醫(yī)圣張仲景《傷寒論》的白虎湯探秘
珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院蓮花路門診部 黎崇裕
傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為白虎湯證是陽(yáng)明氣分熱證，一直把白虎湯認(rèn)為是陽(yáng)明方，但是《傷寒論》中3次用到白虎湯治療疾病，卻都不是典型的陽(yáng)明病熱證。所以李登嶺等通過對(duì)文獻(xiàn)驗(yàn)案整理歸納認(rèn)為白虎湯、白虎加人參湯的臨床運(yùn)用，不必拘泥為必見四大癥，而是只要見到主要癥狀，且有熱結(jié)于里而里實(shí)未成的病機(jī)，便可使用。其主治范圍也不要受陽(yáng)明病的局限，應(yīng)摒棄白虎湯、白虎加人參湯證和陽(yáng)明病的對(duì)等關(guān)系，這樣就能夠擴(kuò)展白虎湯白虎加人參湯的主治范圍?！?】雖然李登嶺等覺得可以摒棄白虎湯、白虎加人參湯證和陽(yáng)明病的對(duì)等關(guān)系，但是還沒有明確說明白虎湯非陽(yáng)明方。而金文君則認(rèn)為“白虎本為達(dá)熱出表”，已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要地指出了白虎湯的功效和適應(yīng)癥?！?】“達(dá)熱出表”其實(shí)講究的就是一個(gè)清透之法，而清透之法其實(shí)是少陽(yáng)轉(zhuǎn)樞紐之法，但金文君依舊認(rèn)為白虎湯是陽(yáng)明方。另筆者近日重讀《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》至“以上論自桂枝湯至調(diào)胃承氣湯九證既竟，乃可合列一表如下：珠海市第二人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科黎崇裕
麻黃湯證—麻杏甘石湯證——小承氣湯證
桂枝湯證—白虎湯證——大承氣湯證
葛根湯證—葛根芩連湯證——調(diào)胃承氣湯證
此表之意猶曰：麻黃湯證化熱入里，為麻杏甘石湯證。桂枝湯證化熱入里，為白虎湯證。葛根湯證化熱入里，為葛根芩連湯證。而葛根芩連湯證、白虎湯證、麻杏甘石湯證化熱之后，則均為承氣湯證；其腸結(jié)輕，可攻補(bǔ)兼施，所謂和之者，是為調(diào)胃承氣湯證；其腸結(jié)較重者，亦用和法，即為小承氣湯證；其腸結(jié)最重者，當(dāng)用下法，又曰急下法，又曰攻法，即為大承氣湯證。實(shí)則三承氣湯方對(duì)于麻桂葛之汗法，及白虎湯之清法言，皆得曰下法也?！薄?】段時(shí)，忽有感悟：
麻黃湯、桂枝湯、葛根湯皆是汗法，麻杏甘石湯、白虎湯、葛根芩連湯皆是清（和）法，小承氣湯、大承氣湯、調(diào)胃承氣湯皆是下法。而汗法屬太陽(yáng)，清（和）法屬少陽(yáng)，下法屬陽(yáng)明。所以麻杏甘石湯、白虎湯、葛根芩連湯皆是清（和）法，是少陽(yáng)方，而不是陽(yáng)明方?！?】姜佐景雖然沒有明確說白虎湯證屬少陽(yáng)，但是屬少陽(yáng)之意已經(jīng)呼之欲出。
明確提出白虎湯證非陽(yáng)明者，當(dāng)屬三部六病傳人李國(guó)棟先生，在他發(fā)表的網(wǎng)絡(luò)文章中有很多涉及白虎湯證非陽(yáng)明的論述，如“少陽(yáng)實(shí)熱白虎湯證”“ 若其人為少陽(yáng)型體質(zhì)，則邪氣易聚于胸，可發(fā)生白虎湯證、麻杏甘石湯證、小柴胡湯證等?！薄胺矊儆诎氡戆肜镏?yáng)病，汗下均不達(dá)病位，徒傷正氣，故法當(dāng)清解。白虎湯證，梔子豉湯證均屬于清解之法，其病位均在半表半里。”“‘陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也’。陽(yáng)明病證，病位在胃腸，其高者當(dāng)越之用吐法，低者當(dāng)下之用瀉法。白虎湯證，病位不在胃腸，故不屬于陽(yáng)明證，自不當(dāng)用吐、下之法?！薄啊秱摗钒讶梭w病位分成‘表、里和半表半里’三部，那么太陽(yáng)病的概念是什么呢？這就要從太陽(yáng)病的病位和病性來分辨。先看病位，太陽(yáng)病有太陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)傷寒和太陽(yáng)溫病。太陽(yáng)中風(fēng)和太陽(yáng)傷寒，都可以用汗法治療，可以定為表部病；太陽(yáng)溫病不可汗下，只能定為半表半里部病。再看病性，太陽(yáng)傷寒是用攻表法，可以定為表部實(shí)證；太陽(yáng)中風(fēng)是攻補(bǔ)兼施，只能定為表部虛寒證；太陽(yáng)溫病是用清法，只能定為半表半里部熱病。說到這里，附帶說句對(duì)《傷寒論》少陽(yáng)病證的認(rèn)識(shí)。表陽(yáng)病可汗，里陽(yáng)病可下，半表半里部位之陽(yáng)病不可汗、下，只能清。所以，《傷寒論》里的少陽(yáng)證不是只有柴胡證，還有白虎湯證、白虎加人參湯證、梔子豉湯證、黃芩湯證等。凡是陽(yáng)熱病證，不可汗下，只能用清法的，其病位就是在半表半里部，就是少陽(yáng)證?！?/p>
順著李國(guó)棟先生的思路，再看傷寒論原文，發(fā)現(xiàn)還真是如李國(guó)棟先生所言，其實(shí)白虎湯非陽(yáng)明方，此乃少陽(yáng)方。
《傷寒論》涉及白虎湯條文共4條，太陽(yáng)病有2條，陽(yáng)明病有1條，厥陰病有1條。
傷寒論第170條：傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。
傷寒論第176條：傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。
傷寒論第219條：三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢。譫語(yǔ)遺尿，發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。
傷寒論第350條：傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。
第170條曰其表不解不可與白虎湯，說明白虎湯非發(fā)汗劑，不可用于解表，從而也就排除了白虎湯屬太陽(yáng)的可能性。
第176條白虎湯條以“傷寒”為題首，此處的“傷寒”，并非是太陽(yáng)傷寒證，而是廣義外感熱病的代稱，“脈浮滑”是言其病機(jī)為“表有熱，里有寒”。后世對(duì)此爭(zhēng)議比較大，有“寒”字當(dāng)“邪”字解，如成無己《注解傷寒論》、張遂辰《張卿子傷寒論》等；有持錯(cuò)簡(jiǎn)論者，一類以為“表里俱熱”，如朱肱《類證活人書》、郭雍《傷寒補(bǔ)亡論》等；一類以為“表寒里熱”，如張璐《傷寒纘論》、程應(yīng)旄《傷寒論后條辨》等；有表里解為標(biāo)本之說，如張錫駒《傷寒論直解》、陳修園《傷寒論淺注》；有表里解為營(yíng)衛(wèi)之說，如魏荔彤《傷寒論本義》；有表里解為經(jīng)腑之說，如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》；有“有”當(dāng)“無”解說，如冉雪峰《冉注傷寒論》?！?】其實(shí)這里的表有熱、里有寒，李國(guó)棟先生認(rèn)為都“是指病人的感覺。表有熱，是因里部邪熱外蒸所致，雖表熱但邪氣不在表，不影響正氣在表部的運(yùn)通，所以表部不惡寒。而這里的“里寒”，是假寒，其假寒產(chǎn)生之機(jī)理，是里部津液壅而致郁，變作邪氣阻遏正氣運(yùn)通，遂覺里有寒，或可出現(xiàn)喜食熱飲，或喜熱敷胃脘部，最易迷惑醫(yī)患兩家，誤以為胃中有寒”。如《王孟英醫(yī)案》，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》書中兩則醫(yī)案可證：《王孟英醫(yī)案·外感門》“石誦義夏抄患感，多醫(yī)廣藥，病勢(shì)日增。延逾一月，始請(qǐng)孟英診焉。脈至右寸關(guān)滑數(shù)上溢，左手弦數(shù)，耳聾口苦，熱甚于夜，胸次迷悶，頻吐粘沫，啜飲咽喉阻塞，便溏溺赤，間有譫語(yǔ)。曰：‘此暑熱始終在肺，并不傳經(jīng)，一劑白虎湯可愈。’……而病者偶索方一看，見首列石膏，即曰：‘我胸中但覺一團(tuán)冷氣，湯水皆須熱呷，此藥安可投乎？’孟英曰：‘吾于是證，正欲發(fā)明。夫邪在肺經(jīng)，清肅之令不行，津液凝滯，結(jié)成涎沫，盤踞胸中，升降之機(jī)亦窒，大氣僅能旁趨而轉(zhuǎn)旋，是一團(tuán)涎沫之中，為氣機(jī)所不能流行之地，其覺冷也，不亦宜乎?！旁票侨涡?，耳聾治肺，肺移熱于大腸，則為腸澼，是皆白虎之專司，何必拘少陰而疑虛寒哉。‘……書方以白虎加洋參，貝，粉，芩，菀，杏，杷，竹葉，竹茹，竺黃，瓜仁，一劑甫投，咽喉即利，三服后恙皆去，糜粥漸安?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》第六卷，仙露湯方下所舉醫(yī)案云：“一人，年三十，素有痰飲，得傷寒證……延愚診視，其脈洪長(zhǎng)有力，而舌苔淡白，亦不燥渴，食梨一口，即覺涼甚，食石榴子一粒，心亦覺涼。愚舍證從脈，投以大劑白虎湯為其素有痰飲，加半夏數(shù)錢。有一醫(yī)者在座，問曰：此證心中并不渴不熱，而畏食寒涼，以余視之，雖清解藥亦不宜用，子何所據(jù)而用白虎湯也？愚曰：此脈之洪實(shí)，原是陽(yáng)明實(shí)熱之證，治以白虎湯，乃為的方。其不覺渴與熱者，因其素有痰飲濕勝故也。其畏食寒涼者，因胃中痰飲與外感之熱互相膠漆，致胃府轉(zhuǎn)從其化于涼為敵也。兩日夜間，服藥十余次，共用石膏斤許，脈始和平?！薄?】
傷寒論第350條卻說“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”，同樣一個(gè)白虎湯，一說是“里有寒”，一說是“里有熱”，看似自相矛盾，其實(shí)并不矛盾，李國(guó)棟先生認(rèn)為厥陰病篇條文是強(qiáng)調(diào)“脈滑”為里熱，“厥”為里熱遏陽(yáng)，正氣不得通達(dá)肢體末端，故“厥”。這與傷寒論第11條“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；”應(yīng)屬一樣的表述方式。身大熱，是觸摸的感覺，反欲得衣，是病人惡寒的自我感覺。故而傷寒論第176條“傷寒脈浮滑，此以表有熱、里有寒”，是強(qiáng)調(diào)脈浮為表有熱，脈滑為里有寒（分）；這兩個(gè)條文無法明確白虎湯是否是少陽(yáng)方，但程宜福認(rèn)為因少陽(yáng)屬膽與三焦，邪入其間，既不在表，又未入里，陰陽(yáng)相移，邪正相持，進(jìn)退互拒，寒熱交作，屬寒熱同病之證?！?】但《王孟英醫(yī)案·外感門》醫(yī)案屬于寒熱同病之證而運(yùn)用白虎湯可作為佐證。
最能證明白虎湯是少陽(yáng)方者，當(dāng)屬傷寒論第219條：“三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢。譫語(yǔ)遺尿，發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之”。對(duì)此李國(guó)棟先生有詳細(xì)論述：“三陽(yáng)合病，腹?jié)M譫語(yǔ)是熱擾陽(yáng)明；口不仁面垢是熱犯少陽(yáng)；身重難以轉(zhuǎn)側(cè)是邪客太陽(yáng)；三陽(yáng)合病，治在少陽(yáng)，可見白虎湯是用于清解少陽(yáng)實(shí)熱，其法是‘清’。汗法是解除表部邪氣，清法是解除半表半里部邪氣，下法是解除里部邪氣。汗、清、下三法，境界分明?？诓蝗?，面垢，是少陽(yáng)熱邪上熏官竅。太陽(yáng)之邪客擾表部，會(huì)影響皮腠、肌肉和骨骼，發(fā)生肢體或癢、或痛、或身重難以轉(zhuǎn)側(cè)；陽(yáng)明之邪客入里部，會(huì)影響胃腸，發(fā)生腹?jié)M、嘔吐、下利、或便秘；少陽(yáng)客熱上熏官竅，會(huì)發(fā)生口苦、咽干、目眩、口不仁、面垢。四臟系屬半表半里部位(肺臟除外)；心開竅于舌、其華在面，脾開竅于口、其華在唇；所以說，口不仁、面垢，是熱犯少陽(yáng)?！比?yáng)合病，治在少陽(yáng)，只可用清（和）法。故而這一條完全可明確白虎湯非陽(yáng)明方，此乃少陽(yáng)方。而田合祿亦持此觀念，他引用《素問·天元紀(jì)大論》說：“少陽(yáng)之上，相火主之?！薄端貑枴ち⒅即笳摗氛f：“少陽(yáng)之上，火氣治之?！闭J(rèn)為少陽(yáng)是標(biāo)，相火是本，說明相火是少陽(yáng)的本氣，而相火屬三焦，則少陽(yáng)當(dāng)從三焦論述，不是膽。少陽(yáng)三焦相火主一身陽(yáng)氣，所以少陽(yáng)三焦相火的盛衰就決定了少陽(yáng)的病理變化。少陽(yáng)相火太盛或外感暑氣，則發(fā)溫病，病位在太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三陽(yáng)和肺氣胸中，《傷寒論》稱作“三陽(yáng)合病”，就是白虎湯證，壯火傷氣津則加人參，重傷津液這是竹葉石膏湯證?！?】另外田合祿等認(rèn)為《輔行訣五臟用藥法要》記載白虎湯和朱雀湯是治療外感“天行熱病”的，所謂外感“天行熱病”，乃指暑熱病也，朱雀湯即《傷寒論》黃連阿膠湯是治少陰熱病的（經(jīng)云：少陰之上，熱氣主之），所以白虎湯乃是治療少陽(yáng)相火暑熱的專用方?！?】
參考資料：
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【8】田合祿.用五運(yùn)六氣解讀少陽(yáng)病[J]. 中醫(yī)臨床研究：2012 4（7）5~7
【9】秦毅、田合祿.白虎湯證[J].中醫(yī)臨床研究：20124（4）:1（此文被收錄在2014年《第四屆國(guó)際經(jīng)方學(xué)術(shù)會(huì)議第五屆全國(guó)經(jīng)方論壇暨經(jīng)方應(yīng)用高級(jí)研修班論文集》。）
