跟診筆記：「失眠」
病例簡述
患者趙某，49歲，主訴以失眠就診。癥見：失眠，難以入睡，自覺在晚上11點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)之間特別煩躁；而凌晨3點(diǎn)過后能漸漸睡去?；颊咂剿厍榫w不穩(wěn)，易受刺激;其人怕熱，不定時(shí)有烘熱汗出，胸脅脹痛，口苦，食欲不振，常覺胃脘部有痞悶感。腰膝酸軟，兩腳冰冷。常便秘，二至三天一次，便量不多;小便正常。脈弦寸浮，雙尺重按無力。舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，舌尖有明顯紅點(diǎn)?；颊咭呀^經(jīng)。
老師辨證論治 伍老辨證為肝郁化火，腎精不足，相火上擾兼有脾虛。治以疏肝解郁化火，溫腎益精，補(bǔ)脾益氣。
方以丹梔逍遙散合二仙湯化裁，具體用如下：丹皮10克，焦梔子6克，柴胡10克，白術(shù)10克，茯苓10克，當(dāng)歸10克，白芍10克， 甘草6克， 薄荷6克（后下），仙茅6克，仙靈脾10克，巴戟天10克，知母10克，黃柏6克 14劑，每日一劑，水煎服。
二診轉(zhuǎn)軌，患者述晚上11點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)無煩躁，能安然入睡；烘熱汗出有所減輕；自覺情緒尚好，遇到事情不輕易動(dòng)怒，食欲有所恢復(fù)，腰膝酸軟有所減輕，胸脅脹痛好轉(zhuǎn)；大便每天都有，但大便干結(jié)；脈弦寸稍浮，左尺重按無力。舌淡紅苔白膩。考慮病情有好轉(zhuǎn)，在上方基礎(chǔ)上加火麻仁10克。14劑，每日一劑，水煎服。后回訪詢知，患者癥狀已經(jīng)大幅度減輕，不愿再服藥。囑其暢情志，節(jié)飲食。
學(xué)生總結(jié)
這類患者在臨床上很多，西醫(yī)稱為圍絕經(jīng)期綜合征。往往出現(xiàn)潮熱，激動(dòng)易怒、焦慮、多疑、情緒低落、自信心降低、情緒失控等癥狀。在中醫(yī)上，婦人的這種情況的出現(xiàn)，往往和婦人的生理有關(guān)。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”。
婦人到40歲后，身體開始走下坡路，肝腎開始明顯不足，出現(xiàn)逐步衰老的癥狀。況且葉天士認(rèn)為女子以肝為先天，女子的經(jīng)帶胎產(chǎn)都和肝有密切的關(guān)系。
所以在臨床上，女子多出現(xiàn)肝郁之證，肝血不足之證以及肝郁化火之證。在上面的醫(yī)案中就有所體現(xiàn)，患者平素情緒不穩(wěn)，胸脅脹痛，口苦，舌紅苔黃這是明顯的肝郁化火之證。
患者在晚上11點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)出現(xiàn)的煩躁和我們的晚上經(jīng)絡(luò)有明顯的關(guān)系，晚上11點(diǎn)至凌晨1點(diǎn)是足少陽膽經(jīng)的時(shí)間；而凌晨1點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)是足厥陰肝經(jīng)的時(shí)間?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“少陽屬腎”。少陽相火藏于命門中，相火安于其位，溫煦下焦則人體無病。相火失其職，上擾陽位，更易出現(xiàn)煩躁，烘熱汗出，及頭面部諸多情況。
對于一些熬夜的人晚上特別興奮,則是相火失其位的表現(xiàn)。足少陽膽經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)互為表里關(guān)系，容易互相影響，也容易出現(xiàn)煩躁。相火過旺，變?yōu)槿梭w之賊;也會(huì)反過來灼耗腎精。
故患者易出現(xiàn)腰膝酸軟。相火上擾，不能溫煦下焦，則雙腳冰冷。肝病易犯脾土，故容易出現(xiàn)一些胃腸道癥候;諸如食欲不振之類；體現(xiàn)伍老肝病實(shí)脾的理論。
《醫(yī)學(xué)入門》云：“肝與大腸相別通”。腸道的通暢和肝的疏泄密切相關(guān)，患者肝郁化火，氣機(jī)阻滯，故大便難排；再加上食欲不振，胃納不佳，則大便便量少?；颊呙}寸浮，雙尺重按無力，體現(xiàn)了腎精不足，相火上擾;脈弦則是肝病的脈象。
所以伍老用丹梔逍遙散合二仙湯化裁，丹梔逍遙散這張方子大家特別熟悉，二仙湯相對來說知名度不高。二仙湯是后世方，具有溫腎陽，補(bǔ)腎精，瀉腎火，調(diào)理沖任之功效。
方中仙茅、仙靈脾溫腎陽，補(bǔ)腎精，辛溫助命門而調(diào)沖任共為主藥。巴戟天溫助腎陽而強(qiáng)筋骨，性柔不燥以助二仙溫養(yǎng)之力；當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝而充血海，以助二仙調(diào)補(bǔ)沖任之功，二者共為輔藥。知母、黃柏滋腎陰而瀉虛火，此方配伍精到?，F(xiàn)代臨床適用廣泛。
學(xué)生應(yīng)用在臨床
無獨(dú)有偶，我曾治一游戲網(wǎng)友，說是調(diào)理身體，讓我看看。他是一名性欲過亢的病人，熬夜是常態(tài)。每晚必行房，不然就覺得不舒服。由于是網(wǎng)診，沒有脈象可查，但觀其舌象，確發(fā)現(xiàn)問題。
這個(gè)病人的舌象是舌質(zhì)紅，舌兩邊特別紅，而中間的苔比較少，口干嚴(yán)重，想喝水。由于病人癥狀較少，只能從舌象分析，舌兩邊和肝膽有關(guān)。經(jīng)常熬夜的病人，舌兩邊會(huì)特別紅。原因是陽氣得不到潛藏，相火上擾之故。夜晚是陰平陽秘，陽氣潛藏的時(shí)候。陽氣不能潛藏，寄于命門的相火不安其位而上擾，會(huì)讓熬夜的人感到莫名其妙的興奮。而少陽相火跟于少陰命火，少陽與厥陰相表里；再加上患者經(jīng)常熬夜，肝血虧耗嚴(yán)重而肝陽容易過亢;肝陽合相火，人體陽氣亢奮，陽氣需要發(fā)泄，故而患者性欲過亢。
言盡于此，試投伍老上案所用之方，7劑。服完藥后，患者自述，與之前相比，性欲過亢明顯減輕，每周只行房一次;并感覺胃口特好。但患者熬夜繼續(xù)，并不愿再服藥;多次勸阻無效只能作罷。感慨現(xiàn)代的年輕人燈紅酒綠過度，到了老了就疾病纏身，這是何苦呢？通過伍老的這個(gè)醫(yī)案，讓我學(xué)習(xí)到很多東西，可見跟名師的重要性。我們來看下面一個(gè)醫(yī)案。
跟診筆記：「疲勞」
病例簡述
黃某，男，40歲，職員，平素應(yīng)酬偏多。于2018年9月28日初診。近半年來疲勞乏力，四肢沉重，氣短，精神不佳，嗜睡，但睡不解乏。怕冷，易出汗，汗出后易怕風(fēng)，受風(fēng)則四肢沉重加劇。心煩氣躁，口苦口干，口粘，腹脹，胃納不佳。大便粘滯不爽，小便正常。脈軟，寸旺。舌淡紅，苔中部黃厚膩。
老師辨證論治 伍老師辨證為脾氣虛弱，氣陰虧耗，衛(wèi)外不固，內(nèi)生濕熱之證。治以健脾益氣，養(yǎng)陰生津，清熱祛濕為法。用東垣清暑益氣湯合防己黃芪湯化裁。具體處方如下:黃芪15g, 黨參10g, 白術(shù)10g, 甘草6g, 神曲10g, 升麻3g, 當(dāng)歸10g, 陳皮10g, 青皮6g, 蒼術(shù)5g, 黃柏6g, 葛根10g, 麥冬10g, 五味子10g, 澤瀉10g, 漢防己10g, 浮小麥15g, 生姜2片, 大棗1枚, 細(xì)辛3g。15劑。
二診：2018年10月15日，患者訴服用上方后諸癥明顯緩解，性格發(fā)生明顯變化，全身舒暢，精力足。舌淡紅，苔轉(zhuǎn)白膩;脈軟寸旺?？紤]脾氣有所補(bǔ)足，濕熱有所褪去。原方不變，再擬7劑。
三診：患者來門診告知伍老諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，伍老囑其注意休息，調(diào)整好心情，未再予藥。
學(xué)生總結(jié)
現(xiàn)代社會(huì)職場競爭壓力大，高強(qiáng)度的工作，精神壓力過大，頻繁的應(yīng)酬，習(xí)慣夜生活，諸如此類，都會(huì)損耗自身的脾胃，上案的病人就是一位頻繁應(yīng)酬的病人?；颊咂７Γ瑲舛叹癫患丫瞧⑽柑撊?，元?dú)獠蛔愕谋憩F(xiàn)。
李東垣在《脾胃論》中說：“脾胃不足，則迨墮嗜臥，四肢不用；”故而患者嗜睡，四肢沉重。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)合?！?/p>
衛(wèi)氣來源于中焦，中焦脾胃運(yùn)化的水谷精微中彪悍華麗的部分。如果中焦脾胃不足，運(yùn)化無權(quán)，衛(wèi)氣生成匱乏，不能衛(wèi)外而為固，故而出現(xiàn)易出汗。出汗后毛孔大開，賊風(fēng)邪氣更易入侵，故患者怕風(fēng)怕冷，受風(fēng)后四肢更加沉重。心煩氣躁，口苦；此為熱象?？诟蔀闅怅幒膫豢陴?，腹脹，胃納不佳，大便粘滯不爽，舌苔黃厚膩均為濕邪內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)。脈軟為整體不足之象，寸旺為上焦有火熱之邪。綜上所述，為脾氣虛弱，氣陰虧耗，濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。
用防己黃芪湯合方，是依據(jù)《金匱要略》條文論述：“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者?！倍\，患者訴病情有所好轉(zhuǎn)，囑其再服原方，慢性病守方特別重要。這樣才能徐徐圖之，逐漸好轉(zhuǎn)。
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