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Toldt's筋膜

     Toldt‘s fascia也就是通常意義的融合筋膜,可以理解是胚胎發(fā)育中腸扭轉(zhuǎn)后,結(jié)腸系膜后葉和壁層腹膜或者說和Gerota fascia 融合形成,向中線側(cè)越過aorta和對側(cè)的Toldt‘s fascia延續(xù),向足側(cè)越過骶岬與骶前間隙想延續(xù)是解剖結(jié)直腸的plane,至于在筋膜的潛面還是深面解剖,主要是取決于腫瘤浸潤的層次,如果腫瘤侵犯toldt’s fascia,那就必須擴(kuò)大切除的范圍,因?yàn)槟[瘤大多在同一胚層轉(zhuǎn)移,所以這樣的病人,病期也是很晚的了。     Toldt筋膜:覆蓋在胰、左腎和左腎上腺表面背側(cè)胃系膜與腹后壁腹膜相融合所形成,因?yàn)樵摻钅の挥谝润w尾后面,又稱為Toldt胰后筋膜。升結(jié)腸和降結(jié)腸系膜后葉和背面的胰前筋膜或腎前筋膜愈著而成。天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰中醫(yī)醫(yī)院外科李強(qiáng)

    右側(cè)結(jié)腸后壁的漿膜及其系膜的后葉與胚胎時(shí)的腹后壁腹膜相融合,形成Toldt筋膜。其與胰頭十二指腸前筋膜構(gòu)成了右側(cè)結(jié)腸系膜的后葉。

    treitz胰后筋膜:包繞胰十二指腸后側(cè)的臟腹膜與其后方壁側(cè)腹膜相融合所形成。

    Toldt筋膜:為微白色膜樣組織,容易辨認(rèn),后方為膜膜下筋膜,透過腹膜下筋膜可見到髂腰肌、右輸尿管和右精索(卵巢)血管。

    腹膜下筋膜包繞腎臟分為腎筋膜前葉和腎筋膜后葉。

    腰肌筋膜。

    Toldt's間隙為融合筋膜間隙,是胚胎發(fā)育過程中,中腸扭轉(zhuǎn)后由其系膜與其后的組織(系膜或壁層腹膜)融合形成,稱Toldt's筋膜,其中潛在的間隙稱Toldt's間隙。手術(shù)沿此間隙分離可避免組織損傷和出血。在乙狀結(jié)腸第一曲外側(cè)緣腸壁或系膜與左側(cè)腰大肌筋膜和腹膜之間,存在固定的粘連帶。沿著此粘連帶向頭側(cè),可見乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線,作為左半結(jié)腸系膜內(nèi)黃色脂肪與側(cè)腹壁白色筋膜層之間的界線,此融合線被形象地稱為“黃白交界線”,即Toldt’S線。腔鏡下和開腹手術(shù)都是沿此間隙分離,沒有區(qū)別。 

    Denonvilliers筋膜:由腹膜融合成的一層纖維性強(qiáng)韌的結(jié)締組織膜,從Dauglas窩腹膜開始向下至?xí)幹行碾?,前方為前列腺后腔,后方為直腸前腔。從Dauglas窩最低處稍上方(前面)切開腹膜,才能進(jìn)入前列腺后腔,完整切除Denonvilliers筋膜。與Douglas腔的腹膜相連,位于腹膜返折與尿生殖膈之間,分為上下兩層。兩側(cè)方與環(huán)繞血管和腹下神經(jīng)叢的結(jié)締組織相融合。外科手術(shù)中利用超聲刀在不出血情況下,較順利將此間隙分離開。分離過程中,如果不出血,可清晰辨明精囊腺、前列腺之解剖結(jié)構(gòu)。而女性Denonvilliers筋膜較薄,較難分層,向下分離時(shí)可感覺到直腸與陰道之間為倒三角狀間隙。TME操作,至關(guān)重要的是能否在此間隙進(jìn)行。 

    骶前筋膜(weldeyer筋膜):

    直腸固有筋膜:


直腸癌手術(shù)

1.相關(guān)解剖:距肛緣測量,直腸一般12cm-15cm。直腸與骶骨凹陷緊貼,分為上、中、下1/3。一般上1/3-1/2為腹膜覆蓋。直腸經(jīng)過完全游離上提后,可以延長約3cm-5cm,特別是位于直腸后壁的腫瘤延長明顯,位于直腸前壁的腫瘤延長不明顯。在男性肛緣距腹膜返折7cm-8cm,女性距腹膜返折6cm-7cm。 

恥骨直腸肌以上5cm-10cm為中1/3,恥骨直腸肌以上10cm-15cm為上1/3。 

直腸系膜:非真正的系膜,是指盆腔內(nèi)筋膜的臟層筋膜所包繞的直腸后脂肪、淋巴組織。在壁層筋膜(骶前筋膜)和臟層筋膜之間有一疏松間隙(稱為“holy plane”神圣界面),在S3或S4水平,臟層筋膜和壁層筋膜融合形成直腸骶骨韌帶(或稱直腸骶骨筋膜)。 

神經(jīng):在腹主動脈分叉處有上腹下神經(jīng)叢,在骶骨岬處有左、右腹下神經(jīng)干,在盆側(cè)壁有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同組成的盆腔神經(jīng)叢。 

血運(yùn):直腸有腸系膜下動脈分出的直腸上動脈、直腸中動脈(來自髂內(nèi)動脈)、直腸下動脈供應(yīng)(來自陰部內(nèi)動脈)。左半結(jié)腸血管有橫結(jié)腸動脈(來自腸系膜上動脈)的左側(cè)分支與腸系膜下動脈供應(yīng),結(jié)腸有Drummond邊緣動脈使腸系膜上動脈與腸系膜下動脈相連,除了少數(shù)在結(jié)腸脾曲出現(xiàn)缺乏邊緣動脈的“分水嶺”。在根部結(jié)扎腸系膜下動脈后要注意。 

前切除為切除:指切除近端直腸(如上1/3直腸),行結(jié)腸與腹膜內(nèi)直腸吻合,吻合口位于腹膜返折上。 

低位前切除指切除:指切除直腸遠(yuǎn)端(如中1/3直腸,下1/3直腸),行結(jié)腸與腹膜外直腸吻合,吻合口位于腹膜返折下。 

超低位前切除:指切除直腸遠(yuǎn)端,行結(jié)腸與肛管吻合??梢孕薪Y(jié)腸J性貯袋吻合。J型袋一般6cm長。 

2.具體步驟 

1).氣管插管靜脈復(fù)合麻醉完成后,取頭低腳高的截石位(Trendelenburg位)。分別置胃管、尿管,常規(guī)消毒腹部手術(shù)區(qū)和會陰部皮膚,鋪巾。一般術(shù)者在左側(cè),第一助手在右側(cè),第二組手在患者兩腿之間。 

2).切開、探查:一般取恥骨至臍部的下腹部正中切口,或旁正中切口或經(jīng)腹直肌切口,根據(jù)術(shù)中具體情況可以向上延長。切開后按照有遠(yuǎn)及近的原則探查,重點(diǎn)探查肝臟、腹膜、盆腔、腸系膜下動脈根部、腹主動脈、卵巢(女性)等處是否有轉(zhuǎn)移。最后輕輕探查腫瘤。 

3).乙狀結(jié)腸游離:探查完畢后,用腹腔自動拉鉤牽開腹腔,用濕紗布墊把小腸牽向右上腹部。助手向右向前牽拉乙狀結(jié)腸,電刀切開乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹膜的先天粘連后,切開Toldt筋膜白線,向盆腔切開直腸左側(cè)后腹膜至腹膜返折附近,進(jìn)一步把乙狀結(jié)腸向右、向前牽拉,在髂血管處容易找到精索(睪丸)血管或卵巢血管,在血管內(nèi)側(cè)找到左輸尿管(生殖血管、輸尿管均在Toldt筋膜深面,只要在Toldt筋膜淺面游離乙狀結(jié)腸,就可以避免損傷生殖血管和輸尿管)。此時(shí),用力向右、向前牽拉乙狀結(jié)腸,分開直腸上動脈與盆腔壁層筋膜之間的軟組織。當(dāng)乙狀結(jié)腸系膜游離到腹腔中部或腹主動脈時(shí),術(shù)者把乙狀結(jié)腸及其系膜向左、向前展開、牽拉,左手置于已經(jīng)游離的乙狀結(jié)腸系膜、直腸上動脈后面作為引導(dǎo)保護(hù),電刀切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)及向盆腔切開直腸右側(cè)后腹膜至腹膜返折附近。向上切開乙狀結(jié)腸腹膜至腸系膜下動脈根部,注意勿損傷腸系膜下動脈根部的神經(jīng)。根據(jù)情況可行腸系膜下動脈根部結(jié)扎或分出左結(jié)腸動脈處結(jié)扎,或直腸上動脈根部結(jié)扎。為了使降結(jié)腸下移,使吻合口無張力,多數(shù)在腸系膜下動脈根部結(jié)扎,高位還是低位結(jié)扎血管對生存率無影響。在根部結(jié)扎時(shí)不要損傷左輸尿管,因?yàn)樽筝斈蚬茉谀c系膜下動脈血管蒂的左側(cè)1cm處,該處距血管蒂較近,不要損傷。 

注意在沒有切斷乙狀結(jié)腸前不要進(jìn)入骶前間隙游離。然后根據(jù)情況決定要離斷的結(jié)腸位置,一般離斷中、下端乙狀結(jié)腸,保留上段乙狀結(jié)腸(或離斷降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界處),切斷系膜至要離斷的結(jié)腸位置。此時(shí)暫且不離斷結(jié)腸。下一步是游離降結(jié)腸。 

4)降結(jié)腸及脾曲游離:游離時(shí)常見的一個(gè)錯(cuò)誤是沿著Toldt白線向上游離到脾臟。用力向內(nèi)、內(nèi)向前牽拉降結(jié)腸,開始沿著Toldt白線向上游離,并且逐漸向內(nèi)側(cè)游離,在左腎處找到Gerota筋膜,在其淺面游離結(jié)腸,不要在其深面游離,Gerota筋膜深面為腎前脂肪。一般緊貼結(jié)腸游離,切斷膈結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶、遠(yuǎn)側(cè)橫結(jié)腸系膜,此時(shí)可在胰腺下緣切斷腸系膜下靜脈進(jìn)一步使結(jié)腸容易下移。游離降結(jié)腸及脾曲時(shí)術(shù)者換到右側(cè)比較方便游離,注意不要損傷脾臟,必要時(shí)向上延長切口進(jìn)行游離。 

5).切斷乙狀結(jié)腸:根據(jù)具體情況決定乙狀結(jié)腸的切斷線,離斷乙狀結(jié)腸系膜至預(yù)定的切斷處。用荷包鉗切斷結(jié)腸,近端置入管狀吻合器的砧頭,遠(yuǎn)端消毒后結(jié)扎。 

6).直腸后游離:用力向前、向下(向足側(cè))牽拉乙狀結(jié)腸、直腸,助手輕輕下壓骶骨岬處筋膜,此處腹下神經(jīng)在骶前筋膜深面,用剪刀或電刀分離直腸系膜與骶前筋膜之間疏松組織,在骶骨岬處開始進(jìn)入骶前間隙,沿骶骨的凹陷直視下用長彎剪刀或電刀向下游離,用St. Marks拉鉤牽拉直腸方便顯露和游離。 

在S3-S4骶骨處遇到直腸骶骨韌帶(或稱直腸骶骨筋膜),該韌帶不要用手鈍性分離,否則容易撕裂骶前靜脈叢大出血。應(yīng)當(dāng)直視下用電刀或剪刀銳性分離,剪開該韌帶后骶前間隙進(jìn)一步敞開,再進(jìn)一步向下分離越過尾骨尖到達(dá)提肛肌。分離直腸后時(shí)盡可能分離直腸后外側(cè)。分離直腸骶骨韌帶時(shí)把病人放平或放為返的Trendelenburg體位(頭高腳低位)容易分離。注意自骶孔發(fā)出的骶前神經(jīng)(副交感神經(jīng))不要損傷。在向前分離直腸后外側(cè)時(shí),用閉合的剪刀或吸引器用“擦蘸”的方式分離,這樣不容易損傷骨盆神經(jīng)叢。 

7).直腸前壁游離:在腹膜返折上1cm-2cm處,切開腹膜進(jìn)行直腸前游離,如果癌腫位于直腸前壁,則在Denonvilliers筋膜前游離,如果癌腫位于直腸后壁,可在Denonvilliers筋膜后游離。用St. Marks拉鉤牽開膀胱或子宮,術(shù)者用左手向后、向下牽壓直腸,顯露直腸前壁與精囊和前列腺之間的間隙(女性為直腸前壁與陰道后壁之間的間隙),此時(shí)St. Marks拉鉤用力向上、向足側(cè)牽拉很重要。用電刀游離,男性游離到前列腺尖,女性盡量向下游離到恥骨直腸肌。不要損傷精囊、前列腺或陰道后壁。 

8).游離直腸側(cè)韌帶:術(shù)者左手向下、向內(nèi)牽拉直腸,在側(cè)韌帶前面分離出一個(gè)孔,左手中指自前向后自孔插入,食指在側(cè)韌帶后面,這樣向內(nèi)側(cè)牽拉側(cè)韌帶,助手用拉構(gòu)輕輕向外側(cè)牽拉盆側(cè)壁,用電凝切斷內(nèi)側(cè)的側(cè)韌帶,保留骨盆側(cè)壁不損傷,這樣可保持支配生殖系統(tǒng)的骨盆神經(jīng)叢不受損,不發(fā)生術(shù)后性功能障礙或射精功能障礙和/或排尿功能障礙。也就是,在保持根治的前提下盡量靠近直腸切斷側(cè)韌帶。不主張大塊鉗加、切斷、結(jié)扎側(cè)韌帶,這樣容易損傷神經(jīng),側(cè)韌帶內(nèi)的直腸中動脈一般電凝可以止血,不需要結(jié)扎。 

9).直腸遠(yuǎn)端切斷:對于直腸上端1/3癌腫,不必行全直腸系膜切除(TME),切除癌腫遠(yuǎn)端直腸及系膜5cm已經(jīng)足夠。對于中、下端直腸癌應(yīng)該行TME。對于中、下端直腸癌行TME后,保留肛門括約肌功能多無大礙,因?yàn)橹蹦c完全游離后可以延長3cm-5cm。特別對于癌腫位于直腸后壁的更適用,對于癌腫位于前壁的一般延長不如后壁長。 

用碘附溶液沖洗直腸,或用0.1%新潔而滅沖洗直腸,以便殺滅脫落的癌細(xì)胞。 

用關(guān)閉器(可旋轉(zhuǎn)或不可旋轉(zhuǎn)類型)切斷直腸及系膜,直腸系膜與直腸應(yīng)成直角切斷。 

10).吻合:行吻合器直腸與乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸吻合。擴(kuò)肛4指,用31號管狀吻合器吻合。可以行手工縫合,一般用1號絲線行一層間斷縫合。注意吻合器吻合時(shí)不要損傷陰道后壁或精囊、前列腺。 

吻合完成后用注氣試驗(yàn)或用結(jié)腸鏡檢查吻合口完整與否。一般要檢查吻合器切下的兩圈是否完整。 

吻合注意腸管血運(yùn)正常,殘端要有活動性出血,吻合不能有張力,結(jié)腸應(yīng)能松松地自然地躺在骶前間隙。 

盆底腹膜可以縫合,也可以不縫合敞開。如果縫合要縫合嚴(yán)密,不留洞隙。如果敞開,則完全敞開。 

骶前間隙可放置1-2個(gè)閉式引流。有人主張常規(guī)放置引流,有人不主張常規(guī)放置引流。一般不常規(guī)行橫結(jié)腸或回腸預(yù)防性造瘺。 

術(shù)后處理:不常規(guī)留置胃管,在麻醉復(fù)蘇后拔除胃管。骶前閉式引流一般4-5天拔除。如果有數(shù)百毫升液體引出,就要化驗(yàn)看是不是膀胱或輸尿管瘺。如果出現(xiàn)吻合口瘺,要保持引流通暢,如果無腹膜炎情況,可保守治療。一般50%的漏都可以用引流治愈,使手術(shù)治療減少最低限度。尿管一般術(shù)后5-6天拔除。第2-3可給予流質(zhì)飲食,逐漸增加量和過渡到普通飲食。 

術(shù)后腸功能可能有問題,由于結(jié)腸游離失去神經(jīng)、腸系膜下動脈結(jié)扎等因素,可出現(xiàn)結(jié)腸集簇蠕動。便頻、便急可能與吻合口狹窄、新的直腸痙攣及放射治療有關(guān)。需要幾個(gè)月的給予補(bǔ)充纖維素和飯前給予抗痙攣藥物治療。如果化療完成后,則給予低脂、高纖維飲食。早期的吻合器吻合引起的吻合口狹窄,可術(shù)后3-4周用指檢擴(kuò)張,根據(jù)需要每月擴(kuò)張。晚期出現(xiàn)的持續(xù)狹窄,也許需行腔內(nèi)狹窄電凝成型術(shù)。狹窄擴(kuò)張后需給予高纖維飲食保持腸腔擴(kuò)張。

    在乙狀結(jié)腸第一曲外側(cè)緣腸壁或系膜與左側(cè)腰大肌筋膜和腹膜之間,存在固定的粘連帶(圖1)。沿著此粘連帶向頭側(cè),可見乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線,作為左半結(jié)腸系膜內(nèi)黃色脂肪與側(cè)腹壁白色筋膜層之間的界線,此融合線被形象地稱為“黃白交界線”,即Toldt’s線。切斷粘連帶,沿著Toldt’s線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲,并將左半結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn),即可見光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連——Toldt’s筋膜。在腎前筋膜后面,可見左輸尿管向尾側(cè)走行。在乙狀結(jié)腸系膜根部的中線側(cè)做腹膜切口。通過此切口,在乙狀結(jié)腸系膜后的疏松結(jié)締組織間隙內(nèi)“開窗”,并向上擴(kuò)展至腹主動脈前表面的腸系膜下動脈根部,通過“窗口”,可見這層主動脈前筋膜延續(xù)自左側(cè)的腎前筋膜。向尾側(cè)延長左半結(jié)腸兩側(cè)的腹膜切口,并將分離平面延伸至直腸后間隙,可見腎前筋膜和主動脈前筋膜均越過骶岬前緣,進(jìn)入盆腔,移行為直腸系膜后外側(cè)的盆筋膜壁層;同時(shí),筋膜層內(nèi)部的上腹下叢也移行為盆筋膜壁層內(nèi)的腹下神經(jīng)。

Toldt’S線的經(jīng)典描述是:覆蓋于升結(jié)腸和降結(jié)腸系膜上的后壁腹膜的外側(cè)反折,位于腎前筋膜和腎后筋膜在結(jié)腸后方愈著緣的外側(cè),從胚胎學(xué)角度來看,它是結(jié)腸系膜在發(fā)育過程中與后外側(cè)腹壁的愈著邊界;從解剖學(xué)角度來看,它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線和兩者表面腹膜的反折部位;從外科學(xué)角度來看,它是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開線,是尋找正確外科平面的標(biāo)志。

我們的實(shí)踐表明,在Toldt’s線處切開側(cè)腹膜后,只需輕柔分離就能將左半結(jié)腸向中線側(cè)翻轉(zhuǎn),進(jìn)入無血而充滿疏松結(jié)締組織的Toldt’s筋膜間隙,從而保留結(jié)腸系膜及其后方腎前筋膜的完整性,維護(hù)腫瘤學(xué)安全;又能做到基本無血的操作,符合微創(chuàng)外科的原則。經(jīng)典的左半結(jié)腸切除術(shù)是在結(jié)腸系膜后外側(cè)的Toldt’s筋膜間隙中進(jìn)行的,這一解剖操作非常容易,幾乎無血,不危及腸的活力,允許自由移動降結(jié)腸。實(shí)踐表明,將左半結(jié)腸向中線側(cè)翻轉(zhuǎn),就可觀察到光滑的結(jié)腸系膜脂肪后面的腎前筋膜。腹腔鏡下可見,它覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面,向上消失于十二指腸和胰腺后方。


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