開放下
腹股溝區(qū)解剖
1）我們?nèi)绾味x腹股溝區(qū)域，它的界限是什么？
腹股溝是指腹部和下肢的連接區(qū)域。英文Groin，也稱作region-inguinalis或inguinal region（拉丁詞－Inguen, 復(fù)數(shù)形式為－inguinal）。具體位置在哪？
具體位置和分界我們可以在嬰兒身上見到。在我們可以見到的兩道皮肢皺褶之間（即腹部皺褶與腹股溝皺褶，這兩個皺褶之間就是腹股溝區(qū)域 ），
下圖所示（應(yīng)當指出的是：這兩皺褶在嬰兒身上很容明顯，而成人身上有時并不明顯（如下圖所示）
腹股溝韌帶中點：它是髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線的中點（與內(nèi)環(huán)的位置有關(guān)，以后會講到）。
2）我們可以摸到的有哪些結(jié)構(gòu)：髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合
髂前上棘 (ASIS) 髂前上棘與骶骨岬在同一水平，常可輕易看見或觸及。
恥骨結(jié)節(jié) （見下圖）
它是位于恥骨嵴外側(cè)的圓形骨性隆起。
恥骨結(jié)節(jié)是腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)附著點，靠近腹股溝管外環(huán)的下壁，精索從其表面跨過，部分提睪肌纖維也附著于此。恥骨結(jié)節(jié)位于下腹部皮膚褶皺的深面較近。
恥骨結(jié)節(jié)的觸診方法 ：
將手指置于下腹皮膚皺折的中點，施壓觸及恥骨嵴，然后手指向外側(cè)滑動直到觸及恥骨結(jié)節(jié)
你也可以用手指使陰囊內(nèi)陷觸及恥骨結(jié)節(jié)
另一個方法是沿腹股溝韌帶向內(nèi)側(cè)滑動，在韌帶內(nèi)側(cè)終點觸及的第一個骨性隆起就是恥骨結(jié)節(jié)
在肥胖的病人，沿長收肌腱向上，亦可觸及恥骨結(jié)節(jié)
附著于恥骨結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)
腹股溝韌帶
聯(lián)合腱
提睪肌升纖維環(huán)
腹直肌外側(cè)頭
恥骨聯(lián)合
連接左右恥骨上支的軟骨關(guān)節(jié)。恥骨聯(lián)合上緣可在腹前下壁被觸及，位于陰莖根部或陰阜的上方。
腹股溝區(qū)的解剖也許是人體解剖中和研究中應(yīng)用最廣泛的，但也是最容易混淆的一門科學(xué)。也許，有的醫(yī)生做了成千上萬臺的腹股溝疝手術(shù)，但，始終沒有搞清楚腹股溝的解剖。
今天，教授講的是：腹股溝管的兩端的開口。
在腹股溝區(qū)域，最重要的解剖是什么？腹股溝管，男性有精索通過，女性為子宮圓韌帶。
腹股溝管是走行于下腹部的一個斜行的通道。它可用兩條平行線來標記：腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)中點上方1cm和1.25cm。
腹股溝管是一個潛在的管腔。它有兩個口，分別叫做“外環(huán)”和“內(nèi)環(huán)”由于這兩個開口并不在一個解剖層面，所以，也稱為“淺環(huán)”和“深環(huán)”
腹股溝管外環(huán)
腹股溝管外（淺）環(huán)是腹外斜肌腱膜上的一個三角形裂隙，位于恥骨結(jié)節(jié)上方約1.25cm。三角形或為'n'形，其底邊為恥骨棘，斜向內(nèi)、下的方向。
（上圖為右側(cè)腹股溝，腹外斜肌腱膜及其沿續(xù)的層面）
請注意：腹股溝管淺環(huán)的兩個邊緣，有人也稱為腳（角），分別是：
●內(nèi)側(cè)腳
—內(nèi)側(cè)腳由腹外斜肌腱膜構(gòu)成，并與腹直肌鞘外側(cè)緣相連。
●外側(cè)腳
—外側(cè)腳由腹股溝韌帶構(gòu)成，與恥骨棘相連。
—外側(cè)腳較結(jié)實。
兩側(cè)腳的頂點由腳間纖維相連
需要提請大家注意的是:
a）腹股溝管的外（淺）環(huán)，基底部長約2.5cm，寬1.2cm。
b）腹股溝管的外（淺）環(huán) 長軸傾斜方向與腹外斜肌腱膜一致。
c）腹股溝管的外（淺）環(huán) 與精索的提睪肌之間有致密的粘連或融合。
d）男性的外（淺）環(huán)大于女性。
引言：腹股溝區(qū)可有N多條的韌帶，且多以外國人名命名，非常難記而且易混淆。如果想理清它們的來龍去脈，不妨聽聽教授是如何說的。
前面的第一章節(jié)已說過，腹股溝是腹部與下肢的連接區(qū)域。一定是生物進化的結(jié)果，使得這一區(qū)域產(chǎn)生了一系列特殊的結(jié)構(gòu)。其韌帶就是最好的體現(xiàn)。
外科醫(yī)生學(xué)習(xí)有關(guān)的解剖，對腹股溝區(qū)域的韌帶尤為最要，因為它們常常是作為手術(shù)時的解剖分離時的標志，又是手術(shù)修補（如，縫合、固定）需要使用的材料或基礎(chǔ)。
的確這個區(qū)域的韌帶繁雜，如何分清又記牢這個區(qū)域的各種韌帶呢？其實并不難，有二條：第一，請記住腹股溝韌帶，第二再記住腹股溝韌帶它的延伸部分 、附著部分，這樣就可以弄清其它韌帶的來龍去脈。
腹股溝韌帶(inguinal ligament)
腹股溝韌帶是腹股溝區(qū)最大，最長的韌帶。這個韌帶是腹外斜肌肌腱的下緣增厚的卷曲形成的?？v切面看，如“L”形（如下圖）。形成在髂前上棘(Anterior suerior iliac spine)與恥骨結(jié)節(jié)(pubic tubercle)之間，全程都可以觸及。
腹股溝韌帶的上端具有“L”形狀的部分的內(nèi)側(cè)半構(gòu)成腹股溝管的底，包繞精索或子宮圓韌帶。（如，下圖）
腹股溝韌帶又稱為Poupart韌帶，是為了紀念法國的外科醫(yī)生Poupart而命名的，他是第一位用這一韌帶修補腹股溝疝的外科醫(yī)生。
腹股溝區(qū)的其他韌帶呢？ 所以，我們不但要知道腹股溝韌帶，還應(yīng)了解它的附著物和它的延伸
腹股溝韌帶的附著物
●闊筋膜與腹股溝韌帶的下緣相連。當闊筋膜收縮時，腹股溝韌帶也會向下方移行。
●腹股溝韌帶的上緣有二層肌肉
－腹內(nèi)斜肌：起始于腹股溝韌帶的外側(cè)2/3
－腹橫肌 ：起始于腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)1/3
另外，還有從以上兩個肌肉來源的提睪肌
起始于腹股溝韌帶的中間部分
腹股溝韌帶的延伸
腹股溝韌帶的3種延伸結(jié)構(gòu)：
●腔隙韌帶
●恥骨梳韌帶
●腹股溝韌帶的返折部分
腔隙韌帶（英文Lacunar Ligment,又稱為Gimbernat韌帶） （見上圖和下圖）
腔隙韌帶是腹股溝韌帶在靠近恥骨結(jié)節(jié)部分的延伸部分，其纖維向后下彎曲與恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）相連。換句話說，這個腔隙韌帶就像在腹股溝韌帶與恥骨梳韌帶之間的一個橋梁。但這個橋是斜面的，因為恥骨梳韌帶位置更深，更低。
腔隙韌帶是為紀念西班牙巴塞羅納著名的解剖學(xué)家Manuel Louise Antonio Don Gimbernat而命名。他參加了William Hunter（John Hunter 的兄弟）的全英巡回講座。，后來成為了英國國王CarlosⅢ氏的御用外科醫(yī)生。他最早于1768年闡述了腔隙韌帶，1793年，他撰寫了“關(guān)于大腿疝的新的手術(shù)方式”。自從Gimbernat詳細描述了切開腔隙韌帶可以還納嵌頓的股疝之后，John Hunter便開始將腔隙韌帶稱為Gimbernat氏韌帶。
●腔隙韌帶是腹股溝韌帶在靠近恥骨結(jié)節(jié)部分的延伸部分，其纖維向后下彎曲與恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）相連。
在腹股溝韌帶下方，腔隙韌帶也形成股管的內(nèi)側(cè)緣，腹股溝韌帶是股管的上緣。因此，當臨床上處理股疝嵌頓時，可以（向內(nèi)）切開腔隙韌帶，以便于股管內(nèi)的疝還納。
●腔隙韌帶的深部（即向下、向盆腔深部）從腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)部分延伸至恥骨梳，具有以下特點：
－形狀：三角形。
－大?。簭牡撞康巾旤c大約2cm。
－底部：外側(cè)為凹面，形成股環(huán)的內(nèi)側(cè)緣。
－頂點：與恥骨棘相連。
－前緣：是腹股溝韌帶的延續(xù)部分。
－后緣：與恥骨梳相連，與恥骨筋膜相延續(xù)。恥骨梳韌帶（也稱為Cooper韌帶）從其基底部向外延伸。
－為精索提供支持作用。
●恥骨梳韌帶（又稱為Cooper韌帶）（下圖）
是為了紀念倫敦Guy’s醫(yī)院的解剖學(xué)家與外科學(xué)家Astley Paston Cooper爵士而命名。他曾經(jīng)作為一名學(xué)生參加過John Hunter的巡講。他也許是英國最偉大的解剖學(xué)家與外科學(xué)家。
恥骨梳韌帶由以下結(jié)構(gòu)形成
－腔隙韌帶（Gimbernat韌帶）的部分纖維
－恥骨上支的骨膜和筋膜
－以下三種肌肉的腱膜的纖維
a）腹內(nèi)斜肌
b）腹橫肌
c）恥骨肌
—腹股溝鐮（Henle氏韌帶）（見，下圖中標注1）
●內(nèi)側(cè)固定于恥骨上支，外側(cè)固定于髂骨
●恥骨梳韌帶是腔隙韌帶基地后部的延伸
●可以認為是恥骨筋膜上部增厚形成
●形成股環(huán)的下界
注意
當股疝嵌頓很近的時候，外科醫(yī)生切開腹股溝韌帶任然發(fā)現(xiàn)不能將疝還納，這是因為位置比較深的Cooper韌帶仍然存在的原因。腹腔鏡下疝修補術(shù)用抓鉗分離的時候，很有可能會損傷Cooper韌帶之上的“死亡冠”血管。
腹股溝韌帶的反折部分即反轉(zhuǎn)韌帶（也稱Colles韌帶）
（上圖2）
Colles韌帶是為了紀念愛爾蘭都柏林的解剖學(xué)與外科學(xué)教授Abraham Colles而命名。他曾經(jīng)與Astley Paston Cooper爵士一同工作，并有如下貢獻：
●橈骨的Colles骨折
●Colles筋膜
●Colles韌帶
●這些纖維從腹股溝管外環(huán)的下腳延伸至白線
●位于腹股溝鐮的前面，腹外斜肌腱膜之后，腹股溝韌帶之上
●左側(cè)及右側(cè)的纖維在白線處相互交織。
另外，還有兩個韌帶
Henle韌帶
凹間韌帶又稱Hesselbach韌帶（如下圖）
思考題：
什么是凹間韌帶？在什么位置？
接下來，讓我們談?wù)劯构蓽瞎艿慕馄省?/p>
作為要做疝手術(shù)的醫(yī)生，你不能不了解腹股溝管。對腹股溝管需要了解那些呢？首先讓我們來看看腹股溝管的邊界：
腹股溝管的邊界
1) 腹股溝管前壁
-皮膚
-淺筋膜（兩層）
-腹外斜肌筋膜
-沿腹股溝管的外側(cè)1/3
-腹內(nèi)斜肌肌肉纖維可見于腹外斜肌腱膜深面
腹股溝管前壁的全程由腹外斜肌腱膜構(gòu)成，在腹股溝管后壁最薄弱的區(qū)域——內(nèi)環(huán)內(nèi)上方，前壁有部分腹內(nèi)斜肌纖維加強。
請認真地看看下圖，對照文字再找一遍，這樣你就會記住了。
（腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)圖）
2）腹股溝管后壁
－腹橫筋膜
－腹膜外組織
－壁層腹膜
－腹壁下血管（在外側(cè)部）
注意：在沿腹股溝管的內(nèi)側(cè)2/3有：
－聯(lián)合腱
－腹股溝韌帶反轉(zhuǎn)部
－在外側(cè)1/3有凹間韌帶
腹股溝管后壁內(nèi)側(cè)主要由聯(lián)合腱構(gòu)成，后者由以下纖維構(gòu)成：
?。箖?nèi)斜肌
?。箼M肌
(上圖，腹股溝管的后壁）
還需要強調(diào)的是： 腹股溝管后壁全程由腹橫筋膜參與構(gòu)成，在腹股溝管前壁最薄弱的區(qū)域—外環(huán)，后壁有聯(lián)合腱加強。
3） 腹股溝管的頂
－腹內(nèi)斜肌
－腹橫肌
4） 腹股溝管的底
－腹股溝韌帶和髂恥束
－內(nèi)側(cè)有間隙韌帶（Lacunar ligament）也稱為陷窩韌帶
（上圖你若認真的看，它要說的是腹股溝管在不同的位置，即不同的深淺，它的前后壁是有變化的，這種變化是時鐘的指針表示可能更能說明問題）
其次，我們還要知道，腹股溝管具有那些功能。
由于腹股溝管的出現(xiàn)，導(dǎo)致了，腹前下壁的強度出現(xiàn)了薄弱環(huán)節(jié)。
但，腹股溝管的斜度在一定程度上代償了這一薄弱
腹內(nèi)壓升高時使腹股溝管前、后壁靠攏，腹股溝管關(guān)閉
聯(lián)合腱和腹股溝韌帶反轉(zhuǎn)部位于外環(huán)的后方，可增加腹股溝管后壁內(nèi)側(cè)的強度
腹內(nèi)斜肌纖維位于內(nèi)環(huán)的前方，可增加腹股溝管前壁外側(cè)的強度。
問題解答 ：
有人來短信問：
1）在上期的“細說腹股溝的解剖（3）”中所述的。凹間韌帶又稱Hesselbach韌帶具體在什么位置？
答：凹間韌帶，英文：interfoveolar ligament，位置較深，是腹橫筋膜在腹股溝管內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)增厚致密，形成近乎矢狀位的韌帶。
2）陷窩韌帶在什么位置？
答：陷窩韌帶就是間隙韌帶（英文：Lacunar ligament）
我們再來詳細說說腹橫筋膜。腹橫筋膜”(transversalis fascia)是偉大的疝學(xué)家Cooper醫(yī)生在1840年首先提出的腹股溝管后壁膜狀結(jié)構(gòu)。
回顧疝外科歷史，凡是強調(diào)加強腹橫筋膜的修補術(shù)式都是成功的術(shù)式，如Bassini術(shù)式Shouldice術(shù)式等。由此可見腹橫筋膜在腹股溝疝外科的重要性。故此，小編特邀教授，專門就腹橫筋膜做一專題。以下是教授的闡述：
腹橫筋膜 (transversalis fascia) 首先是由解剖學(xué)家Cooper在1844年首先提出的。
在1804年Cooper寫道：“在腹壁肌后方，一薄層筋膜自股淺弓（腹股溝韌帶）向上延伸，作為腹壁肌腱膜的襯里。這一筋膜留下一個開口，在男性容納精索通過，在女性容納子宮圓韌帶通過。”當時，Cooper仍未正式使用“腹橫筋膜”這一命名。直到1844年，他在解剖學(xué)教科書上對腹橫筋膜的最初定義作了一些修改：“在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣結(jié)合部以下，可發(fā)現(xiàn)一層筋膜插入肌層和腹膜之間，精索血管經(jīng)其自腹部出現(xiàn)?，F(xiàn)將這層筋膜命名為‘腹橫筋膜’，其密度在不同部位有所變化，在靠近髂骨部其強壯和堅韌，在靠近恥骨區(qū)其薄弱和富含細胞”。Cooper認為腹橫筋膜由兩層構(gòu)成，外層較為堅韌，與腹股溝韌帶相連。
此后，不少學(xué)者贊同Cooper對腹橫筋膜的看法，Mackay和Lytle支持腹橫筋膜由雙層組成。其中Mackay對腹橫筋膜作過如此描述：
“在腹直肌外緣的外側(cè)部，腹橫肌腱膜和部分腹內(nèi)斜肌腱膜融合，并在腹直肌后方向內(nèi)下走向腹白線。在腹直肌后鞘弓狀線以下，腹橫筋橫清晰可見并容易與之分離。”Lytle描述腹股溝管的后壁由兩層組成，就是較淺的腹橫肌層和較深的腹橫筋膜層。他同時提出在腹股溝區(qū)除內(nèi)、外環(huán)外還存在另一環(huán)口，稱作“中間環(huán)”(middleinguinal ring)
今天看來腹橫筋橫確實為兩層的結(jié)構(gòu)，而且有兩個口，一個在腹股溝韌帶的上方即內(nèi)環(huán)，另一則是在腹股溝韌帶的下方，即股血管鞘和股環(huán)的開口，如下圖。
(長按圖片,可保存至手機上,便于放大觀看)
兩層的腹橫筋膜分別在腹壁下血管的前后。下圖可以看出。
腹橫筋膜在精索穿出腹壁時變成了精索內(nèi)筋膜，如果為斜疝，其疝囊就是在精索內(nèi)筋膜內(nèi)，因此，手術(shù)中要先游離好精索，精索的游離若要完整，一定要將精索內(nèi)筋膜完整地游離出。在下圖中可見精索內(nèi)筋膜包繞著精索。
髂恥束 (iliopubic tract)
髂恥束首先由一位當年很年輕的英國人Alexander Thomson所發(fā)現(xiàn)并描述的。隨后，這一名詞在外科文獻中的出現(xiàn)率越來越高，但由于我們中文的外科教科書中未出現(xiàn)該名詞，因此，我們對其認識甚少。對于髂恥束的起源，有人認為它是腹前壁深層的增厚組織、腹橫筋膜的增厚部分]以及腹橫肌的下部。對于髂恥束的附著處也有多種說法，有人說它起于髂前下棘[、髂前上棘和髂嵴[、髂骨棘前上部和髂恥弓以及髂恥線。
Laurence通過尸體解剖尸體專門對髂恥束進行了研究，他發(fā)現(xiàn)髂恥束是腹橫筋膜的增厚部分，位于在腹股溝韌帶深面與其平行走行。髂恥束內(nèi)側(cè)直接起源于恥骨體上面的內(nèi)側(cè)部，位于恥骨結(jié)節(jié)腔隙韌帶與恥骨結(jié)合處的后方，其外側(cè)呈扇狀延伸與腹橫筋膜和髂筋膜相交織，髂恥束全程與髂骨棘并無直接相連。髂恥束的寬度在與股動脈交界處平均為4.6mm，在與髂前上棘鄰近處平均為5.3mm。在顯微鏡下測量，髂恥束的平均厚度為0.24mm，與腹橫筋膜厚度之比值約為1:1.9，這說明髂恥束的厚度是約為腹橫筋膜的２倍。
許多腹股溝疝的外科修補術(shù)式涉及到髂恥束。Shouldice修補術(shù)和Nyhus修補術(shù)都特別利用髂恥束對腹股溝管后壁進行修補。后入路（腹膜前入路）腹股溝疝和股疝修補通過縫合腹橫肌腱膜弓狀下緣和髂恥束以修補腹壁缺損。Lichtenstein雖然意識到髂恥束的存在，但他認為其存在較多變異而未將髂恥束的具體應(yīng)用寫于無張力疝修補術(shù)中。
下圖可見髂恥束，由外上斜向內(nèi)下。
(長按圖片,可保存至手機上,便于放大觀看)
說道腹橫筋膜，在這一層面我們還要談到死亡冠（Corona Mortis)
如下圖，它主要指腹壁下動脈與閉孔動脈在恥骨梳發(fā)出的異常血管弓
若手術(shù)中將其損傷可以引其嚴重的出血。要引起注意和重視。
