微創(chuàng)外科發(fā)展到今天已經(jīng)奠定了其在整個外科領(lǐng)域的地位。近30年來，腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展使普外科的絕大部分手術(shù)可以在腔鏡下完成，其確實體現(xiàn)了手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、手術(shù)并發(fā)癥少等微創(chuàng)外科理念。因此，目前腹腔鏡手術(shù)似乎成為了微創(chuàng)外科的代名詞，或者說在一個狹義范圍內(nèi)腹腔鏡技術(shù)即可視為微創(chuàng)手術(shù)。但在疝和腹壁外科領(lǐng)域，腹腔鏡疝修補手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的概念卻受到了極大的挑戰(zhàn)，而此論點在腹股溝疝和腹壁切口疝的治療上具有明顯的不同。
1.微創(chuàng)外科概念在疝外科領(lǐng)域的爭論
關(guān)于腹股溝疝修補中腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比是否為微創(chuàng)手術(shù)，目前大多數(shù)觀點認為，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（LIHR）只能算作是一種手術(shù)方法，而非微創(chuàng)手術(shù)。LIHR須采用全身麻醉，需要更多的分離、更復雜的操作、更長的手術(shù)時間，且嚴重并發(fā)癥發(fā)生率更高；而開放手術(shù)可在局麻下實施，其分離更少、操作更簡單、手術(shù)時間更短以及嚴重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。盡管LIHR術(shù)后病人相對能更早的恢復工作，其術(shù)后慢性疼痛和切口感染發(fā)生率也相對更低，但其是微創(chuàng)手術(shù)的觀點并未被廣大醫(yī)生所贊同。尤其錯誤的是，少數(shù)外科醫(yī)師在推薦術(shù)式時刻意強調(diào)LIHR是微創(chuàng)手術(shù)。
在疝外科領(lǐng)域，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于切口疝、造口疝、食道裂孔疝及其他一些腹壁疝和腹外疝，已經(jīng)被絕大多數(shù)外科醫(yī)師確認是一種微創(chuàng)手術(shù)，明確顯示出了微創(chuàng)外科的理念和優(yōu)點。
應(yīng)用腹腔鏡疝修補術(shù)治療腹股溝疝已經(jīng)有了30多年的歷史。在德國、法國和瑞典等國家腹腔鏡腹股溝疝修補手術(shù)已經(jīng)占所有疝修補手術(shù)的30%。其在我國的發(fā)展也非常迅猛，部分醫(yī)院腹腔鏡腹股溝疝修補手術(shù)已經(jīng)占據(jù)主導地位，手術(shù)量接近或超過了每年1000例，而且仍在不斷推廣普及。隨著技術(shù)、器械和材料的不斷更新，腹腔鏡技術(shù)已延伸到了切口疝、腹壁疝、腰疝和造口旁疝等修補手術(shù)。
目前，疝和腹壁外科的發(fā)展強調(diào)治療的規(guī)范化。2014年，《歐洲成人腹股溝疝診療升級版指南》將開放的Lichtenstien手術(shù)和LIHR [包括經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)（TAPP）和全腹膜外修補術(shù)（TEP）] 列為原發(fā)性腹股溝疝的首選治療方案，并強調(diào)了LIHR比開放手術(shù)需要更長的學習曲線，同時提到TEP比TAPP的學習曲線更長。我國《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》同樣將Lichtenstien手術(shù)和LIHR建議為原發(fā)性腹股溝疝的首選治療方案，不同的是依據(jù)我國目前的醫(yī)師教育狀況，TAPP被作為首選術(shù)式。此外，特別建議LIHR作為開放手術(shù)后復發(fā)性腹股溝疝病人的首選治療方案，因為可以避開前次的手術(shù)入路，減少創(chuàng)傷，尤其是減少某些重要結(jié)構(gòu)的損傷，如輸精管和精索血管。在減少創(chuàng)傷的情況下可更精準地修補疝。這是LIHR的巨大優(yōu)勢。
2009年《歐洲腹壁切口疝的分型和治療指南》和我國《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》指出，腹腔鏡切口疝修補術(shù)（LIVH）已被證明是腹壁切口疝病人安全、有效及合理的選擇；一些前瞻性的研究顯示，腹腔鏡手術(shù)具有更低的復發(fā)率，雖然這有待進一步證實，但至少復發(fā)率不高于開放手術(shù)；補片感染發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)；病人住院時間和術(shù)后返回工作崗位的時間均明顯縮短，術(shù)后早期生活質(zhì)量明顯高于開放手術(shù)。因此，LIVH應(yīng)作為腹壁切口疝手術(shù)的首選。
LIVH值得重視的問題有：（1）術(shù)前評估。①有無腹腔內(nèi)手術(shù)史是評估病人是否能采用該術(shù)式的主要因素。②須考慮人工氣腹對術(shù)中心肺功能的影響。③肥胖病人可能更應(yīng)實施LIVH。應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開腹的問題，如腹腔內(nèi)狀況復雜、器官損傷、腹壁組織移位造成腹壁功能缺失等。（2）外科急腹癥和來源于腹腔內(nèi)的感染是LIVH的相對禁忌證。（3）手術(shù)（如膽囊切除術(shù)、胃折疊術(shù)）后進行修補時必須慎重，應(yīng)考慮使用大網(wǎng)孔輕量型聚丙烯補片或生物修補材料。（4）手術(shù)均須采用全身麻醉，以期達到腹壁滿意的松弛程度。（5）必須選擇不會造成嚴重粘連的材料。（6）盡可能關(guān)閉腹壁的筋膜缺損，如采用直接縫合關(guān)閉或組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)。（7）補片的大小應(yīng)超過各方向測量值6 cm，也有外科醫(yī)師認為超過缺損邊緣5 cm。（8）當術(shù)中損傷腸道造成污染時，可采用輕量型大網(wǎng)孔的補片或生物補片；但當污染嚴重時可再選擇時機進行修補。須明確，目前LIVH術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率仍高于開放手術(shù)。
2.腹腔鏡疝修補發(fā)展歷程
1979年，Fletcher醫(yī)生首次嘗試使用腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝疝，其應(yīng)用腹腔鏡高位結(jié)扎關(guān)閉疝囊頸。1982年，Ger醫(yī)生首先在腹腔鏡下放置夾子（Miche）夾住疝囊頸，該例病人術(shù)后隨訪3年未見復發(fā)。Ger繼續(xù)報道了用“herniostat”儀器在獵兔犬關(guān)閉疝囊頸部，試驗結(jié)果令人滿意；同時，還探討了腹腔鏡腹股溝疝修復術(shù)的潛在優(yōu)勢：（1）穿刺代替常規(guī)切口。（2）微創(chuàng)切割。（3）精索損傷和缺血性睪丸炎的發(fā)生率降低。（4）膀胱損傷少見。（5）神經(jīng)痛的發(fā)生率降低。（6）可門診手術(shù)。（7）可行疝囊超高位結(jié)扎。（8）術(shù)后不適少、恢復快。（9）同時可行腹腔鏡診斷。（10）可行雙側(cè)腹股溝疝的診斷和治療。該報道認為，LIHR的這些潛在優(yōu)勢和進展將作為一個可持續(xù)發(fā)展的手術(shù)方法被廣泛用于腹股溝疝的治療。
1989年，婦科醫(yī)師Bogojavalensky首次使用人工生物材料在腹腔鏡下修補腹股溝疝和股疝。其在女性斜疝病人治療中放置聚丙烯網(wǎng)片，縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)頸部。Popp在行子宮肌瘤切除術(shù)的同時修復了直疝，并指出補片的覆蓋范圍須大于解剖缺損本身，且腹膜內(nèi)腹股溝疝的修復可能并發(fā)粘連，建議采用腹膜外方式。
1990年，Schultz在腹腔鏡下放置2或3片聚丙烯補片（2.5 cm x 5 cm）覆蓋于缺損的部位。這可能是最早的TAPP。盡管早期報道手術(shù)成功，但其復發(fā)率約15%～20%。上述方法應(yīng)用解剖結(jié)構(gòu)的特點讓外科醫(yī)師很感興趣。
腹腔內(nèi)補片置人術(shù)（IP0M）采用了類似的概念，Salerno等在豬模型上成功試驗了這種修復手術(shù)，并將該技術(shù)應(yīng)用在臨床實踐中。Toy等報道了使用IPOM進行疝修復，但TAPP和IPOM這兩種方法均須進人腹腔。1991年，Popp在描述TAPP中指出，在經(jīng)腹壁切開腹膜時，應(yīng)先將腹壁與腹膜分離開，用皮下注射器注射生理鹽水至前腹膜間隙，以開辟一個腹膜前間隙，并在此間隙中進行操作。這個早期的概念引發(fā)了以下想法，即整個手術(shù)操作可以在腹膜前間隙完成，而無須進人腹腔。
1992年，Dulucq醫(yī)生首次施行腹腔鏡下不直接進人腹腔的腹股溝疝修補術(shù)。1993年，Phillips 和Arregui分別描述了無須切開腹膜修復腹股溝疝的方法，即通過腹腔鏡在直視下完成腹膜前間隙的游離，然后用腹腔鏡在腹膜前間隙完成修復過程，稱為TEP。TEP與TAPP的方法基本相同，但損傷腹內(nèi)器官的風險更低。
目前，大多數(shù)腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)均是通過TAPP或TEP的方法進人腹膜前間隙，植人合成的聚丙烯修補材料。Ger當年期待的目標已經(jīng)實現(xiàn)了。
1991年，臨床嘗試采用腹腔鏡技術(shù)修復腹壁切口疝，LeBlanc等最初報道了5例病人植入ePTFE生物材料，這些病人在隨訪的7年內(nèi)沒有復發(fā)。其使用Box-type釘槍固定補片，無須縫合，而縫合僅用于定位補片。Park改進了巨大腹壁疝修補的方法，利用Keith針穿引的prolene縫線，經(jīng)全層腹壁將ePTFE或Prolene補片固定于腹壁內(nèi)側(cè)，補片與腹壁的重疊2 cm。Holzman植入Marlex補片超過缺損邊緣，與正常筋膜邊緣外的重疊有4cm，在腹腔鏡下用釘槍固定。通過比較開放和腹腔鏡修補術(shù)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡修補術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快、復發(fā)率低。已發(fā)表的最多病例的研究報道也證實，LIVH是一種可推廣的手術(shù)方法，并具有極好的治療效果。此后，LeBlanc等發(fā)表的遠期隨訪結(jié)果證明此類手術(shù)如能采用下列原則，則是一種可以一直被選擇的手術(shù)方法：（1）人工材料至少重疊5 cm。（2）螺旋釘保持1.5～2.0 cm的間距。（3）全層縫合固定的間距保持在5 cm。
我國自2000年逐步在疝和腹壁外科領(lǐng)域開展腹腔鏡手術(shù)，目前已有單中心＞10 000例的臨床經(jīng)驗。腹股溝疝手術(shù)中腹腔鏡手術(shù)占30%以上的醫(yī)院逐步增加，有些醫(yī)院可達90%。腹腔鏡腹壁疝（包括切口疝）手術(shù)的比例也逐步增加，尤其是該技術(shù)已衍生出了開放-腹腔鏡的雜交手術(shù)，結(jié)合了開放和腹腔鏡的優(yōu)點，使手術(shù)更方便，手術(shù)時間進一步縮短，最重要的是明顯減少了嚴重并發(fā)癥（如腸穿孔等）的發(fā)生。更加值得關(guān)注的是，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐步應(yīng)用在另外一些復雜疝，如造口旁疝、腰疝、食道裂孔疝等，取得了很好的近期療效，但遠期還須保持隨訪，以獲取更長期的隨訪資料。
3. LIHR的優(yōu)劣
LIHR成功運用于臨床，甚至在世界許多地區(qū)成為首選術(shù)式。但這一術(shù)式仍然難以成為所有腹股溝疝修補的標準術(shù)式。目前，在歐洲似乎有一種趨勢，即僅對雙側(cè)疝和復發(fā)疝（前次為開放手術(shù)）進行腹腔鏡修補。然而，采用何種手術(shù)方式均必須考慮以下幾點：（1）病人的意愿。（2）外科醫(yī)師的培訓。（3）外科醫(yī)師保持其良好技能水平。
統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，LIHR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并不高于開放手術(shù)，但在嚴重并發(fā)癥發(fā)生率方面差異存在統(tǒng)計學意義。
LIHR須全身麻醉，其所用設(shè)備昂貴，費用更高，這是無可爭辯的事實。但腹腔鏡手術(shù)病人可更快地恢復日?；顒雍凸ぷ?，這種早日回歸社會所產(chǎn)生的經(jīng)濟效益，似乎使LIHR手術(shù)總費用低于開放手術(shù)。而手術(shù)醫(yī)生豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗是費用下降到與開放手術(shù)相近水平的最主要原因。
腹腔鏡（微創(chuàng)）手術(shù)病人術(shù)后疼痛更輕，例如，在跑步機上進行行走測量（一種恢復體力工作的測量法）來比較開放和腹腔鏡疝修補，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡疝修補術(shù)后早期恢復優(yōu)于開放手術(shù)。
目前，世界上大多數(shù)疝外科中心的趨勢為，LIHR一般用于于雙側(cè)和復發(fā)腹股溝疝，治療效果良好。一些研究報道中，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)沒有復發(fā)，但也有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡雙側(cè)疝修補術(shù)后復發(fā)率為0.6%。LIHR治療原發(fā)疝的效果亦較好，Eklund等報道7年疝復發(fā)率為0.6%。
在歐洲共識會議上，總計有60多項臨床實驗報告，包含12 500多例病人，得出結(jié)論為：腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后疼痛更輕，恢復到正?；顒痈欤中g(shù)時間更長，費用更高，而且可能增加發(fā)生罕見并發(fā)癥的風險。另外，歐洲疝實驗協(xié)作組完成的所有隨機臨床試驗經(jīng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，LIHR術(shù)后慢性疼痛和麻木感更輕，而復發(fā)率與開放補片修補手術(shù)相近。盡管經(jīng)驗豐富的疝外科中心醫(yī)師對上述某些結(jié)果可能存在異議，但這些結(jié)果與目前的文獻高度一致。
選擇TAPP還是TEP目前僅與個人偏好相關(guān)。對于有經(jīng)驗的醫(yī)師，兩種方法在臨床上中轉(zhuǎn)開放率、并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率、住院時間、血腫發(fā)生率、手術(shù)時間、恢復到正?；顒訒r間等方面的差異無統(tǒng)計學意義。非隨機研究報道了TAPP手術(shù)戳孔疝或內(nèi)臟損傷發(fā)生率高于TEP。
在過去的10年中，大量的文獻比較了開放手術(shù)和LIVH的療效，大多數(shù)腹腔鏡修補手術(shù)在對照試驗中均遵循了LIVH的基本原則，包括Carter等報道的3 cm或更大范圍的補片重疊覆蓋，經(jīng)腹壁縫合結(jié)合疝釘?shù)碾p重固定等。而開放修補術(shù)由于方法不一致，在復發(fā)率方面難以和LIVH進行真正的比較。
LIVH和開放手術(shù)的平均手術(shù)時間分別為87.0 min和91.5 min，許多對照試驗報道在手術(shù)時間上兩者差異無統(tǒng)計學意義；但仍有一些研究表明二者差異有統(tǒng)計學意義，與開放手術(shù)相比，LIVH的手術(shù)時間平均長12 min。這種不一致很有可能與開放手術(shù)缺乏技術(shù)標準以及早期報道中LIVH 的學習曲線較長有關(guān)。
LIVH已證明具有術(shù)后住院時間短、切口和補片感染發(fā)生率低等優(yōu)勢。LIVH常見的并發(fā)癥是血清腫，因無需特殊處理、臨床意義不大而常被忽略。須手術(shù)干預的血清腫報道極少。
LIVH術(shù)中常須分離粘連，大范圍的粘連松解會產(chǎn)生一個可怕的并發(fā)癥即腸管損傷。損傷可以是繼發(fā)于銳性或鈍性分離所致的直接撕裂，這樣的損傷往往易被忽視。Carter等報道，3925例LIVH腸管損傷的發(fā)生率為1.8%，其中約18%的損傷術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，病死率增至7.7%。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腸管損傷則必須修補，然后決定是否繼續(xù)進行疝的修補。傳統(tǒng)的觀念是不能使用補片修補，但越來越多的建議是，可以考慮使用似乎可耐受感染的輕量型補片。腸管損傷后一期縫合修補有很高的復發(fā)率，許多專家建議不進行一期修補，而于數(shù)天后再次手術(shù)進行補片修補。生物補片可用于污染區(qū)域疝的修復，在這種情況下也可使用。
LIVH和開放修補術(shù)的總費用和手術(shù)時間基本相同。LIVH的住院時間短，術(shù)后病人恢復更快，但設(shè)備費用高。在總住院費用和術(shù)后費用上LIVH略低。
5.結(jié)語
與開放手術(shù)相比，腹腔鏡疝修補的技術(shù)要求更高。其優(yōu)點為術(shù)后疼痛更輕、傷口并發(fā)癥發(fā)生率更低、恢復到正?；顒痈臁⒙蕴弁春吐槟靖?。病人個體的得益可擴展為社會層面上的優(yōu)勢，因為這些病人能夠更快恢復工作。許多外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡疝這項技術(shù)對于雙側(cè)疝和復發(fā)疝更有益。這些優(yōu)勢須與增加的費用和學習曲線中高復發(fā)率相平衡。多個大樣本的隨機對照試驗對腹腔鏡疝修補進行了評價，證明LIHR是腹股溝疝的有效治療方法。
LIVH已被證明是腹壁切口疝安全、有效和合理的選擇。某些前瞻性研究顯示，LIVH具有更低的復發(fā)率，目前普遍認為即使LIVH沒有象這些研究報道的那么好，但其復發(fā)率至少不會高于開放手術(shù)，而且切口并發(fā)癥和補片感染的發(fā)生率均很低，住院時間縮短。開放手術(shù)后約有10%～20%的病人發(fā)生切口疝，LIVH已成為這部分病人的首選治療方法。
腹腔鏡疝修補手術(shù)并不等同于疝修補的微創(chuàng)手術(shù)，但其確實有微創(chuàng)外科的特點，在腹股溝疝修補手術(shù)中這種優(yōu)勢不明顯，甚至被認為創(chuàng)傷更大。但在腹壁切口疝及其他腹壁疝的治療中優(yōu)勢巨大。
參考文獻（略）
（來源：全文發(fā)表于《中國實用外科雜志》，2015，35（11）: 1145-1149.作者單位:復旦大學附屬華東醫(yī)院普外科）
