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3個(gè)病例,解開(kāi)心電圖J波背后的真相

J波,是指J點(diǎn)抬高≥0.1 mV且時(shí)程≥0.2 mV時(shí)形成的圓頂狀或駝峰狀偏離基線(xiàn)的波形。由于J波與心臟性猝死關(guān)系密切,因此逐漸受到大家的重視,隨后借著B(niǎo)rugada綜合征和早復(fù)極綜合征的“東風(fēng)”,更是“聲名鵲起”。然而,這似乎給了大家一個(gè)錯(cuò)覺(jué),即J波是Brugada綜合征和早復(fù)極綜合征所特有的。那么事實(shí)是這樣的嗎?今天我們從三個(gè)不同的故事講起。

 病例一 

患者53歲男性,主因“間斷胸痛伴暈厥發(fā)作2年”就診?;颊咝赝炊嘤诎察o休息時(shí)發(fā)作,偶與運(yùn)動(dòng)相關(guān),可自行緩解或含服硝酸甘油后緩解,多次于胸痛后出現(xiàn)暈厥發(fā)作,曾行2次冠脈造影均未見(jiàn)異常。

入院后完善常規(guī)檢查。心電圖(圖1A)示:竇性心律,未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)、血生化未見(jiàn)異常。

隨后安排了運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn),幸運(yùn)的是該試驗(yàn)完整地重現(xiàn)出了患者發(fā)病的整個(gè)過(guò)程:在達(dá)到一定的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后,患者出現(xiàn)胸痛發(fā)作,此時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)顯著的J波,伴有胸前導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低,并很快出現(xiàn)多形性室速發(fā)作(圖1B);緊接著多形性室速自行終止,心律轉(zhuǎn)變?yōu)镮I度房室傳導(dǎo)阻滯,下壁導(dǎo)聯(lián)、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J波變?。▓D1C);隨后恢復(fù)竇性心律,下壁、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(圖1D)。

圖1  A,入院時(shí)心電圖;B-D,運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中的系列心電圖變化

考慮急性ST段抬高型心??赡苄源螅屑痹\冠脈造影,結(jié)果提示:左冠狀動(dòng)脈彌漫性痙攣,冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油后痙攣解除,未見(jiàn)固有狹窄。因此,給予積極的抗痙攣治療,并為預(yù)防猝死植入ICD。

該患者J波考慮與心肌缺血相關(guān)。

 病例二 

患者64歲女性,主因“一氧化碳中毒”就診。

急診心電圖(圖2A)示:各導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn) J 波,伴有Ⅱ、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST 段近似水平型下移 0.2-0.5 mV。

血?dú)夥治觯篜H 6.9,碳氧血紅蛋白比例46.6%,乳酸 20 mmol/L,碳酸氫根離子濃度7 mmol/L。

急診給予了有創(chuàng)機(jī)械通氣、血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及糾酸等對(duì)癥治療。后復(fù)查血?dú)夥治?,提示酸中毒逐漸改善。

同時(shí)多次復(fù)查心電圖:2小時(shí)后心電圖(圖2B)提示各導(dǎo)聯(lián)J波明顯變??;1天后心電圖(圖2C)提示各導(dǎo)聯(lián)J波消失。

圖2  A,入院時(shí)心電圖;B,入院2小時(shí)后心電圖;C,1天后心電圖

最終患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)康復(fù)科行康復(fù)鍛煉。

該患者J波考慮與酸中毒相關(guān)。

 病例三 

患者54歲男性,主因“意識(shí)障礙1天”就診。

心電圖(圖3)示:竇性心律,多導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)巨大J波。

圖3  急診心電圖

頭顱CT示:右側(cè)小腦半球占位性低密度灶并幕上腦室擴(kuò)張。

次日患者發(fā)生室顫(圖4),經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

圖4  次日室顫發(fā)作時(shí)心電圖

該患者J波考慮與小腦占位性病變相關(guān)可能性大。

以上三個(gè)故事中主角的心電圖都可見(jiàn)J波,但是其臨床表現(xiàn)并不滿(mǎn)足Brugada綜合征和早復(fù)極綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),因此可以很容易得出這一結(jié)論:J波并不是這兩類(lèi)綜合征的專(zhuān)屬表現(xiàn)。其次,這三個(gè)主角J波背后的病因不盡相同,而最終結(jié)局也大相徑庭。因此,了解J波背后形形色色的“真兇”就顯得尤為重要。通常而言,J波的病因可分為遺傳性和獲得性?xún)纱箢?lèi),詳見(jiàn)表1。

表1  J波常見(jiàn)病因

 總結(jié) 

1. J波并不是Brugada綜合征和早期復(fù)極綜合征所特有的,而是多種不同疾病共同的心電圖表現(xiàn)。

2. 識(shí)別J波相關(guān)的獲得性因素,應(yīng)積極糾正原發(fā)疾病。

3. J波與心臟性猝死密不可分,需密切監(jiān)測(cè)心電變化。

參考文獻(xiàn):

[1] Sacha J, Barabach S, Feusette P, et al. Vasospastic angina with J-wave pattern and polymorphic ventricular tachycardia effectively treated with quinidine [J]. Annals of noninvasive electrocardiology, 2012, 17(3): 286-290.

[2] 張東, 楊美娟, 張利寶, 等. 一氧化碳中毒致巨大J波一例[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2018, 33(9).

[3] 吳岳平. 巨大J波與心臟性猝死[J]. 嶺南心血管病雜志, 2011, 17(5): 353-355.

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