Toldt‘s fascia也就是通常意義的融合筋膜，可以理解是胚胎發(fā)育中腸扭轉(zhuǎn)后，結(jié)腸系膜后葉和壁層腹膜或者說和Gerota fascia 融合形成，向中線側(cè)越過aorta和對側(cè)的Toldt‘s fascia延續(xù)，向足側(cè)越過骶岬與骶前間隙想延續(xù)是解剖結(jié)直腸的plane，至于在筋膜的潛面還是深面解剖，主要是取決于腫瘤浸潤的層次，如果腫瘤侵犯toldt’s fascia，那就必須擴(kuò)大切除的范圍，因?yàn)槟[瘤大多在同一胚層轉(zhuǎn)移，所以這樣的病人，病期也是很晚的了。 Toldt筋膜：覆蓋在胰、左腎和左腎上腺表面背側(cè)胃系膜與腹后壁腹膜相融合所形成，因?yàn)樵摻钅の挥谝润w尾后面，又稱為Toldt胰后筋膜。升結(jié)腸和降結(jié)腸系膜后葉和背面的胰前筋膜或腎前筋膜愈著而成。
右側(cè)結(jié)腸后壁的漿膜及其系膜的后葉與胚胎時(shí)的腹后壁腹膜相融合，形成Toldt筋膜。其與胰頭十二指腸前筋膜構(gòu)成了右側(cè)結(jié)腸系膜的后葉。
treitz胰后筋膜：包繞胰十二指腸后側(cè)的臟腹膜與其后方壁側(cè)腹膜相融合所形成。
Toldt筋膜：為微白色膜樣組織，容易辨認(rèn)，后方為膜膜下筋膜，透過腹膜下筋膜可見到髂腰肌、右輸尿管和右精索（卵巢）血管。
腹膜下筋膜包繞腎臟分為腎筋膜前葉和腎筋膜后葉。
腰肌筋膜。
Toldt's間隙為融合筋膜間隙，是胚胎發(fā)育過程中，中腸扭轉(zhuǎn)后由其系膜與其后的組織（系膜或壁層腹膜）融合形成，稱Toldt's筋膜，其中潛在的間隙稱Toldt's間隙。手術(shù)沿此間隙分離可避免組織損傷和出血。在乙狀結(jié)腸第一曲外側(cè)緣腸壁或系膜與左側(cè)腰大肌筋膜和腹膜之間，存在固定的粘連帶。沿著此粘連帶向頭側(cè)，可見乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線，作為左半結(jié)腸系膜內(nèi)黃色脂肪與側(cè)腹壁白色筋膜層之間的界線，此融合線被形象地稱為“黃白交界線”，即Toldt’S線。腔鏡下和開腹手術(shù)都是沿此間隙分離，沒有區(qū)別。
Denonvilliers筋膜：由腹膜融合成的一層纖維性強(qiáng)韌的結(jié)締組織膜，從Dauglas窩腹膜開始向下至?xí)幹行碾?，前方為前列腺后腔，后方為直腸前腔。從Dauglas窩最低處稍上方（前面）切開腹膜，才能進(jìn)入前列腺后腔，完整切除Denonvilliers筋膜。與Douglas腔的腹膜相連，位于腹膜返折與尿生殖膈之間，分為上下兩層。兩側(cè)方與環(huán)繞血管和腹下神經(jīng)叢的結(jié)締組織相融合。外科手術(shù)中利用超聲刀在不出血情況下，較順利將此間隙分離開。分離過程中，如果不出血，可清晰辨明精囊腺、前列腺之解剖結(jié)構(gòu)。而女性Denonvilliers筋膜較薄，較難分層，向下分離時(shí)可感覺到直腸與陰道之間為倒三角狀間隙。TME操作，至關(guān)重要的是能否在此間隙進(jìn)行。
骶前筋膜（weldeyer筋膜）：
直腸固有筋膜：
直腸癌手術(shù)
1.相關(guān)解剖：距肛緣測量，直腸一般12cm－15cm。直腸與骶骨凹陷緊貼，分為上、中、下1/3。一般上1/3－1/2為腹膜覆蓋。直腸經(jīng)過完全游離上提后，可以延長約3cm－5cm，特別是位于直腸后壁的腫瘤延長明顯，位于直腸前壁的腫瘤延長不明顯。在男性肛緣距腹膜返折7cm－8cm，女性距腹膜返折6cm－7cm。
恥骨直腸肌以上5cm－10cm為中1/3，恥骨直腸肌以上10cm－15cm為上1/3。
直腸系膜：非真正的系膜，是指盆腔內(nèi)筋膜的臟層筋膜所包繞的直腸后脂肪、淋巴組織。在壁層筋膜（骶前筋膜）和臟層筋膜之間有一疏松間隙（稱為“holy plane”神圣界面），在S3或S4水平，臟層筋膜和壁層筋膜融合形成直腸骶骨韌帶（或稱直腸骶骨筋膜）。
神經(jīng)：在腹主動脈分叉處有上腹下神經(jīng)叢，在骶骨岬處有左、右腹下神經(jīng)干，在盆側(cè)壁有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同組成的盆腔神經(jīng)叢。
血運(yùn)：直腸有腸系膜下動脈分出的直腸上動脈、直腸中動脈（來自髂內(nèi)動脈）、直腸下動脈供應(yīng)（來自陰部內(nèi)動脈）。左半結(jié)腸血管有橫結(jié)腸動脈（來自腸系膜上動脈）的左側(cè)分支與腸系膜下動脈供應(yīng)，結(jié)腸有Drummond邊緣動脈使腸系膜上動脈與腸系膜下動脈相連，除了少數(shù)在結(jié)腸脾曲出現(xiàn)缺乏邊緣動脈的“分水嶺”。在根部結(jié)扎腸系膜下動脈后要注意。
前切除為切除：指切除近端直腸（如上1/3直腸），行結(jié)腸與腹膜內(nèi)直腸吻合，吻合口位于腹膜返折上。
低位前切除指切除：指切除直腸遠(yuǎn)端（如中1/3直腸，下1/3直腸），行結(jié)腸與腹膜外直腸吻合，吻合口位于腹膜返折下。
超低位前切除：指切除直腸遠(yuǎn)端，行結(jié)腸與肛管吻合?？梢孕薪Y(jié)腸J性貯袋吻合。J型袋一般6cm長。
2．具體步驟
1）.氣管插管靜脈復(fù)合麻醉完成后，取頭低腳高的截石位（Trendelenburg位）。分別置胃管、尿管，常規(guī)消毒腹部手術(shù)區(qū)和會陰部皮膚，鋪巾。一般術(shù)者在左側(cè)，第一助手在右側(cè)，第二組手在患者兩腿之間。
2）.切開、探查：一般取恥骨至臍部的下腹部正中切口，或旁正中切口或經(jīng)腹直肌切口，根據(jù)術(shù)中具體情況可以向上延長。切開后按照有遠(yuǎn)及近的原則探查，重點(diǎn)探查肝臟、腹膜、盆腔、腸系膜下動脈根部、腹主動脈、卵巢（女性）等處是否有轉(zhuǎn)移。最后輕輕探查腫瘤。
3）.乙狀結(jié)腸游離：探查完畢后，用腹腔自動拉鉤牽開腹腔，用濕紗布墊把小腸牽向右上腹部。助手向右向前牽拉乙狀結(jié)腸，電刀切開乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹膜的先天粘連后，切開Toldt筋膜白線，向盆腔切開直腸左側(cè)后腹膜至腹膜返折附近，進(jìn)一步把乙狀結(jié)腸向右、向前牽拉，在髂血管處容易找到精索（睪丸）血管或卵巢血管，在血管內(nèi)側(cè)找到左輸尿管（生殖血管、輸尿管均在Toldt筋膜深面，只要在Toldt筋膜淺面游離乙狀結(jié)腸，就可以避免損傷生殖血管和輸尿管）。此時(shí)，用力向右、向前牽拉乙狀結(jié)腸，分開直腸上動脈與盆腔壁層筋膜之間的軟組織。當(dāng)乙狀結(jié)腸系膜游離到腹腔中部或腹主動脈時(shí)，術(shù)者把乙狀結(jié)腸及其系膜向左、向前展開、牽拉，左手置于已經(jīng)游離的乙狀結(jié)腸系膜、直腸上動脈后面作為引導(dǎo)保護(hù)，電刀切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)及向盆腔切開直腸右側(cè)后腹膜至腹膜返折附近。向上切開乙狀結(jié)腸腹膜至腸系膜下動脈根部，注意勿損傷腸系膜下動脈根部的神經(jīng)。根據(jù)情況可行腸系膜下動脈根部結(jié)扎或分出左結(jié)腸動脈處結(jié)扎，或直腸上動脈根部結(jié)扎。為了使降結(jié)腸下移，使吻合口無張力，多數(shù)在腸系膜下動脈根部結(jié)扎，高位還是低位結(jié)扎血管對生存率無影響。在根部結(jié)扎時(shí)不要損傷左輸尿管，因?yàn)樽筝斈蚬茉谀c系膜下動脈血管蒂的左側(cè)1cm處，該處距血管蒂較近，不要損傷。
注意在沒有切斷乙狀結(jié)腸前不要進(jìn)入骶前間隙游離。然后根據(jù)情況決定要離斷的結(jié)腸位置，一般離斷中、下端乙狀結(jié)腸，保留上段乙狀結(jié)腸（或離斷降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界處），切斷系膜至要離斷的結(jié)腸位置。此時(shí)暫且不離斷結(jié)腸。下一步是游離降結(jié)腸。
4）降結(jié)腸及脾曲游離：游離時(shí)常見的一個(gè)錯(cuò)誤是沿著Toldt白線向上游離到脾臟。用力向內(nèi)、內(nèi)向前牽拉降結(jié)腸，開始沿著Toldt白線向上游離，并且逐漸向內(nèi)側(cè)游離，在左腎處找到Gerota筋膜，在其淺面游離結(jié)腸，不要在其深面游離，Gerota筋膜深面為腎前脂肪。一般緊貼結(jié)腸游離，切斷膈結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶、遠(yuǎn)側(cè)橫結(jié)腸系膜，此時(shí)可在胰腺下緣切斷腸系膜下靜脈進(jìn)一步使結(jié)腸容易下移。游離降結(jié)腸及脾曲時(shí)術(shù)者換到右側(cè)比較方便游離，注意不要損傷脾臟，必要時(shí)向上延長切口進(jìn)行游離。
5）.切斷乙狀結(jié)腸：根據(jù)具體情況決定乙狀結(jié)腸的切斷線，離斷乙狀結(jié)腸系膜至預(yù)定的切斷處。用荷包鉗切斷結(jié)腸，近端置入管狀吻合器的砧頭，遠(yuǎn)端消毒后結(jié)扎。
6）.直腸后游離：用力向前、向下（向足側(cè)）牽拉乙狀結(jié)腸、直腸，助手輕輕下壓骶骨岬處筋膜，此處腹下神經(jīng)在骶前筋膜深面，用剪刀或電刀分離直腸系膜與骶前筋膜之間疏松組織，在骶骨岬處開始進(jìn)入骶前間隙，沿骶骨的凹陷直視下用長彎剪刀或電刀向下游離，用St. Marks拉鉤牽拉直腸方便顯露和游離。
在S3-S4骶骨處遇到直腸骶骨韌帶（或稱直腸骶骨筋膜），該韌帶不要用手鈍性分離，否則容易撕裂骶前靜脈叢大出血。應(yīng)當(dāng)直視下用電刀或剪刀銳性分離，剪開該韌帶后骶前間隙進(jìn)一步敞開，再進(jìn)一步向下分離越過尾骨尖到達(dá)提肛肌。分離直腸后時(shí)盡可能分離直腸后外側(cè)。分離直腸骶骨韌帶時(shí)把病人放平或放為返的Trendelenburg體位（頭高腳低位）容易分離。注意自骶孔發(fā)出的骶前神經(jīng)（副交感神經(jīng)）不要損傷。在向前分離直腸后外側(cè)時(shí)，用閉合的剪刀或吸引器用“擦蘸”的方式分離，這樣不容易損傷骨盆神經(jīng)叢。
7）.直腸前壁游離：在腹膜返折上1cm－2cm處，切開腹膜進(jìn)行直腸前游離，如果癌腫位于直腸前壁，則在Denonvilliers筋膜前游離，如果癌腫位于直腸后壁，可在Denonvilliers筋膜后游離。用St. Marks拉鉤牽開膀胱或子宮，術(shù)者用左手向后、向下牽壓直腸，顯露直腸前壁與精囊和前列腺之間的間隙（女性為直腸前壁與陰道后壁之間的間隙），此時(shí)St. Marks拉鉤用力向上、向足側(cè)牽拉很重要。用電刀游離，男性游離到前列腺尖，女性盡量向下游離到恥骨直腸肌。不要損傷精囊、前列腺或陰道后壁。
8）.游離直腸側(cè)韌帶：術(shù)者左手向下、向內(nèi)牽拉直腸，在側(cè)韌帶前面分離出一個(gè)孔，左手中指自前向后自孔插入，食指在側(cè)韌帶后面，這樣向內(nèi)側(cè)牽拉側(cè)韌帶，助手用拉構(gòu)輕輕向外側(cè)牽拉盆側(cè)壁，用電凝切斷內(nèi)側(cè)的側(cè)韌帶，保留骨盆側(cè)壁不損傷，這樣可保持支配生殖系統(tǒng)的骨盆神經(jīng)叢不受損，不發(fā)生術(shù)后性功能障礙或射精功能障礙和/或排尿功能障礙。也就是，在保持根治的前提下盡量靠近直腸切斷側(cè)韌帶。不主張大塊鉗加、切斷、結(jié)扎側(cè)韌帶，這樣容易損傷神經(jīng)，側(cè)韌帶內(nèi)的直腸中動脈一般電凝可以止血，不需要結(jié)扎。
9）.直腸遠(yuǎn)端切斷：對于直腸上端1/3癌腫，不必行全直腸系膜切除（TME），切除癌腫遠(yuǎn)端直腸及系膜5cm已經(jīng)足夠。對于中、下端直腸癌應(yīng)該行TME。對于中、下端直腸癌行TME后，保留肛門括約肌功能多無大礙，因?yàn)橹蹦c完全游離后可以延長3cm－5cm。特別對于癌腫位于直腸后壁的更適用，對于癌腫位于前壁的一般延長不如后壁長。
用碘附溶液沖洗直腸，或用0.1%新潔而滅沖洗直腸，以便殺滅脫落的癌細(xì)胞。
用關(guān)閉器（可旋轉(zhuǎn)或不可旋轉(zhuǎn)類型）切斷直腸及系膜，直腸系膜與直腸應(yīng)成直角切斷。
10）.吻合：行吻合器直腸與乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸吻合。擴(kuò)肛4指，用31號管狀吻合器吻合。可以行手工縫合，一般用1號絲線行一層間斷縫合。注意吻合器吻合時(shí)不要損傷陰道后壁或精囊、前列腺。
吻合完成后用注氣試驗(yàn)或用結(jié)腸鏡檢查吻合口完整與否。一般要檢查吻合器切下的兩圈是否完整。
吻合注意腸管血運(yùn)正常，殘端要有活動性出血，吻合不能有張力，結(jié)腸應(yīng)能松松地自然地躺在骶前間隙。
盆底腹膜可以縫合，也可以不縫合敞開。如果縫合要縫合嚴(yán)密，不留洞隙。如果敞開，則完全敞開。
骶前間隙可放置1－2個(gè)閉式引流。有人主張常規(guī)放置引流，有人不主張常規(guī)放置引流。一般不常規(guī)行橫結(jié)腸或回腸預(yù)防性造瘺。
術(shù)后處理：不常規(guī)留置胃管，在麻醉復(fù)蘇后拔除胃管。骶前閉式引流一般4－5天拔除。如果有數(shù)百毫升液體引出，就要化驗(yàn)看是不是膀胱或輸尿管瘺。如果出現(xiàn)吻合口瘺，要保持引流通暢，如果無腹膜炎情況，可保守治療。一般50％的漏都可以用引流治愈，使手術(shù)治療減少最低限度。尿管一般術(shù)后5－6天拔除。第2－3可給予流質(zhì)飲食，逐漸增加量和過渡到普通飲食。
術(shù)后腸功能可能有問題，由于結(jié)腸游離失去神經(jīng)、腸系膜下動脈結(jié)扎等因素，可出現(xiàn)結(jié)腸集簇蠕動。便頻、便急可能與吻合口狹窄、新的直腸痙攣及放射治療有關(guān)。需要幾個(gè)月的給予補(bǔ)充纖維素和飯前給予抗痙攣藥物治療。如果化療完成后，則給予低脂、高纖維飲食。早期的吻合器吻合引起的吻合口狹窄，可術(shù)后3－4周用指檢擴(kuò)張，根據(jù)需要每月擴(kuò)張。晚期出現(xiàn)的持續(xù)狹窄，也許需行腔內(nèi)狹窄電凝成型術(shù)。狹窄擴(kuò)張后需給予高纖維飲食保持腸腔擴(kuò)張。
在乙狀結(jié)腸第一曲外側(cè)緣腸壁或系膜與左側(cè)腰大肌筋膜和腹膜之間，存在固定的粘連帶(圖1)。沿著此粘連帶向頭側(cè)，可見乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線，作為左半結(jié)腸系膜內(nèi)黃色脂肪與側(cè)腹壁白色筋膜層之間的界線，此融合線被形象地稱為“黃白交界線”，即Toldt’s線。切斷粘連帶，沿著Toldt’s線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲，并將左半結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，即可見光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連——Toldt’s筋膜。在腎前筋膜后面，可見左輸尿管向尾側(cè)走行。在乙狀結(jié)腸系膜根部的中線側(cè)做腹膜切口。通過此切口，在乙狀結(jié)腸系膜后的疏松結(jié)締組織間隙內(nèi)“開窗”，并向上擴(kuò)展至腹主動脈前表面的腸系膜下動脈根部，通過“窗口”，可見這層主動脈前筋膜延續(xù)自左側(cè)的腎前筋膜。向尾側(cè)延長左半結(jié)腸兩側(cè)的腹膜切口，并將分離平面延伸至直腸后間隙，可見腎前筋膜和主動脈前筋膜均越過骶岬前緣，進(jìn)入盆腔，移行為直腸系膜后外側(cè)的盆筋膜壁層；同時(shí)，筋膜層內(nèi)部的上腹下叢也移行為盆筋膜壁層內(nèi)的腹下神經(jīng)。
Toldt’S線的經(jīng)典描述是：覆蓋于升結(jié)腸和降結(jié)腸系膜上的后壁腹膜的外側(cè)反折，位于腎前筋膜和腎后筋膜在結(jié)腸后方愈著緣的外側(cè)，從胚胎學(xué)角度來看，它是結(jié)腸系膜在發(fā)育過程中與后外側(cè)腹壁的愈著邊界；從解剖學(xué)角度來看，它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線和兩者表面腹膜的反折部位；從外科學(xué)角度來看，它是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開線，是尋找正確外科平面的標(biāo)志。
我們的實(shí)踐表明，在Toldt’s線處切開側(cè)腹膜后，只需輕柔分離就能將左半結(jié)腸向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，進(jìn)入無血而充滿疏松結(jié)締組織的Toldt’s筋膜間隙，從而保留結(jié)腸系膜及其后方腎前筋膜的完整性，維護(hù)腫瘤學(xué)安全；又能做到基本無血的操作，符合微創(chuàng)外科的原則。經(jīng)典的左半結(jié)腸切除術(shù)是在結(jié)腸系膜后外側(cè)的Toldt’s筋膜間隙中進(jìn)行的，這一解剖操作非常容易，幾乎無血，不危及腸的活力，允許自由移動降結(jié)腸。實(shí)踐表明，將左半結(jié)腸向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，就可觀察到光滑的結(jié)腸系膜脂肪后面的腎前筋膜。腹腔鏡下可見，它覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指腸和胰腺后方。
