從你出生的那一刻起，所有人最關心的無非這兩個問題。
第一是關心母嬰平安。而另一個問題則是：“千金”還是“萬金”？
這時，只需要拉開小寶寶雙腿一看便知究竟。
之后，這個通過肉眼觀察外生殖器來判定的性別，便會被寫進身份證，伴你一生。
但某些情況，卻讓醫(yī)生和助產(chǎn)士都感到為難...
這時，已不是看其“帶把或不帶把”，就能找到答案了。
類似的新聞雖然稀奇，但卻并不少見。
不過，也別以為自己出生時性征明顯，就能高枕無憂了。
有些人甚至到死的那一刻，都沒搞清自己到底是男是女。
例如，有的人以女兒身過了二十年，發(fā)生還未月經(jīng)初潮。
結果去醫(yī)院一檢查，竟是男兒身。
已兒孫滿堂的老漢，到晚年才發(fā)現(xiàn)自己體內竟然也有可孕育后代的子宮。
根據(jù)現(xiàn)有的定義，人類性別確定的必要條件是性染色體。
我們都知道，正常人類擁有23對，也就是共46條染色體。
其中有一對為性染色體，與人類性別發(fā)育相關，通常用“X”和“Y”來表示。
擁有XX型性染色體使人表現(xiàn)出女性特征，而擁有XY型性染色體則表現(xiàn)出男性特征。
但性別，可能比人們最初想象要復雜得多。
長久以來，醫(yī)生早就發(fā)現(xiàn)不少案例是介于這兩者之間。
在醫(yī)學上，這也被稱為“性別分化異?！?/strong>（Disorders of Sex Development，DSD），指染色體（XX/XY）、性腺（卵巢/睪丸）、外生殖器的表現(xiàn)不一致。
他們的染色體核型是一回事，但是性腺和外生殖器又是另一回事。
在過去，這些人都被稱為“雙性人”。
現(xiàn)有醫(yī)學表明，性別分化異常大約占新生兒的1%。
也就是說，每一百位新生兒出生，就有一位需要面臨性別不明的難題，并不罕見。
受精卵形成的那一刻，性染色體就已決定。
但即便如此，每個人在胚胎時期都需要經(jīng)歷一段“不男不女”的時期。
截至妊娠6周為止，胚胎都是沒有性別，屬雙性共體。
無論性染色體是XX還是XY，人類胎兒都有一對生殖嵴和兩副導管，具有形成睪丸或卵巢的雙向潛能。
直到第7周，胎兒才開始進行性分化。
如果胎兒為XY染色體，Y染色體上一個叫做SRY的基因就會開始發(fā)揮作用。
這個基因也就是俗稱的“男子漢基因”，可誘導睪丸的形成，并抑制卵巢的形成。
若胎兒為XX染色體，沒有SRY基因，到妊娠第10周-第11周，卵巢就會開始發(fā)育形成。
睪丸和卵巢確定了，后面的事情就好辦了。
這兩種性腺，就會開始產(chǎn)生不同的性激素。
對于女性，卵巢分泌的雌激素將促使繆勒氏管（Mullerian ducts）分化為輸卵管和子宮。
而對于男性，睪丸分泌的雄激素則會使得另一套管道伍爾夫管(Wolffian ducts)發(fā)育，形成附睪、精囊及輸精管。
在這之后，不同的性激素還決定著外生殖器的發(fā)育，以及影響未來第二性征的出現(xiàn)。
這個過程是至關重要的，任何變化都很容易對個體性別產(chǎn)生影響。
其中出現(xiàn)任何紕漏，都有可能造成性別分化異常的情況出現(xiàn)。
而妊娠的前7周，也成了不法分子叫賣“轉胎藥”、“生子方”的契機。
這些偏方中往往含有大劑量的雄激素，試圖逆轉嬰兒的外生殖器表現(xiàn)型。
但實際上孩子的基因型并沒有變化，很可能還導致孕婦誕生一個性別分化異常的“雙性人”。
隨手搜索轉胎藥
總的來說，性染色體及其相關基因決定性腺的形成；性腺分泌的激素又決定性器官和第二性征的形成。
只有性染色體、性腺、內分泌以及生殖器等種種因素齊頭并進，才能在生理意義上精確地定義男或女。
任何一處脫節(jié)，后果都是嚴重的，而出現(xiàn)的性別分化異常類型也不同。
光是性染色體層面上出現(xiàn)異常，就已有很多種類型。
除了正常的XX和XY，性染色體還可以是XYY、XXY、XXX、X或XXYY等各種核型。
其中，少了條X染色體的女性，稱為Turner綜合征，核型為（45,XO）。
Turner綜合征核型
目前有研究表明，X染色體的短臂和長臂上，均有控制性腺發(fā)育和身高的相關基因。
故X染色體缺失或異常，將會引起單倍劑量不足，導致性腺不發(fā)育。
患者身材矮小，身高一般不超過150厘米。
因性腺發(fā)育不全，患者第二性征亦發(fā)育不良，外生殖器為女性幼稚型，閉經(jīng)、不孕。
Turner綜合征
而Klinefelter綜合征，則多了一條X（或多條X）的男性，一般核型為（47，XXY），少數(shù)為（48,XXXY）或（49,XXXXY）。
在醫(yī)學上，這也稱為“先天性睪丸發(fā)育不全綜合征”。
其臨床表現(xiàn)為第二性征發(fā)育異常、男性女乳癥、性功能低下或不育等。
Klinefelter綜合征核型
曾經(jīng)，波蘭著名的短跑選手克洛布科斯卡（EwaK?obukowska），被發(fā)現(xiàn)是罕見的Klinefelter綜合征。
因為競技運動尤其是體能類運動項目，男性占有明顯優(yōu)勢。
所以克洛布科斯卡被禁止參加女子比賽，并取消了他之前創(chuàng)下的三項世界紀錄。
克洛布科斯卡（右），在1964年奧運會上
通俗點說，男性多了一條X往往會讓男性不太男人，女性少了一條X則讓女性不太女人。
相反的，男性多了一條Y表現(xiàn)為“超雄綜合征”，核型為（47，XYY）；
女性多了一條（或幾條）X染色體，則為“超雌綜合征”,核型為（47,XXX）。
超雄綜合征核型
超雄綜合征的表現(xiàn)型在臨床中多以身材高大為特征，身高常超過180cm，智力水平正?；蚵缘汀?/p>
部分患還會脾氣暴躁，易怒易激動，自制力差，易產(chǎn)生攻擊性行為。
雖偶有隱睪、睪丸發(fā)育不全等，但大多數(shù)男患者還是可以生育。
超雌綜合征核型
而超雌綜合征的患者，則大多數(shù)比其他染色體異常要幸運。
大多數(shù)具有三條X染色體的女性無論外形、性功能和生育能力都是正常的。
只有少數(shù)患者伴有月經(jīng)減少、繼發(fā)閉經(jīng)或過早絕境等現(xiàn)象。
所以絕大多數(shù)的超雌綜合征并沒有被確診，因為她們看上去并沒有什么異常。
兩位超雌女孩
當然，相比于常染色體數(shù)量異常，性染色體數(shù)量異常的患者確實也要幸運一些。
我們最常見的常染色體數(shù)量異常，也就是為21三體綜合征（唐氏綜合征）。
因為許多在數(shù)量上出現(xiàn)差錯的常染色體變異，大多早已胎死腹中。
這也是我們少見其他三體綜合征，或單體綜合征出現(xiàn)的原因。
除了普通的性染色體異常，醫(yī)生上還存在著一種嵌合型的性染色體異常。
這讓性別分化異?；颊叩呐R床表現(xiàn)，變得更加復雜和混亂了。
雖然每個人都是由單個受精卵發(fā)育而來，但最后卻發(fā)展成為由不同基因型細胞構成的混合體。
也就是說，一個個體內同時具有兩種或兩種以上性染色體核型。
例如，（45，XO)和(46,XX),或( 46, XX) 和( 46, XY) 和 (47, XXY) 的復合核型，核型的比例也千差萬別。
所以說，有的個體其核型可以是40%（45，XO)外加60%(46,XX)，也可以是20%( 46, XX)加80% ( 46, XY) 。
因比例大小，影響也可大可小。
在胚胎早期發(fā)育期間，性染色體在細胞分裂中分配不均衡，就會出現(xiàn)這種情況。
這讓診斷，更是難上加難。
從性染色體上區(qū)分男女，就已經(jīng)讓人頭疼。而在激素層面上，性別分化異常的例子也不少。
其中，最常見的一種則為先天性腎上腺皮質增生征（congenital adrenal hyperplasia，CAH）。
該病通常是由于嚴重缺失一種叫21羥化酶的生物酶所致。
在胎兒期間，腎上腺會反常地增生，并刺激產(chǎn)生大量的男性激素。
于是，原本擁有XX染色體的個體，其生殖管道和外生殖器會發(fā)育為男性或不全男性型。
但實際上，她們卻是女人，很有可能還保留這生育能力。
與之相反的，個體本身具有XY染色體，有睪丸和正常水平的睪酮。
但由于機體組織對睪丸激素不敏感，他們出生時將會有女性的外觀。
這也叫做雄激素不敏感綜合征（androgen isensitivity syndrome,AIS）。
而在完全雄激素不敏感綜合征（CAIS）患者，其外貌和正常女性是一樣的。
所以他們自幼就被當做女孩撫養(yǎng)。
很多人都是在青春期發(fā)現(xiàn)月經(jīng)不來潮，才到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)自己是男兒身，沒有子宮。
奎格利觀察法，可用于描述雄性激素不敏感綜合征程度
在中美洲多尼米尼加共和國的三個村落，不少幼時有女性外生殖器的小孩，進入青春期后卻發(fā)育出了陰莖和睪丸。
這在當?shù)匾脖环Q為“12歲陰莖現(xiàn)象”，屬于5α-還原酶缺乏綜合癥，多發(fā)于近親婚配的人群中。
胎兒帶XY性染色體，但因缺乏5α-還原酶而無法合成一種叫5α-二氫睪酮（DHT）的激素。
因而，這些病人出生時女性占外觀，通常在青春期開始雄性化。
多尼米尼加共和國的“女孩”長大后變男孩
在這些村落里，大家都對此習以為常，并將這些孩子視為“第三性別”或“隱性人”。
如果到青春期，“女孩”性轉為男孩，當?shù)厝松踔吝€會為此而慶祝。
畢竟這也意味著，他們以后在社會中得撐起男人的責任了。
5α-還原酶缺乏綜合癥患者青春期的變化
但在世界范圍內，對性別分化異常患者態(tài)度可不都像多米尼加共和國那般開放與友好。
這種“模棱兩可”的性別，很難得到性別二元化社會的認可。
從 20 世紀 50 年代末起，歐美國家便開始常態(tài)性地施行矯治“陰陽兒”的醫(yī)療手術。
當時一貫認為，只要在18個月內進行“性別指派”幼兒的性別都是可塑的。
然而相當部分雙性幼兒，卻常常出現(xiàn)對指派給自己的性別持有懷疑，有的甚至要求重新更換性別。
據(jù)美國雙性人組織的發(fā)言人透露，估計有 60%的雙性人試圖自殺，約 20%的人已經(jīng)自殺。
電影《雙性傳奇》
不過，一切都在慢慢變好。
隨著對性別的深入認識，治療也變得更加周全謹慎。
醫(yī)生會綜合考慮外生殖器的性別、生殖道和性腺的優(yōu)勢、性染色體的核型，以及患兒的自我認同、家長的意愿和社會融入等等。
患者也有權力選擇自己的性別，也可以選擇繼續(xù)維持“第三性”。
*參考資料
Claire Ainsworth.Sex redefined.nature.2015.02.18
ROBERT SAPOLSKY.Caitlyn Jenner and Our Cognitive Dissonance.NAUTILUS.2015.09.03
extraordinary case of the Guevedoces.BBC NEWS.2015.09.20
Wikipedia:Disorders of sex development
伍學焱,張化冰.嵌合型染色體致性別分化異常[J].中國實用內科雜志.2004.11
林紅.人類學視野下的性別思考:以間性人的境況為例[J].廈門大學學報( 哲學社會科學版).2012
