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第 233 期
作者 / 田心義
湖南中醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對(duì) / 許琦
I導(dǎo)讀：中醫(yī)骨傷科的臨床用藥首先是在內(nèi)科辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，因而《傷寒論》和《金匱要略》方對(duì)中醫(yī)骨傷科的臨床用藥起著非常重要的指導(dǎo)作用。
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1 、頭部外傷后遺癥(綜合癥)
頭部外傷(腦震蕩、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等)后，經(jīng)過一段時(shí)間(一般1至2個(gè)月)治療后，有的可痊愈，不留后遺癥，但大多數(shù)病人，尤其是腦外傷較嚴(yán)重，昏迷時(shí)間較長(zhǎng)的病人，往往留有后遺癥。
其表現(xiàn)可分為輕重兩類：輕者頭暈?zāi)垦?，神倦懶言，四肢乏力，夜寐不安，或有頭痛耳鳴，脈細(xì)無力，舌淡，苔薄白。重者除上癥外還有頭痛如針刺，痛連巔頂，干嘔吐涎沫，食納不佳等證。
《傷寒論.辨陽明病脈證并治》第245條：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦也”——食谷欲嘔當(dāng)為陽明中寒之證，固宜吳茱萸湯溫中降逆，若服湯藥后嘔反加劇，說明是上焦熱邪未去，當(dāng)然只能辨證而用其它方劑。
《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治第十七》“嘔而胸滿者，茱萸湯主之，干嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之”。從病證及用藥分析，以上兩條是論述胃虛寒凝或挾肝氣上逆所導(dǎo)致的證候。第八條為胃陽不足，寒飲內(nèi)停，胃氣上逆，因而發(fā)生干嘔，胸滿的癥狀，第九條為胃虛停飲，又夾肝氣循經(jīng)脈犯胃上沖，因而發(fā)生干嘔頭痛，吐涎沫。
方中吳茱萸可溫中祛寒，下氣降逆(吳茱萸能下三陰之逆氣故為君)，人參、大棗甘緩，補(bǔ)虛益胃(為佐使藥)，生姜可散寒止嘔，故重用而為臣藥。四藥合用，溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔。
而腦外傷中后期患者，由于外傷后(1至2月)頭部有些癥狀仍未解除，終日郁郁寡歡，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃則嘔；久思傷脾，水濕運(yùn)化失職，致水濕內(nèi)停則食欲欠佳，口吐涎沫；肝氣上逆，上犯腦竅，故頭痛連巔頂；以上病證，雖非原發(fā)，卻也屬傷后變證，但既然病證相似，治療亦可同法(異病同治)，這就是中醫(yī)辨證施治的特點(diǎn)，辨證準(zhǔn)確，即可應(yīng)手而效。
值得提出的是：腦外傷后遺癥往往虛中挾實(shí)，有瘀血?dú)埩粽咂渫慈绱?，加用通竅活血湯和白芷、杭菊、建菖、雙鉤藤、三七之類，其效更佳(通竅活血湯方：麝香1g，桃仁10g，紅花5g，當(dāng)歸10g，川芎10g，大棗7枚，赤芍10g，老蔥頭7個(gè))。
2 、頸部傷筋，項(xiàng)痛不適
《傷寒論.辨太陽病脈證并治》第31條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)者，葛根湯主之?！薄督饏T要略.痙濕暍病脈證治》“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”。
《傷寒論》第31條論述風(fēng)寒之邪客于太陽經(jīng)輸，故見項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗者，病起自傷寒(邪)；《金匱要略》所述，亦是太陽病，無汗并“欲作剛痙”。痙——以項(xiàng)背強(qiáng)急，口噤不開，甚至角弓反張為主證。
聯(lián)系頸部的傷筋如：落枕、頸項(xiàng)韌帶勞損與鈣化、頸椎間盤突出癥、頸椎病及頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫等，均有頸項(xiàng)不適、疼痛、活動(dòng)欠靈活、欲伸不能、欲縮不得等癥，即為“幾幾”之證，畏寒或肩背疼痛等并發(fā)癥。
現(xiàn)代教材所載亦采用太陽經(jīng)證辨證治療，首選即為葛根湯，表癥重者可合羌活勝濕湯，病久者加四蟲丸(全蟲、蜈蚣、土鱉、地龍)等，以通經(jīng)活絡(luò)，再適當(dāng)配以手法理筋或鋪以理療，可應(yīng)手而效。
3、 胸脅外傷，血?dú)庑?/span>
《金匱要略.痰飲咳嗽病脈證并治》“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！薄爸э嫴幌?，葶藶大棗瀉肺湯主之?！?/p>
《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”(葶藶子10g，大棗12枚)，葶藶子苦寒滑利，能開瀉肺氣，瀉水逐痰，但恐其猛瀉而傷正氣，故佐以大棗，安中而調(diào)和藥性。
上條“咳逆倚息，短氣不得臥”，說明水飲停留于胸膈，阻礙肺氣的宣肅，以致咳逆倚息，即謂咳嗽氣逆，不能平臥，須倚床呼吸。
根據(jù)癥狀分析，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病證，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)核性胸膜炎之類引起的胸水(胸腔積液)。結(jié)合骨傷科情況，當(dāng)外傷后多處肋骨骨折，刺破胸膜或肺臟等出血而導(dǎo)致血胸時(shí)，同樣是屬于胸腔積液，其癥狀表現(xiàn)亦同樣有“咳逆倚息，短氣不得臥。”
胸痛及其治療方法：血胸量多者(大量、進(jìn)行性)行抽吸或閉式引流，中量以下可用瀉肺逐水之法及活血止血之藥，即用葶藶大棗瀉肺湯加十灰散、田三七、白茅根、蒲黃炭、瓜蔞薤白散或柴胡疏肝散等。本院用此法治療數(shù)十例該類患者，均獲得滿意療效。
4、 腰椎壓縮骨折或骨盆骨折初期腹脹便秘
《傷寒論.辨陽明病脈證并治》213條“陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之”。
《傷寒論》雖講的是外感雜病，但本條已說明“雖汗出、不惡寒……此外欲解”，說明已無表證，但大便秘結(jié)，屬里實(shí)熱證，即所謂陽明腑實(shí)證，歸納大承氣湯證應(yīng)用“痞、滿、燥、實(shí)”四大證，即四味藥對(duì)四大證，以大承氣湯急下存陰。
聯(lián)系腰椎壓縮骨折或骨盆骨折后，由于后腹膜血腫刺激腹腔，使腸蠕動(dòng)減弱，腹腔脹氣，全身不適，大便秘結(jié)，而此類病人，一般身體均較壯實(shí)，更無表證，即可用大承氣湯急下通便，一通百通，全身舒暢，傷痛隨之緩解，即所謂痛則不通，通則不痛也。大便通后應(yīng)改用它藥。
5、 老年人外傷久臥，津少便結(jié)
《傷寒論.辨陽明病脈證并治》第249條云：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮數(shù)相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之?！?/span>
本條是說趺陽脈是胃脈，浮則胃陽強(qiáng)，澀則脾約不能使津液四布，但下輸膀胱，故而小便數(shù)，大便鞕者，用潤(rùn)腸通便的麻子仁丸以治脾約。
本方為小承氣湯加麻仁、杏仁、芍藥、白蜜組成。小承氣湯瀉下通便，麻仁、杏仁多脂潤(rùn)腸，芍藥養(yǎng)陰和里，白蜜潤(rùn)燥滑腸。合而為丸起潤(rùn)腸通便，緩下之功。
結(jié)合骨傷科老年病患者，如股骨頸或粗隆間骨折患者行骨牽引治療，久臥于床。久臥氣虛則脾胃運(yùn)化無權(quán)，難以推動(dòng)糟粕下行，泄?jié)峁δ苁芟?，更由于老年人多津血虧虛，腸內(nèi)津少，大便易于停滯而不下。
骨傷科老年病人臥床久者每日服此丸10至20g，潤(rùn)腸通便，緩下而不傷陰，另投以補(bǔ)中益氣、強(qiáng)筋壯骨之藥，身和骨愈，順度難關(guān)而無恙。
6、 外傷四肢腫脹
《傷寒論.辨太陽病脈證并治》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈，若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！?/span>
本條講的是太陽病，發(fā)汗太過，以致胃中津液受損，而出現(xiàn)煩躁不得眠，欲得飲水，但雖渴不多飲，即“少少與飲之”，又兼見脈浮，是表邪未解，微熱消渴是內(nèi)有水飲，氣化不行，津液不能上承所致，非真渴也。
聯(lián)系受傷后四肢骨折患者，骨折處出血腫脹，伴全身畏寒發(fā)熱(微熱)，亦有脈浮口渴之象；是因外傷后體質(zhì)下降，復(fù)感寒邪，故有畏寒發(fā)熱之象；口渴是因骨折出血，瘀積一處，他處津液減少，一時(shí)難于上承口唇(但未流出體外)，故亦飲水不多。
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