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劉建林教授，主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科主任?，F(xiàn)任中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會全國委員,中華醫(yī)學(xué)會陜西分會外科專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學(xué)分會頸動脈疾病專家委員會全國委員,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)血管介入專業(yè)委員會全國委員，國際卒中學(xué)會會員,陜西省醫(yī)學(xué)會血管外科分會委員，陜西省康復(fù)醫(yī)學(xué)會老年病康復(fù)專業(yè)委員會常委，衛(wèi)計委頸動脈支架技術(shù)培訓(xùn)專家，國家級科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎評審專家，陜西省事故鑒定委員會專家，國內(nèi)多家專業(yè)雜志編委。
頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）有60余年的經(jīng)驗，是治療“金標(biāo)準(zhǔn)”；頸動脈支架置入術(shù)（CAS）近20年，應(yīng)用普遍，微創(chuàng)，恢復(fù)快。國外是CEA遠(yuǎn)＞CAS，而國內(nèi)是CAS遠(yuǎn)＞CEA。這是為什么呢？
頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）治療相對徹底，心肌梗死并發(fā)癥高，腦血管并發(fā)癥低，創(chuàng)傷相對較大。頸動脈支架置入術(shù)（CAS）未去除病變，心臟并發(fā)癥低，腦血管并發(fā)癥高，創(chuàng)傷相對較小。那么，對于頸動脈狹窄患者又應(yīng)該如何選擇呢？
臨床試驗
Wallstent；CAVATAS（first stage）
SPACE；EVA-3S；ICSS（second stage）
CREST（最新成果）——CAS腦梗死發(fā)生率高，CEA心肌梗死發(fā)生率高。
無癥狀頸動脈狹窄CEA和CAS療效比較：ACT1
背景：此前有臨床研究證實，帶栓塞保護(hù)的CAS是一項有效的治療手段，對于平均手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險較高的患者群體而言，可以替代CEA。
研究設(shè)計：
無癥狀頸動脈狹窄：指在納入研究前180天，患者無卒中或TIA發(fā)作。
主要終點：術(shù)后30天內(nèi)死亡、卒中或心肌梗死以及1年內(nèi)的同側(cè)腦卒中
次要終點：30天內(nèi)支架治療成功；30天內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療成功；復(fù)合事件指標(biāo)(CN損傷、血管損傷或創(chuàng)傷、出血、手術(shù)并發(fā)癥)；6、12個月內(nèi)無臨床驅(qū)動的TLR；2、3、4、5年內(nèi)無同側(cè)腦卒中事件。
主要終點
CAS組終點事件發(fā)生情況并不劣于CEA組（3.8%vs.3.4%，P=0.011），單側(cè)95%CI的上限值為2.27%，比起預(yù)計的非劣效性標(biāo)準(zhǔn)3%還低。
次要終點
結(jié)論
針對無手術(shù)高風(fēng)險的無癥狀性頸動脈狹窄患者，CAS的主要1年復(fù)合終點并不劣于CEA。在長達(dá)5年的隨訪中，非術(shù)中卒中、全部卒中及生存率均無顯著差異。長達(dá)10年的隨訪另一研究請見CREST研究，CREST2也進(jìn)一步探索支架治療與現(xiàn)代藥物治療的獲益比較。
CREST：頸動脈狹窄治療CEA和CAS誰更優(yōu)？
頸動脈狹窄的支架治療vs.動脈內(nèi)膜剝離術(shù)治療的長期結(jié)果
研究背景：CREST研究中將2502例頸動脈狹窄≥70%的患者隨機分組接受支架治療或動脈內(nèi)膜剝離術(shù)治療。隨訪2.5年后發(fā)現(xiàn)，30天內(nèi)的卒中、心肌梗死（MI）或死亡及同側(cè)卒中發(fā)生率無差異。目前，我們將CREST研究的結(jié)果擴(kuò)展到10年。
主要長期終點：持久性——術(shù)后36天直到10年內(nèi)的同側(cè)卒中發(fā)生率。
研究設(shè)計：美國和加拿大117個研究中心的RCT。具有手術(shù)治療傳統(tǒng)風(fēng)險的癥狀性和非癥狀性患者可入組研究。意向治療伴設(shè)盲終點判定。修訂原始CREST研究方案以評估CEA和CAS在10年內(nèi)的治療差異。
CREST10年隨訪情況如下：
主要長期結(jié)果
1607人完成，195人拒絕，700人因退出、死亡或此前已經(jīng)達(dá)到終點事件而未隨訪。長期隨訪的主要終點事件是術(shù)后36天到10年的同側(cè)卒中，CAS和CEA兩組的發(fā)生率分別為6.9%和5.6%，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.96）。一個有意思的現(xiàn)象是，無論是CAS還是CEA組，術(shù)后5年和10年的卒中發(fā)生率在癥狀性和無癥狀性的患者中是完全一致的。從手術(shù)到10年隨訪結(jié)束，兩組的主要復(fù)合終點事件（卒中、心肌梗死、死亡）發(fā)生率也沒有統(tǒng)計學(xué)差異（CAS11.8%vs.CEA9.9%，P=0.51），亞組分析的結(jié)果顯示兩組在主要復(fù)合終點事件上各亞組均沒有統(tǒng)計學(xué)差異。不過，把卒中和死亡作為復(fù)合終點事件時，CAS組的發(fā)生率高于CEA組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（11.0%vs.7.9%，P=0.04）。該終點事件的Kaplan-Meier曲線顯示，兩組的差異幾乎完全發(fā)生在圍術(shù)期，之后兩條線基本平行。而對該終點事件所有亞組均未顯示統(tǒng)計學(xué)差異。
通過該隨訪結(jié)果得出的結(jié)論是，對于癥狀性和非癥狀性頸動脈重度狹窄患者來說，CAS和CEA的術(shù)后卒中發(fā)生率是相似的，年發(fā)生率在0.7%以內(nèi)。與以往的臨床研究不同，癥狀性狹窄不是手術(shù)后結(jié)局的預(yù)測指標(biāo)。在10年的卒中和死亡復(fù)合終點事件上，結(jié)果支持CEA，主要原因是CAS圍術(shù)期并發(fā)癥過高。
ACT I和CREST的結(jié)果已經(jīng)公布，而現(xiàn)在對比藥物、CEA和CAS的CREST-2研究成了人們未來的新的期待。其實，關(guān)于CEA和CAS之爭，本就沒有絕對的誰強誰弱，有的患者更適合CEA，有的患者更適合CAS。做科研的目的本不該是爭強弱，而是不斷假設(shè)和求證，讓臨床醫(yī)生在決策的時候能夠更有依據(jù)和信心。
不過，把卒中和死亡作為復(fù)合終點事件時，CAS組的發(fā)生率高于CEA組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（11.0%vs.7.9%，P=0.04）。該終點事件的Kaplan-Meier曲線顯示，兩組的差異幾乎完全發(fā)生在圍術(shù)期，之后兩條線基本平行。而對該終點事件所有亞組均未顯示統(tǒng)計學(xué)差異。
長期再狹窄或血運重建
再狹窄或血運重建結(jié)果無差異。CAS組12.2%，CEA組9.7%（HR，1.24；95%CI，0.91~1.70）。
結(jié)論
通過該隨訪結(jié)果得出的結(jié)論是，支架或手術(shù)治療的術(shù)后卒中發(fā)生率相近，對于癥狀性和非癥狀性患者，均小于0.7%/年。與以往臨床研究不同，癥狀性狹窄不是手術(shù)后結(jié)局的預(yù)測指標(biāo)。CREST研究中支架和手術(shù)治療的長期復(fù)合終點結(jié)果相似，對于患有嚴(yán)重頸動脈疾病的老年患者而言，均是適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?0年內(nèi)的卒中和死亡復(fù)合終點結(jié)果差異支持手術(shù)治療方案，主要原因是支架治療后圍手術(shù)期卒中事件數(shù)較多。
單純頸動脈狹窄CEA或CAS均可以。
臨床實際病例
高危——并發(fā)癥多，死亡率高
復(fù)雜——操作困難，處理棘手，單一方法或手段受限制
復(fù)雜病例
我們的選擇原則
病變本身的性質(zhì)、程度
解剖結(jié)構(gòu)的特點
全身狀況（特別是心、腦、肺、腎）
醫(yī)生自身的能力
醫(yī)院的整體條件
醫(yī)療器械和耗材
病變程度
特殊情況
頸動脈完全長段閉塞，不推薦手術(shù)
短段閉塞治療有爭議
重度狹窄短期內(nèi)閉塞，閉塞時間短，病變短，特別是對側(cè)病變重者，先處理閉塞段
解剖條件
患者手術(shù)風(fēng)險
術(shù)者經(jīng)驗及條件
CEA
對麻醉、術(shù)者、圍術(shù)期監(jiān)護(hù)要求較高。合理應(yīng)用轉(zhuǎn)流管、補片、術(shù)中心腦監(jiān)護(hù)
CAS
對造影機、顯示器、耗材要求較高。注重術(shù)中腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢測。學(xué)習(xí)曲線短，上手快
幾點策略
嚴(yán)重鈣化、潰瘍、血栓形成，不做CAS
盡量精簡操作一次到位，避免不規(guī)范操作
選擇合適的腦保護(hù)裝置：遠(yuǎn)端腦保護(hù)適用于大多數(shù)病例，頸動脈遠(yuǎn)端迂曲嚴(yán)重、顱內(nèi)代償好的可用近端保護(hù)裝置
盡量單支架，避免多支架
圍術(shù)期保持循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)穩(wěn)定
合理用藥：CAS圍術(shù)期充分抗凝，術(shù)后雙抗、降脂藥等
特殊病例病例一
頸動脈次全閉塞，不規(guī)則斑塊、潰瘍斑塊。
——我們選CEA。
病例二
頸動脈重度狹窄，潰瘍斑塊（附壁血栓）。
——我們選CEA。
病例三
雙側(cè)病變，一側(cè)較重，且為潰瘍、不規(guī)則斑塊，斑塊內(nèi)有龕影。
——先處理該側(cè)，選CEA。
病例四
頸部腫瘤放療術(shù)后狹窄；血管脆性增加，組織難以縫合。
——選CAS。
病例五
不規(guī)則斑塊，次全閉塞；預(yù)擴(kuò)后，置入支架（閉環(huán)）。
——分期處理，先造影，后支架。
并發(fā)癥
并發(fā)癥-心肌梗死
CEA：從事CEA13年，術(shù)后發(fā)生心肌梗死并發(fā)癥1例
CAS：從事CAS12年，未發(fā)生心梗并發(fā)癥
并發(fā)癥-腦卒中
CEA：從事CEA13年，發(fā)生3例腦卒中并發(fā)癥，1例死亡。余經(jīng)藥物對癥處理，患者遺留功能障礙出院
CAS：從事CAS12年，發(fā)生腦卒中并發(fā)癥10例，1例死亡
病例六
患者牛角弓、潰瘍斑。術(shù)中同軸技術(shù)操作，完成手術(shù)。術(shù)后患者一過性神經(jīng)功能障礙（考慮微栓）。積極藥物治療（尿激酶等），1周后康復(fù)出院。
萬幸：術(shù)前家屬拒絕CEA，要求微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后無進(jìn)一步損傷發(fā)生。
經(jīng) 驗
完善評估心腦肺等臟器功能
綜合評估，合理選擇，不依賴單一術(shù)式
嚴(yán)格把握適應(yīng)證，藥物治療是基礎(chǔ)
根據(jù)病變情況，不勉強做，不貪功冒進(jìn)
相互協(xié)作是保障
總 結(jié)
CEA、CAS每一項技術(shù)都有其適應(yīng)證且均伴有風(fēng)險
嚴(yán)格遵循診療規(guī)范
手術(shù)操作規(guī)范、器材選擇合適、導(dǎo)管技術(shù)、外科技術(shù)合理應(yīng)用是關(guān)鍵
適合的方法，應(yīng)用于合適的患者，才能取得最好的療效
編輯 黃越
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