作者：何向輝 姜若禺 王義增
文章來(lái)源：中華內(nèi)分泌外科雜志,2017,11( 1 )
TC是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)在我國(guó)發(fā)病率逐漸增高。TC的病理類型多樣，生物學(xué)行為差異很大。單純外科手術(shù)治療不能滿足TC的治療要求。我國(guó)TC的診治水平近年雖有很大提高，但治療效果與國(guó)際水平還有差距。早在1972年，美國(guó)亞利桑那大學(xué)醫(yī)學(xué)中心就建立了包括外科、內(nèi)分泌、核醫(yī)學(xué)和腫瘤學(xué)專家組成的TC多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinaryteam，MDT），對(duì)每一個(gè)TC病例進(jìn)行會(huì)診，根據(jù)疾病的侵襲潛能治療有效的治療方案，取得了很好的治療效果。
近年來(lái)，隨著MDT概念的普及，我國(guó)臨床腫瘤診治的MDT建設(shè)進(jìn)展迅速，以乳腺癌、結(jié)直腸腫瘤為代表的多學(xué)科綜合治療開展迅速，對(duì)腫瘤診治水平提高發(fā)揮了重要作用。對(duì)TC，雖其疾病的本質(zhì)需多學(xué)科治療，但MDT的理念仍需普及，多學(xué)科治療的實(shí)施有待加強(qiáng)。
一、開展TC的多學(xué)科綜合治療的必要性
1、1TC診斷需多學(xué)科完成：
TC早期多沒(méi)有特殊的臨床癥狀，其診斷依賴于甲狀腺超聲和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢。但隨著TC分子生物學(xué)研究的深入，TC診斷方法已發(fā)展為影像定位-細(xì)胞病理-分子靶標(biāo)多層次診斷體系。分子診斷為對(duì)FNA診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前進(jìn)一步評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)提供了可能。
術(shù)前對(duì)TC做出精確的病理、分期甚至分子診斷，使甲狀腺手術(shù)、淋巴結(jié)清掃方式更加有章可循。我們正在進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代，不遠(yuǎn)的將來(lái)，通過(guò)基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)，甚至代謝組學(xué)及表型組學(xué)等數(shù)據(jù)的綜合分析，對(duì)TC進(jìn)行更加細(xì)致的分類將成為可能。因此，通過(guò)MDT協(xié)作，對(duì)TC，尤其是進(jìn)行精準(zhǔn)診斷，具有重要意義。
2、2TC的治療需多學(xué)科參與：
來(lái)源于甲狀腺濾泡上皮的分化型甲狀腺癌，仍然具有一定的攝碘能力，且表達(dá)TSH受體。這種特有的生物學(xué)特性，賦予放射性碘治療和TSH抑制治療在分化型甲狀腺癌治療中不可或缺的地位，分化型甲狀腺癌手術(shù)治療后需進(jìn)行多學(xué)科的綜合治療。
另一方面，甲狀腺在解剖學(xué)上毗鄰喉、氣管、食管和頭頸部重要血管，復(fù)發(fā)和晚期腫瘤常常侵犯上述器官組織，需多學(xué)科合作，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和完成手術(shù)。對(duì)殘余病灶處理，介入或外照射治療對(duì)疾病有一定控制作用，分子靶向藥物也逐漸應(yīng)用。因此，TC MDT是其治療的客觀需求。
3、3TC的術(shù)后管理需學(xué)科完成：
分化型甲狀腺癌的預(yù)后好，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療后可長(zhǎng)期生存，但需終身服用甲狀腺激素，同時(shí)疾病存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需長(zhǎng)期隨訪。對(duì)TC進(jìn)行精確的術(shù)后分期和危險(xiǎn)分層，以指導(dǎo)預(yù)后評(píng)估、制定隨訪計(jì)劃和后續(xù)治療，是TC規(guī)范化治療體系的基準(zhǔn)。新版TC治療指南提出需對(duì)TC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，包括定期檢測(cè)血清Tg水平、131I-全身顯像（131I-WBS）和超聲檢查等，必要時(shí)需采用CT、MRI、PET-CT等成像方法。
同時(shí)，由于病程長(zhǎng)，部分患者可能產(chǎn)生對(duì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的深切憂慮等不良的心理反應(yīng)。MDT的建立和多學(xué)科綜合治療的實(shí)施，有助于TC術(shù)后規(guī)范管理和患者生理和心理的康復(fù)。
4、新技術(shù)的合理應(yīng)用及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的臨床研究需MDT：
近年來(lái)，由于TC的發(fā)病率增加和新技術(shù)的出現(xiàn)，參與TC診治的科室也在增加。一方面，作為治療手段，腔鏡胸乳入路頸部無(wú)瘢手術(shù)、腋窩入路機(jī)器人手術(shù)、經(jīng)口甲狀腺手術(shù)都在開展，超聲引導(dǎo)下的射頻或微波消融也有應(yīng)用，這些新技術(shù)的合理應(yīng)用需MDT去評(píng)估。
另一方面，有關(guān)TC的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究也逐漸受到關(guān)注，2015年版美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南中已將BRAF基因突變等列為分化型甲狀腺癌危險(xiǎn)程度分級(jí)的指標(biāo)之一。TC相關(guān)的分子診斷靶標(biāo)、靶向治療藥物不斷推出。作為各相關(guān)學(xué)科溝通交流的平臺(tái)，MDT有助于承擔(dān)臨床試驗(yàn)和開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
二、TC的多學(xué)科綜合治療的內(nèi)容與實(shí)施
1、1MDT的建設(shè)：
規(guī)范化開展TC的多學(xué)科綜合治療，必須組建一個(gè)TC的MDT。腫瘤的MDT制度應(yīng)成為醫(yī)院的常規(guī)醫(yī)療管理制度之一，應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)療行政管理層面確立MDT的運(yùn)行制度并監(jiān)督執(zhí)行。
TC MDT成員可包括'核心成員'和'衍生成員'。核心成員由甲狀腺或頭頸外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、病理科、超聲科、影像科的醫(yī)師組成，定期進(jìn)行病例討論。'衍生成員'包括其他相關(guān)科室，如耳鼻喉科、胸外科、整形美容科、康復(fù)科、放療科等?？漆t(yī)師，根據(jù)具體病例的需要參與MDT的活動(dòng)。
MDT需有相對(duì)固定的核心團(tuán)隊(duì)人員，設(shè)置固定的討論和會(huì)診時(shí)間。討論內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì)病例情況及時(shí)通報(bào)與反饋，以使TC患者得到規(guī)范化的治療和管理。筆者所在的單位目前是醫(yī)院層面設(shè)立了甲狀腺疾病會(huì)診中心，負(fù)責(zé)組織包括TC在內(nèi)的甲狀腺疾病的MDT。
2、分化型甲狀腺癌的規(guī)范化綜合治療：
分化型甲狀腺癌的治療需序貫的外科手術(shù)、放射性碘治療、內(nèi)分泌抑制或替代治療。作為MDT的核心成員，甲狀腺外科、核醫(yī)學(xué)科和內(nèi)分泌醫(yī)師需密切合作，考慮甲狀癌治療的流程，TC MDT的主席由甲狀腺外科醫(yī)師擔(dān)任可能更有利于工作開展。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，而多數(shù)結(jié)節(jié)不需特殊處理。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行規(guī)范評(píng)估，從大量甲狀腺結(jié)節(jié)中篩查惡性結(jié)節(jié)是診治關(guān)鍵。同時(shí)，目前對(duì)甲狀腺微小癌的處理也存在不同意見(jiàn)。
基于此，MDT可通過(guò)開展聯(lián)合診治門診和疑難病例會(huì)診中心，對(duì)患者疾病進(jìn)行規(guī)范評(píng)估，制定個(gè)體化治療和隨訪方案，達(dá)到最佳的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。MDT還需定期學(xué)術(shù)交流，解讀指南，制定本單位的治療方案和共識(shí)，達(dá)到規(guī)范化治療和個(gè)體化治療的統(tǒng)一開展。
3、晚期腫瘤的多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)和綜合治療：
對(duì)晚期廣泛侵犯的TC，通過(guò)手術(shù)和綜合治療有望延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。MDT影像專家和病理專家閱片后分析腫瘤分期，相關(guān)科室的外科專家決定手術(shù)的可行性和手術(shù)方式，聯(lián)合實(shí)施手術(shù)，放射專家制定放療計(jì)劃和照射劑量。核醫(yī)學(xué)和內(nèi)分泌專家分別提供放射性核素治療策略和TSH抑制治療目標(biāo)與方法。腫瘤內(nèi)科專家根據(jù)病情和分期，參照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，制定綜合治療方案和術(shù)后輔助化療方案。
通過(guò)MDT的討論會(huì)議，結(jié)合患者實(shí)際情況，為患者提供可行的個(gè)體化治療方案，并對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行處理。同時(shí)，通過(guò)MDT的平臺(tái)，建立完善的病歷和隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)、影像資料和組織病理標(biāo)本庫(kù)，為臨床研究提供支撐。
4、開展TC治療新技術(shù)：
雖還存在爭(zhēng)議，但TC的新治療途徑不斷出現(xiàn)，包括腔鏡治療，消融治療、分子靶向治療等。由于現(xiàn)有醫(yī)療體制的局限性，不同科室之間常常缺乏良好的溝通合作，各學(xué)科之間對(duì)彼此技術(shù)的更新發(fā)展缺乏深入了解。
此外，由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使等原因，造成部分技術(shù)的不合理應(yīng)用。MDT模式下對(duì)新技術(shù)的開展進(jìn)行論證交流，制定適合本單位的診療規(guī)范，開展臨床試驗(yàn)研究，在注重治療手段的安全性和微創(chuàng)性的同時(shí)保證療效，避免過(guò)度治療和治療不足。通過(guò)MDT的交流合作，創(chuàng)造一個(gè)開放創(chuàng)新的學(xué)術(shù)環(huán)境，培養(yǎng)各學(xué)科的專業(yè)人才。
小結(jié)
TC的內(nèi)在生物學(xué)特性決定其需多學(xué)科綜合治療，同時(shí)，分化型甲狀腺癌是否存在過(guò)度治療的問(wèn)題也存在爭(zhēng)議，因此組建MDT對(duì)TC進(jìn)行包括外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、放療、影像、病理等專科在內(nèi)的會(huì)診討論，進(jìn)行多學(xué)科綜合治療對(duì)提高患者生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后，同時(shí)避免過(guò)度治療具有重要意義。MDT模式可最大限度地發(fā)揮各學(xué)科專長(zhǎng)、加強(qiáng)學(xué)科間協(xié)作，為TC患者提供規(guī)范化和個(gè)體化相統(tǒng)一的綜合治療。
參考文獻(xiàn)【略】
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