淀粉樣變性腎病是蛋白異常折疊形成淀粉樣物繼而異常沉積累及腎臟的一類(lèi)代謝性疾病，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、腎病綜合征，甚至出現(xiàn)腎衰竭。其預(yù)后差，中位生存時(shí)間約為18個(gè)月，常規(guī)西藥治療多不理想。國(guó)醫(yī)大師鄭新臨證數(shù)十年，對(duì)于難治性腎病如淀粉樣變性腎病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，以《內(nèi)經(jīng)》為綱，融匯新知，發(fā)揚(yáng)古義，形成獨(dú)到的治法方藥體系?，F(xiàn)從病例分析總結(jié)其治療淀粉樣變性腎病的經(jīng)驗(yàn)。
典型病例
舒某，男，47歲，重慶人，2014年12月20日初診。
主訴：反復(fù)雙下肢水腫2月余。
患者2個(gè)多月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫，伴口干、多飲，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白2+，肌酐偏高（未見(jiàn)化驗(yàn)單）。轉(zhuǎn)某軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院查BP：160/103mmHg，24小時(shí)尿蛋白定量：14.48g，血肌酐：151μmol/L。診斷為腎病綜合征、腎性高血壓、慢性腎臟病3期、慢性乙型病毒性肝炎、甲減、膽囊炎、膽囊息肉樣變，予抗凝、激素沖擊后改為甲強(qiáng)龍口服，及恩替卡韋抗乙肝病毒，左甲狀腺素鈉25μg，每日1次口服等。病情緩解后出院。1個(gè)月前水腫加重，再次入上述醫(yī)院，行腎穿刺活檢示系統(tǒng)性淀粉樣變性腎病（AA型？），繼續(xù)口服甲強(qiáng)龍并逐漸減量至20毫克，每日1次口服。期間因水腫加重，予右頸內(nèi)靜脈置管，透析7次，但因被告知仍要繼續(xù)透析，遂至我院求治。
癥見(jiàn)：神疲乏力，雙下肢輕度水腫，口干，大便干結(jié)，日1~2次，尿量一般，尿中可見(jiàn)泡沫，起夜2~3次，眠可。舌紅苔黃厚膩，脈弦滑滿，尺部重按有力。既往慢性乙肝小三陽(yáng)病史數(shù)十年，30年前肺結(jié)核及抗結(jié)核治愈病史。戒煙10余年，偶飲酒。輔助檢查示血肌酐：98μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：125U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：47U/L，總蛋白：38g/L，白蛋白：23g/L，24小時(shí)尿蛋白濃度：2910.5mg/L，24小時(shí)尿蛋白定量：5.5g?，F(xiàn)維持用藥甲強(qiáng)龍、恩替卡韋、雷貝拉唑、醋酸鈣、瑞舒伐他汀鈣、腎炎康復(fù)片、阿魏酸哌嗪、尿毒清、黃葵膠囊、呋塞米、螺內(nèi)酯、還原型谷胱甘肽等。
辨證：三焦?jié)駸?、脾虛陰虧?/p>
處方：桔梗15克，枳殼15克，瓜蔞仁30克，火麻仁30克，茯苓皮30克，大腹皮30克，白術(shù)50克，雞血藤30克，炙枇杷葉40克，川牛膝30克，苦參15克，淡豆豉30克，梔子20克，麥冬50克，忍冬藤70克，柴胡15克，黃柏30克，薄荷15克，黃芩20克，桑葉30克，3劑。
二診（2014年12月24日）：前癥有緩解，脈仍弦滑滿盛，除前方健脾養(yǎng)陰、清熱除濕外，加以祛風(fēng)化濁之品如紫蘇、蟬蛻、龍衣，忍冬藤減為60克，略作調(diào)整。
處方：桔梗15克，枳殼15克，天花粉15克，火麻仁30克，通草30克，路路通30克，白術(shù)50克，雞血藤30克，炙枇杷葉40克，白鮮皮15克，僵蠶15克，淡豆豉30克，梔子15克，麥冬50克，忍冬藤60克，龍膽草15克，墨旱蓮30克，薄荷15克，黃芩20克，女貞子30克，蟬蛻15克，龍衣10克，紫蘇15克，蘆根30克，4劑。
三診（2014年12月29日）：諸癥繼續(xù)緩解，口干、乏力緩解，大便暢，尿量增多，脈氣較前減弱。為防藥毒適當(dāng)更換忍冬藤為連翹，再作調(diào)整。
處方：桔梗15克，枳殼15克，天花粉15克，火麻仁30克，通草30克，路路通30克，白術(shù)50克，雞血藤30克，炙枇杷葉40克，白鮮皮15克，僵蠶15克，淡豆豉30克，梔子15克，麥冬50克，連翹30克，龍膽草15克，墨旱蓮30克，薄荷15克，黃芩20克，女貞子30克，蟬蛻15克，龍衣10克，藿香15克，蘆根30克，4劑。
四診（2015年1月2日）：水腫緩解，尿量增多，脈滿盛之象明顯減輕，且關(guān)部稍弱?；鹇槿蕼p量，加少量生大黃，兼顧護(hù)胃加麥芽促進(jìn)生發(fā)之氣，停呋塞米。拔除頸靜脈置管。
處方：桔梗15克，枳殼15克，山藥30克，火麻仁15克，生大黃5克，路路通30克，白術(shù)50克，雞血藤30克，炙枇杷葉40克，白鮮皮15克，僵蠶15克，淡豆豉30克，梔子15克，麥冬50克，連翹30克，茵陳30克，墨旱蓮30克，麥芽40克，姜黃15克，女貞子30克，蟬蛻15克，龍衣10克，石菖蒲15克，白茅根30克，天花粉15克，4劑。
2015年1月7日查總蛋白：43g/L，白蛋白：25g/L，24小時(shí)尿蛋白濃度：1825.9mg/L，24小時(shí)尿蛋白定量：4.0g。
自轉(zhuǎn)我院后未再透析，出院后予參芪地黃湯合五皮飲加減善后。
2015年7月7日查內(nèi)生肌酐清除率：125.4ml/min，尿常規(guī)蛋白：（+-），24小時(shí)尿蛋白濃度：274.8mg/L，24小時(shí)尿蛋白定量：0.5936g。2016年10月仍在門(mén)診隨訪，無(wú)明顯不適，并恢復(fù)上班。
辨證思路與用藥體會(huì)
大體而言，淀粉樣變性腎病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，但又獨(dú)有一些特點(diǎn)。國(guó)醫(yī)大師鄭新認(rèn)為，對(duì)一般水腫的辨證論治需要把握三個(gè)病機(jī)特點(diǎn)：水、虛、瘀。而鑒于淀粉樣變性腎病的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)為：水腫、乏力、蛋白尿、死亡率高，故概括其證候要點(diǎn)應(yīng)為四點(diǎn)：腫、虛、濁、毒。
“腫”多系水液代謝的病理產(chǎn)物積聚，與水相關(guān)臟腑腎、脾、肺的代謝失調(diào)，治之可從瘀、從血、從水，既往醫(yī)家多有敘述，在此不贅述。
“虛”因本病為系統(tǒng)性疾病，累及全身各臟器組織，而相關(guān)組織器官一旦失去其正常的物質(zhì)基礎(chǔ)，代謝功能“不謀其政”，精微物質(zhì)難以生成，元?dú)怆y以生發(fā)，五臟元精難以養(yǎng)成，故要培本清源，去濁揚(yáng)清。
對(duì)“濁”的認(rèn)識(shí)來(lái)于患者脾腎虧虛，溫運(yùn)氣化無(wú)力，加之患者嗜食辛溫之品，堆積中焦，一派穢濁，故此類(lèi)患者舌苔多黃厚膩，帶穢濁之氣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此病源于淀粉樣蛋白的異常堆疊和產(chǎn)生，包括各種炎癥介質(zhì)，也屬于精微物質(zhì)的異常變化。結(jié)合中醫(yī)觀點(diǎn)，水濕痰飲變生痰濁，國(guó)醫(yī)大師鄭新以為，水液代謝病理產(chǎn)物所導(dǎo)致新的疾病，歸為兩類(lèi)：“脈道”之外為“痰”，“脈道”之內(nèi)為“濁”?？梢哉f(shuō)是對(duì)這一病理過(guò)程的精準(zhǔn)概括。
論治此“濁”，首當(dāng)瀉腑排濁、推陳出新，應(yīng)重用白術(shù)30~50克健脾利腑，可加火麻仁30克，生大黃5~10克；還要加芳香化濁之品，如紫蘇、藿香；濁積難化，阻礙三焦，要加桔梗、枳殼升清降濁，出入氣機(jī)，或加升降散；濁積熱生，消解中焦無(wú)形邪熱加梔子豉湯，導(dǎo)出濕熱加龍膽草、茵陳；熱盛更要加強(qiáng)泄熱之品如忍冬藤、魚(yú)腥草、黃芩。
對(duì)“毒”的認(rèn)識(shí)來(lái)于此病為系統(tǒng)性疾病，而生存期短，以及常規(guī)治療無(wú)效。中醫(yī)學(xué)常將牽涉范圍廣、危害性大、致死性高的病性概括為毒，如“熱毒”“癌毒”等，可見(jiàn)淀粉樣性腎病亦伴有“毒”之要素。對(duì)此，傳統(tǒng)中醫(yī)切忌牽強(qiáng)附會(huì)、生搬硬套，而要以《內(nèi)經(jīng)》為基，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以臟腑辨治、三焦辨治、八綱辨治為體察之準(zhǔn)繩，再經(jīng)療效反證，總結(jié)提高。治其“毒”，要以五臟為核心，益氣扶正，恢復(fù)臟腑正常的生理功能，聯(lián)合復(fù)方，多靶向治療。國(guó)醫(yī)大師鄭新認(rèn)為五臟有其要藥：肝-白芍，心-雞血藤，脾-白術(shù)，肺-枇杷葉，腎-黃柏。從五臟論治本?。焊误w陰而用陽(yáng)，常要清肝膽濕熱而柔肝養(yǎng)陰，以龍膽瀉肝湯、二至丸為主；心主血脈，要活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血，如桃紅四物湯；脾主肌肉，又為后天之本，要健脾除濕，用香砂六君子湯；肺主治節(jié)，要大補(bǔ)元?dú)?，增?qiáng)升降出入之機(jī)，用生脈散合升降散；腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，要用封髓丹水火既濟(jì)、相交心腎。如此五臟得其治，元精乃以固，病乃以得緩息之機(jī)。
本案患者，發(fā)于水腫，大醫(yī)院常規(guī)治療效果不顯，乃至透析，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，按西醫(yī)判斷生存期約18個(gè)月，無(wú)論給患者本人還是家屬均帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)、思想負(fù)擔(dān)。換用中藥，亦非補(bǔ)之利之，而用通六腑之法瀉之，輔以健運(yùn)、清透之品，酌以扶正、養(yǎng)陰，后調(diào)以培補(bǔ)元精，攻補(bǔ)結(jié)合，循序漸進(jìn)，辨證得法，用藥精當(dāng)，各順?biāo)?，病乃得痊。特別值得提出的是，國(guó)醫(yī)大師鄭新充分重視脈診在疾病診治過(guò)程中的變化，對(duì)把握病機(jī)、判斷疾病轉(zhuǎn)歸有著重要作用。
作者：張旗 熊維建 重慶市中醫(yī)院
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