，方用承氣湯類；二是傳導(dǎo)無(wú)力，用補(bǔ)中益氣湯類；三是氣化失司，水津不布，腸道失潤(rùn)而大便干結(jié)，用五苓散類。
用五苓散治療便秘，尤其要注重詢問患者的小便情況：次數(shù)多不多，每次尿量多不多等。量次數(shù)多且尿少這一點(diǎn)十分重要，因?yàn)橛械幕颊咭员忝鼐驮\，雖然存在小便不利的表現(xiàn)，但已經(jīng)習(xí)以為常，或者認(rèn)為小便不利與便秘沒有關(guān)系。醫(yī)生如果不問，患者是不會(huì)自己講小便情況的。此外，還需注意患者的舌象，以提示水濕之象的淡胖舌為使用要點(diǎn)。
二、驗(yàn)案舉例
驗(yàn)案1
秦某，女，20歲。2002年3月10日就診。兩天前出現(xiàn)水樣便，3-5次/日，伴有惡寒發(fā)熱，體溫36.9℃，背部冷汗出，黏滯不爽，口干欲飲，飲后欲吐，納減，小便短少，舌淡胖苔薄白，脈浮。證屬外感風(fēng)寒，水蓄膀胱，氣化不利。宣通化氣，祛風(fēng)散寒。
處方：澤瀉25g 豬苓15g 茯苓15g 白術(shù)15g 桂枝10g 2劑，每日1劑，水煎服，日3次。囑患者飲暖水以補(bǔ)津，少量頻服。
服藥1劑后，腹瀉止，惡寒發(fā)熱減輕。2劑后，諸癥皆除，病愈。
按：本例辨證的著眼點(diǎn)在于：惡寒發(fā)熱，小便短少，口干欲飲，飲后欲吐，舌淡胖。舌淡胖，乃因風(fēng)寒表邪隨經(jīng)入腑，氣化失司，水津不布之征象。用五苓散通陽(yáng)化氣，祛風(fēng)散寒的同時(shí)，患者飲暖水以補(bǔ)津，少量頻服，也是治療的關(guān)鍵步驟。因服用五苓散行津布津的同時(shí)，多飲暖水，飲入之水不僅不會(huì)停積，反而會(huì)隨飲隨布，敷布周身，這正如補(bǔ)氣宜配行氣，補(bǔ)血常配活血的道理一樣，在多飲水以補(bǔ)津的同時(shí)，配以五苓散化氣行津，本例之收效與處方劑量是否嚴(yán)格按照張仲景原方劑量的比例有關(guān)：澤瀉：豬苓：茯苓：白術(shù)：桂枝=5：3：3：3：2。使用經(jīng)方之秘在于劑量，相同的藥味因劑量不同，則將組成功效不同的方劑。若辨證無(wú)誤，經(jīng)方之效與不效，就取決于藥物劑量。筆者通過大量臨床病例的觀察，發(fā)現(xiàn)五苓散的劑量以仲景原量使用，化氣行水的作用最強(qiáng)。
驗(yàn)案2
張某，女，49歲。2000年7月20日初診。患者便秘6年，4~5日一行，先硬后溏，小便次數(shù)多，每次量少，無(wú)尿道灼熱疼痛感，長(zhǎng)期使用開塞露，停藥則便秘，現(xiàn)四肢乏力，面色微黃，舌淡，脈緩。證屬氣化不利，腸道失潤(rùn)。治宜化氣行水，潤(rùn)腸通便。
處方：澤瀉25g 豬苓15g 茯苓15g 白術(shù)15g 桂枝10g 4劑，每日1劑，水煎服，1日3次。
二診：服藥1劑后，大便即解，一日大便兩次，連服4劑后，便解通暢，每日1次，小便不利之癥消失，再進(jìn)2劑以資鞏固。隨訪半年，停藥后未再?gòu)?fù)發(fā)。
按：《素問?經(jīng)脈別論》曰“水精四布，五經(jīng)并行”，若氣化不行，則濁陰留滯，津液不布，腸道失潤(rùn)，發(fā)為便秘；小便量少，次數(shù)多，也為氣化不利所致；水濕停聚，清陽(yáng)不能布于四肢和面部，故見四肢乏力，面色微黃。方用五苓散化氣行水，水津四布，腸道得潤(rùn)，則大便通暢。
以上兩案均用五苓散治療，使截然不同的兩種病證治愈，不僅體現(xiàn)了中醫(yī)“治病必求于本”的治療原則和“異病同治”的靈活性，也說(shuō)明了本方具有“雙向調(diào)節(jié)”作用。充分展現(xiàn)了經(jīng)方一方治多病的臨床價(jià)值，以及中醫(yī)這種證狀醫(yī)學(xué)“異病同治”的方法論優(yōu)勢(shì)。然而這種治療效果的重復(fù)，必須在堅(jiān)持辨證論治，謹(jǐn)守病機(jī)的前提下，才能做到。
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