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龍家俊，江蘇省名中醫(yī)，自幼秉承家學，從事中醫(yī)臨床、教學工作50余載，遣方用藥注意虛實兼顧、寒熱同用、溫清并重，標本同治，或諸法聯(lián)用、數(shù)管齊下，或采用古賢經(jīng)方，并結合現(xiàn)代醫(yī)學理論診治疾病。他深入探索病因病機理論，尊天地人三氣相應之道，用以人為本之“四維（天-地-人-時間）辨證”方法，秉承“三因”學說，擴展為“七淫八情”病因病機學說；衍“外感六淫”致病理論，將環(huán)境中（水、土、空氣、食物等）的有毒有害物質傷人致病統(tǒng)稱為第七淫“毒邪”，并詳分為“空氣之毒”“飲食之毒”“藥物之毒”“水土之毒”等。

此外，他還深入分析精神-心理因素等壓力與疾病發(fā)病、轉化與復發(fā)的密切聯(lián)系，衍傳統(tǒng)“內(nèi)傷七情”致病理論，增補“壓情”致病論，提出“內(nèi)傷八情”學說，并運用此學說，從病機轉化、辨證辨病、遣方用藥方面進行了長期的臨床實踐探索，提倡“一病一主方”的辨病結合辨證用藥模式。筆者長期侍診其側，受益頗多，茲將其治療難治性疾病驗案一則與同道共享。

王某，女，69歲，因“反復頭暈4年余，加重伴胸悶、心悸3天”，于2017年5月19日入院初診?；颊呒韧泄谛牟〔∈?年余，4年前曾于徐州某醫(yī)院行冠狀動脈造影聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術；有2型糖尿病病史5年余；有高血壓病史5年；有抑郁癥病史3年。

體格檢查：BP160/95mmHg，神清，情緒煩躁，抑郁狀態(tài)，兩目乏神，面色少華無光，形體肥胖；雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率81次/分，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。

輔助檢查：心電圖提示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)可見病理性Q波，V1～V5導聯(lián)ST段壓低伴T波倒置。超聲心動圖示，心臟各房室大小正常，二、三尖瓣少量反流，主動脈瓣少量反流，左室舒張功能減低，左室收縮功能正常。肝膽胰脾彩超示，脂肪肝，余未見明顯異常。胸部X線片示，兩肺未見明顯異常。肝功能、心肌酶、電解質檢查未見明顯異常?？崭寡?.5mmol/L，尿素氮13.4mmol/L，肌酐154.9μmol/L，尿酸629.7μmol/L。凝血功能未見明顯異常。

西醫(yī)診斷和治療：高血壓病3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、PCI術后、2型糖尿病、抑郁癥。給予拜阿司匹林、瑞舒伐他汀鈣片、美托洛爾緩釋片及格列美脲等藥物，輔以氯硝西泮抗抑郁治療。

中醫(yī)辨證和治療：患者頭目眩暈陣作，咳嗽有痰，質黏難咳，咳聲重濁緊悶，口干苦，舌紅光滑無苔，脈細弦，夜寐欠安，寐亂紛繁，納谷不馨，脘腹撐脹，小便不利，辨證為陰虛火旺，痰濁中阻，毒邪內(nèi)蘊，心虛膽怯。治以滋陰補腎，和胃利膽，益氣養(yǎng)心，重鎮(zhèn)安神。方選知柏地黃丸、溫膽湯合生脈飲加減：知母10g克，黃柏10克，熟地15克，淮山藥15克，山萸肉15克，澤瀉10克，茯苓15克，丹皮10克，大黃6克，法半夏10克，竹茹10克，枳實6克，陳皮7克，炙甘草3克，丹參30克，黃芪30克，青龍齒20克（先煎），酸棗仁30克，五味子10克，黨參30克，麥冬30克，水煎服，早晚分服，共3服。

2017年5月23日二診時，患者頭暈、心悸、胸悶好轉，精神轉佳，情緒較前穩(wěn)定，舌中部有新苔生長，納可，大便多污穢之物，夜寐欠安，予前方加入交泰丸（黃連6克，肉桂9克），以交通心腎，寧心安神，水煎服，每日1服，共3服。復查腎功能示，尿素氮9.5mmol/L，肌酐142.4μmol/L，尿酸556.8μmol/L，較前明顯好轉。

2017年05月27日三診時，再服上方三劑后，頭暈頭痛之癥瘥，咳痰減少，舌部分已覆蓋薄白苔，納可，睡眠改善，遂逐步減少抗抑郁藥物劑量。復查腎功能示，尿素氮8.8mmol/L，肌酐138.4μmol/L，尿酸539.2μmol/L。

2017年05月29日四診時，患者諸癥大減，要求出院。遂于前方中加入杏仁10克，以宣肺降氣、止咳平喘、潤腸通便，水煎服，每日1服，共10服，并囑抗抑郁藥物減為半量口服。

2017年06月09日五診時，再以前方服10服后，復查腎功能正常，精神佳，無抑郁狀態(tài)，無頭暈頭痛，慮大黃久服泄脾胃之氣，且大黃含糅質成分，久用產(chǎn)生耐藥并加重便秘，故去大黃，改潤腸通便法，方中加火麻仁10克（杵），郁李仁10克（杵），柏子仁10克（杵），水煎服，每日1服，共7服，并囑停止口服抗抑郁藥物。隨訪三月病情穩(wěn)定。

難治性疾病指現(xiàn)代醫(yī)學中病因不明或病因雖明但缺乏有效治療方法的一類疾病。該患者基礎疾病多，且多系統(tǒng)病變，癥狀多端，長期高血壓病、糖尿病累及腎臟，加之藥物毒性加重腎功能損害，為難治性疾病之甚者。患者久病小便不利，頭暈目眩，咳嗽咳痰不爽，口干苦，此為腎中元陰元陽虛損，痰毒內(nèi)蘊，氣化不行，上關下格。上關肺氣不展為咳，膽氣郁遏為口苦，津液不上承則口干；下格水道不通故小便不利，沉疴痼疾傷及根本，迭經(jīng)西醫(yī)治療鮮效，病情深重。

初診診斷為陰虛火旺，痰毒內(nèi)蘊，心虛膽怯證?；颊呱喙饣瑹o苔，脈細弦，為先后天虛損，陰陽精氣漸至枯竭之象，此為本虛；痰、眩頻作，脘脹，小便難，此為因虛致實，痰濕水毒內(nèi)結。毒邪之生多內(nèi)外相合而成，或由內(nèi)邪壅結氣血而生，或由外邪從九竅皮毛內(nèi)傳郁結氣血而成，邪盛形損或成有形之物則為毒，而精氣至虛則毒邪易盛，此患者水谷不化氣血，蘊痰生瘀，結聚臟腑經(jīng)絡，鳩占鵲巢，邪氣獨盛，化而為痰毒，痰毒盛而化風，風痰上擾，故痰眩不止；水液不化精氣，獨生痰濕，氣化不利，故小便不出；“壓情”內(nèi)擾，情懷抑郁，氣滯傷心，神氣不守則神煩不寐。方用知柏地黃丸、溫膽湯合生脈飲加減。《景岳全書》曰：“命門為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發(fā)”，故方中用知柏地黃丸滋陰、降火。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“人年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！惫视蒙}飲益氣養(yǎng)陰以療其本，妙在大黃解毒泄?jié)?，其用?/p>

①泄腎濁：合方中苦杏仁以提壺揭蓋，宣通肺氣，下病上取，開通上下氣機，俾使氣化行而水毒得以外達；

②攻血脈：從仲景推衍病機之法，氣血水同病，水毒之患，其氣必虛，久病入絡，必兼瘀血，予以氣血水同治，以療水毒。方中黃芪、丹參益氣活血、利水通絡，暗合老年人氣血同病、氣滯血瘀的體質特點；黃芪補元氣，利水毒，丹參性平?jīng)?，通血脈，清血分瘀熱，二藥皆一藥兩用；

③通腑氣：《素問·湯液醪醴論》曰“開鬼門”“潔凈府”“去菀陳莝”，故方中大黃合火麻仁、郁李仁、柏子仁，養(yǎng)血潤腸緩下通腑?；颊甙l(fā)病以痰熱毒邪為標，腎陰陽精氣內(nèi)虛為本，經(jīng)絡氣血不利，形神同病，邪毒留戀，不耐峻攻，當祛邪消之。峻攻之則正氣必大損，虛虛之戒不可犯也，故此處取緩消胃腸積滯之意；

④解毒邪：方中溫膽湯合大黃清熱化痰，專治痰熱毒邪，為經(jīng)典用藥，對痰熱毒邪之形神諸證，以小量大黃合化痰之品，徐徐圖之。

陰平陽秘者，精氣神之內(nèi)外通達平衡。患者老年久病，精氣俱損，神氣失養(yǎng)，兼之情志不遂，“壓情”內(nèi)侵，腎陰陽兩虛，腎陽不足以鼓動腎陰，陽虛不能化陰上養(yǎng)心陽，心腎不交，故方中加交泰丸，交通陰陽。黃連、肉桂寒熱并用，溫腎陽、清心熱，交通心腎、寧心安神，合酸棗仁、五味子、青龍齒益氣養(yǎng)心、重鎮(zhèn)安神，療“壓情”內(nèi)侵抑郁諸證。正如《慎齋遺書》中所說：“欲補心者須實腎，使腎得升；欲補腎者須寧心，使心得降，乃交心腎之法也。”這是治療“壓情”內(nèi)侵時除疏肝解郁之外又一主要方法。龍家俊認為“壓情”內(nèi)侵初病在肝脾胃腸，久病在腎中陰陽，治病求本，方能效如桴鼓。

二診時患者精神轉佳，情緒較前穩(wěn)定，大便多污穢之物，乃毒邪下瀉，舌苔少，有新苔生長，納可，乃胃氣漸復，遂效不更方。三診時患者睡眠明顯改善，予逐步減少抗抑郁藥物劑量。四診時諸證均減，慮久病邪毒難祛，續(xù)服原方10服。五診時腎功能恢復正常，水毒、痰毒、神郁皆去。

難治性疾病為多系統(tǒng)病變，形體-精神-心理相互影響，內(nèi)外環(huán)境致病因素長期侵蝕人體，病因錯雜多變，病情復雜，久病毒邪蘊結，“壓情”內(nèi)侵，臟腑陰陽虛損，經(jīng)脈不利，陰陽邪氣彌漫臟腑經(jīng)絡，本虛標實，形神同病，多毒多郁，陰陽不衡。龍家俊“四維辨證”之法，以時間辨證貫穿辨證辨病全程，為中醫(yī)診病之樞機。人本陽氣而生，陽氣動而有時，動而有化，動而生正氣，衍邪氣，時間不同，正氣、邪氣、體質、經(jīng)絡氣血盛衰各不相同，故染邪致病、病因病機也不盡相同，雖一邪致病，也因時而異，故辨病辨證皆不離時間。以時間為線索，以陰陽為綱目，虛實衍病機，寒熱定病性，先辨天之五行，次辨地之五季，再辨人生五氣，人之生長壯老，隨時而辨，審慎辨識正氣邪氣，真正做到天地人三氣合一。

此患者2017年病情日益沉重，西醫(yī)治療無效。辨天之干支：丁酉年陽明燥金司天，少陰君火在泉，木氣不及，燥金大行，金從火化，燥金君火相合，感春夏陽氣生發(fā)，故患者具火毒陰傷之證，至秋冬陰氣漸盛，若依天時運轉，兼藥氣調(diào)和，方得陰陽平衡之機。辨地之五季：患者春季加重，夏至火熱漸盛，燥金合君火，壯火食氣，戕害腎中精氣，故腎精大損，腎陽虛疲。辨人之氣：患者老年臟腑虛損，邪毒內(nèi)生，經(jīng)絡氣血不利，故內(nèi)外氣機不利，氣化不行，留邪內(nèi)生，郁結不去。天地人三氣互參，從人之氣生于水谷，根于腎中精氣，邪毒也生于水谷，根于腎精之理，以腎為本辨病辨證，療效顯著。從此案例可知，龍家俊整體審查、四診合參、病證結合的“四維辨證”診療方法，“七淫八情”病因病機理論，具有實際研究價值。