來源：365心血管網(wǎng)
劉霞，女，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院主任醫(yī)師。研究主題為心臟病中的心電學(xué)，在臨床工作中積累了大量的心電學(xué)經(jīng)驗和資料。在國外和國內(nèi)核心期刊上發(fā)表醫(yī)學(xué)論文33篇，其中第一作者25篇，通訊作者3篇。在國內(nèi)核心期刊上發(fā)表疑難心電圖討論約20篇。主編心電圖圖譜2部，副主編專著1部，參編專著近20部。現(xiàn)任中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會心電學(xué)技術(shù)分會委員、中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會心電學(xué)技術(shù)分會常務(wù)委員、上海醫(yī)學(xué)會心電組副組長、《臨床心電學(xué)雜志》常務(wù)編委、《心電學(xué)雜志》編委。
隨著人口的老齡化和起搏技術(shù)的發(fā)展，起搏治療廣泛用于臨床，起搏術(shù)后管理成為繁重的日常醫(yī)療工作。心電圖檢查是起搏術(shù)后管理中的重要組成部分，所有的基層醫(yī)療機構(gòu)都具有心電圖檢查和診斷的權(quán)限，但心電圖診斷的正確性有限。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院遠程心電診斷中心是以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院為主導(dǎo)，由上海四維醫(yī)學(xué)科技有限公司主管運行的，面對基層醫(yī)療機構(gòu)的在線診斷平臺。診斷團隊由三級醫(yī)院的高年資醫(yī)生組成，目前為623家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站、村衛(wèi)生院以及部分二級或?qū)？漆t(yī)院提供在線24小時制心電圖診斷服務(wù)。盡管該中心所診斷的心電圖中，起搏心電圖的占有率很低（<1％）,但實際起搏心電圖的檢查人次仍每月高達200人次以上。以下將選擇該中心所診斷的起搏心電圖實例，看遠程心電診斷在起搏術(shù)后管理中的價值。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
一．發(fā)現(xiàn)起搏器電池耗竭 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
例一，男性，88歲，長期在老年康復(fù)醫(yī)院住院，不便去三級醫(yī)院起搏器隨訪，見圖1~4。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖1 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖1注：DDD起搏心律，所有AV間期中未見P波，提示心房起搏不良。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖2 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖2注：自主心律為房性心動過速。DDD起搏模式，心房心室感知不良。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖3 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖3注：VVI起搏模式，心室起搏和感知不良。交界性逸搏。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖4 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
從連續(xù)心電圖記錄中可以發(fā)現(xiàn)，在不足1月的時間內(nèi)，該起搏器從雙腔起搏模式，在未經(jīng)程控后自動轉(zhuǎn)為單腔模式，從心房起搏不良，到合并心房感知不良，直至心室起搏和感知不良。推測起搏器故障最可能的原因是電池耗竭。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
例二，女性，85歲，居家醫(yī)療，定期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，見圖5~6。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖5 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖5注：心房顫動，VVI起搏模式，起搏和感知正常。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖6 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
從兩次心電圖記錄中可以發(fā)現(xiàn)，在1月的時間內(nèi)，該起搏器從VVI起搏模式轉(zhuǎn)換成VOO模式，起搏頻率由60次/分，降低為35次/分，推測起搏器故障最可能的原因是電池耗竭。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
接受起搏器植入術(shù)主要是老年患者，植入后起搏器將永久被使用。隨著起搏器使用的年限增加，起搏器的電池將耗竭。因此在起搏器植入有效年限后期，起搏器術(shù)后管理極為重要，患者必須頻繁前去醫(yī)院進行起搏器測試。但是對于高齡老年患者，是無法實施完成的。遠程心電診斷系統(tǒng)的心電圖采集終端在基層醫(yī)療機構(gòu)，也可在家庭中，能為這些患者提供很大的便利性，能使更多的居家或基層醫(yī)療的起搏器患者獲益。起搏器在電池耗竭前，可以出現(xiàn)各種起搏器故障，遠程心電診斷系統(tǒng)具備診斷和存儲心電圖的能力，能從心電圖上連續(xù)觀察起搏器功能改變，以便從異常起搏心電圖中發(fā)現(xiàn)起搏器故障，并推測其原因是否是起搏器電池耗竭。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
二．發(fā)現(xiàn)自身心律失常和伴隨的起搏器故障。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
例三，男性，80歲。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為老年人免費體檢中所記錄心電圖，見圖7。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖7 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
例四，女性，72歲，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為老年人免費體檢中所記錄心電圖，見圖8。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖8 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
例五，男性，70歲，居家醫(yī)療，定期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，見圖9~10。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖9 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
例三、例四和例五所示所示心電圖，是遠程心電診斷中心中最常見的異常起搏心電圖。共同的異常是雙腔起搏器在心房顫動中未轉(zhuǎn)換起搏模式，發(fā)生心房感知或同時合并心房起搏異常。流行病學(xué)資料顯示，植入起搏器后心房顫動的累積發(fā)生率高達30~40％，顯著高于無起搏器植入的普通人群。當(dāng)患者發(fā)生心房顫動后，具有特殊功能的現(xiàn)代雙腔起搏器能自動轉(zhuǎn)換起搏模式，但傳統(tǒng)雙腔起搏器不具有自動轉(zhuǎn)換起搏模式的功能，需要程控轉(zhuǎn)換起搏模式。心房顫動中心房電活動異常，必將導(dǎo)致起搏器心房導(dǎo)管的感知和/或起搏障礙。這類起搏器故障，并不是起搏器本身的故障，可以通過程控來改善起搏器功能。由于老年人常缺乏自覺癥狀，或因各種原因，未能及時就診，使得心房顫動和起搏器故障不能及時發(fā)現(xiàn)診斷。基層醫(yī)療機構(gòu)所實施的老年人定期心電圖檢查，并經(jīng)遠程心電診斷中心診斷，有助于發(fā)現(xiàn)起搏器患者自身心律失常和可能伴隨而來的起搏器故障。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
三．發(fā)現(xiàn)起搏器故障 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
例六，女性，60歲。居家醫(yī)療，突感心動過緩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，見圖12。此前心電圖見圖11，起搏器測試程控后心電圖見圖13。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
起搏器的基本功能是起搏和感知，任何一項功能異常都將給患者帶來危險，其中起搏不良的危險性重大。起搏器起搏功能正常，也即起搏脈沖能奪獲心腔。起搏器起搏不良，即失奪獲，最常見的原因是起搏脈沖輸出量不足。所有起搏器在安裝時，都測定奪獲閾值和設(shè)定輸出量。但是起搏器植入后，多種因素可以使患者的奪獲閾值發(fā)生變化，包括疾病的進展和某些特定藥物的應(yīng)用等。因此起搏術(shù)后管理中，測定奪獲閾值非常重要。心電圖不能測定奪獲閾值，但是能從起搏脈沖后有無QRS波或P波來判斷起搏功能。例六是一例間歇性心室起搏不良，及時發(fā)現(xiàn)和診斷，囑患者前去心臟?？凭驮\，消除了起搏器故障。經(jīng)測試程控后，心室起搏恢復(fù)正常，并可見心室起搏脈沖振幅顯著增高，即輸出量增加，推測心室失奪獲的原因是奪獲閾值增高。遠程心電診斷的及時性，能降低起搏器故障對患者造成的危險性。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
遠程醫(yī)療是網(wǎng)絡(luò)時代新興的醫(yī)療事業(yè)，根據(jù)最新發(fā)布的“2014年中國心血管病報告”，總體上看，我國心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段。心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成的40％以上，為我國居民的首位死因。心血管疾病的防治依賴于長期的臨床監(jiān)護，其中可實施的主要是心電檢查和監(jiān)護。起搏器等器械植入后，心電檢查和監(jiān)護尤為重要。目前，各心臟?？漆t(yī)院日常醫(yī)療繁重，無法承擔(dān)居民的長期臨床監(jiān)護，居家或就近基層醫(yī)療可能更適合老年人。人口眾多、地域廣闊和老齡化，急需基層醫(yī)療機構(gòu)參與居民的臨床監(jiān)護。然而基層醫(yī)療機構(gòu)工作人員的心電診斷能力有限，因此面向基層醫(yī)療機構(gòu)的遠程心電診斷中心，有著極為重要的價值。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
