國醫(yī)大師王琦為北京中醫(yī)藥大學終身教授，博士生導師。由他創(chuàng)立的體質(zhì)分類以及辨體-辨病-辨證三維診療模式已廣泛應用于我國醫(yī)療健康服務體系，并得到國內(nèi)外同行的充分肯定和廣泛傳揚。王琦教授在辨治過敏性疾病尤其是過敏性哮喘方面經(jīng)驗頗豐，用藥匠心獨運。筆者有幸跟師侍診，茲將吾師從體-病-證三維角度辨治過敏性哮喘經(jīng)驗歸納總結如下，以饗同道。
王琦教授在古代體質(zhì)分類方法基礎上，結合自己長期臨床實踐，應用文獻學研究、流行病學調(diào)查等方法提出了中醫(yī)九種基本體質(zhì)類型，并明確指出體質(zhì)可分，體病相關和體質(zhì)可調(diào)三個關鍵科學問題。
特稟質(zhì)為九種體質(zhì)之一，即在稟賦遺傳基礎上形成的一種特殊體質(zhì)，在外在因素的作用下，生理功能和自我調(diào)適力低下，反應性增強，其敏感傾向表現(xiàn)為對不同過敏源的親和性和反應性呈現(xiàn)個體體質(zhì)的差異性和家族聚集的傾向性。過敏性哮喘屬于典型的變態(tài)反應性疾病，過敏體質(zhì)和家族遺傳史是過敏性哮喘的重要危險因素。因此，王琦教授在辨治此類疾病時往往把其歸入特稟質(zhì)范疇，提出辨體-辨病-辨證三辨模式，其中首當辨體。
對于過敏性哮喘而言，王琦教授創(chuàng)制了“脫敏調(diào)體方”以調(diào)節(jié)其特稟質(zhì)之體。此方主要由烏梅、靈芝、防風、蟬衣4味藥物組成。其中，防風為祛風之圣藥，又是風藥中的潤劑，其味辛甘而微溫，辛散而不溫燥，甘潤而不滋膩，用于哮喘，可兼顧外風與肺為嬌臟之特性，在哮喘發(fā)作期治療中發(fā)揮祛風解痙、止癢的作用；烏梅味酸、澀，性平，入肝、脾、肺、大腸經(jīng)。本品味酸而澀，為清涼收澀之品，用于哮喘一方面能斂肺定喘，針對肺氣失于肅降，其酸澀之性可收斂肺氣，助納氣定喘；其二能生津潤肺，可防辛散之藥傷及津氣。王琦教授認為防風配烏梅，散收并用，辛散祛邪而不耗氣傷津，酸斂而不留邪，相制相成，相得益彰，發(fā)揮祛風解痙、斂肺生津之功效。現(xiàn)代藥理學證實防風、烏梅均有良好的抗過敏作用。方中另一藥對為靈芝和蟬蛻，靈芝是一種歷史悠久的天然免疫調(diào)節(jié)劑，具有提高非特異性免疫功能和免疫調(diào)節(jié)的作用，可調(diào)節(jié)各種免疫細胞，維持機體正常的免疫功能狀態(tài)。蟬蛻性味甘、咸、涼，質(zhì)輕，具有疏風清熱、透疹止癢的作用，現(xiàn)代藥理學證實蟬蛻具有抗過敏、通鼻竅的作用。靈芝與蟬蛻相伍，扶正祛邪，標本兼治，共同發(fā)揮調(diào)體抗過敏的作用。
王琦教授臨床中將烏梅、靈芝、防風、蟬蛻4味藥相配組成脫敏調(diào)體方的基本用藥，本方散收相制，祛邪固本，既可調(diào)節(jié)免疫平衡，改善特稟質(zhì)之體，又可祛風止癢，解痙平喘，緩解哮喘發(fā)作之癥。由此可見，脫敏調(diào)體方緩解期常服可預防過敏反應的發(fā)生，發(fā)作期亦可緩解臨床癥狀，應貫穿治療始終。
王琦教授認為過敏性哮喘發(fā)作乃因稟賦不耐，異氣外侵，引動伏痰，郁而化熱，肺失宣降而成。《素問·至真要大論》曰：“諸逆沖上，皆屬于火”，故王琦教授認為，宿痰伏肺，怫郁化熱，肺氣上逆為哮喘發(fā)作的病機關鍵。
因此，王琦教授以仲景麻杏石甘湯（炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草）作為哮喘發(fā)作期的主方，一則宣肺降逆平喘，二則疏風清熱化痰，緊扣哮喘發(fā)作期的“郁熱”“氣逆”的病機實質(zhì)，這也是王琦教授一貫主張的“主病主方”學術思想的體現(xiàn)，臨證不必拘泥于仲景所描述的“汗出而喘，無大熱”之臨床表現(xiàn)，不管汗出與否以及有無發(fā)熱均可使用。在臨床上常與脫敏調(diào)體方合用標本兼治，補瀉同施，寒熱兼顧，體-病-證并調(diào)，三維合一，故取效迅捷。
過敏性哮喘屬于中醫(yī)肺系病范疇，中醫(yī)整體觀認為肺主氣屬衛(wèi)，外合皮毛，鼻為肺之竅，喉為肺之門戶，故肺的病變多伴見鼻、咽（喉）以及皮膚的癥狀。對于過敏性哮喘患者而言更是如此，其常常合并過敏性鼻炎、鼻竇炎、咽（喉）炎、蕁麻疹、濕疹等，現(xiàn)代醫(yī)學認為與患者的特應性體質(zhì)有關，即與王琦教授提出的“特稟質(zhì)”相關。
王琦教授非常重視肺系整體，強調(diào)辨主病，抓主癥，綱舉而目張。在哮喘?？萍昂喜Y用藥方面更是高屋建瓴，獨具匠心。例如，患者痰熱證候明顯者，王琦教授常在脫敏調(diào)體方合麻杏石甘湯的基礎上酌加金蕎麥、黃芩、浙貝以增強清熱化痰之功。若患者喘息癥狀明顯者，王琦教授常酌加地龍、當歸或白芍，三者均可平喘但機理不同。王琦教授認為，地龍咸、寒，長于清熱息風止痙而平喘；當歸辛甘而溫，功擅養(yǎng)血活血而通絡，“主咳逆上氣”而平喘；白芍與炙甘草合用（芍藥甘草湯）酸甘化陰，柔肝解痙止痛而平喘。三藥可分別使用或相須為用。若患者咳嗽日久遷延不愈者，王琦教授常加用仙鶴草和桔梗以補虛斂肺而止咳。臨床上若合并過敏性鼻炎（又稱過敏性鼻炎哮喘綜合征），王琦教授常在脫敏調(diào)體方合麻杏石甘湯的基礎上酌加蒼耳子、辛夷、細辛、蜂房等以疏風散邪，宣通鼻竅；合并蕁麻疹時，王琦教授常守上方酌加紫草、茜草、地骨皮、白蘚皮等清熱涼血，除濕止癢；合并濕疹時，王琦教授常在上方基礎上合用麻黃連翹赤小豆湯（炙麻黃、連翹、赤小豆、桑白皮）以增強清熱利濕解毒之功。若合并支氣管擴張者，王琦教授常在上方基礎上合用葦莖湯（蘆根、桃仁、生薏米、冬瓜仁）以增強清熱化痰排膿之效。若合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征者，王琦教授常守上方酌加石菖蒲、浙貝、椒目、威靈仙等冀以利氣化痰、止鼾平喘。若合并慢性咽炎而癥見咽干喉癢，咳嗽陣作，痰黏難咯者，王琦教授常加用木蝴蝶、炙杷葉、蛇床子、金果欖等以下氣化痰、利咽止癢。
秦某，女，48歲，以“胸悶氣短反復發(fā)作4年”為主訴于2015年3月9日就診于王琦教授門診?；颊?年前因接觸狗毛后誘發(fā)哮喘，2年前曾嚴重發(fā)作一次，經(jīng)住院治療后緩解。平素間斷吸入糖皮質(zhì)激素，口服孟魯司特治療?，F(xiàn)自覺胸悶，氣短，難以平臥，聞油煙味等加重。晨起時有黃稠黏痰，常聞到空氣中彌漫著土腥味。既往患有濕疹近10年，現(xiàn)兩側頸部、左側腰部遺留散在黃豆大小暗紅色脫屑病灶，時有瘙癢。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑數(shù)。過敏源檢測對狗和貓毛屑、花粉、室外粉塵等過敏，冷空氣和煙味刺激可誘發(fā)咳嗽癥狀。輔助檢查：血清總IgE 明顯增高。肺功能檢測：肺通氣功能重度阻塞，可逆試驗陽性。處方：烏梅20克，蟬衣10克，赤芝10克，防風10克，炙麻黃10克，杏仁10克，生石膏30克，僵蠶10克，地龍10克，蜂房10克，金蕎麥30克，連翹20克，赤小豆20克，桑白皮20克，生甘草6克。21劑，水煎服，日1劑。
二診（2015年4月27日）：胸悶憋氣基本消失，時有少許白色黏痰，仍在吸入糖皮質(zhì)激素，孟魯司特已停止使用。濕疹面積明顯變小，減輕約80%左右，時有紅癢。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。處方：守上方減去杏仁、生石膏、地龍、蜂房及生甘草，加用夜交藤30克。21劑，水煎服，日1劑。
三診（2015年5月18日）：咯痰消失，偶有胸悶、憋氣，但不影響睡眠，夜間已能平臥。伴有乏力，活動后尤甚。兩側頸部濕疹消退，左側腰部少許，未有新病灶出現(xiàn)。復查肺功能：FEV1/pred由原來的35%升高到50%。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。處方：烏梅20克，蟬衣10克，赤芝10克，防風10克，太子參15克，僵蠶10克，百合20克，地龍10克，蜂房10克，金蕎麥30克，桑白皮20克，生甘草10克。21劑，水煎服，日1劑。３周后電話隨訪，病情穩(wěn)定，未再發(fā)作。
*文中方藥應在醫(yī)師指導下使用
作者：崔紅生 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院
