目前疝和腹壁外科領(lǐng)域的熱點問題*
（馬頌章 教授近照）
當前疝和腹壁外科除了如修補材料學的發(fā)展，合成可吸收材料的應(yīng)用前景，腹壁疝診治指南等一些熱點問題外，我想就當前與我國醫(yī)療實踐中密切相關(guān)的幾個問題提一些看法。
一，正確處置老年男性腹股溝疝
我國老年人口增長迅速。老年人疝病的發(fā)病率高，尤其男性腹股溝疝。當前對無癥狀或癥狀輕微的成人男性腹股溝疝可以“嚴密觀察”（Watchfulwaiting )處理。無癥狀或癥狀輕微的老年男性腹股溝疝的發(fā)病在一組平均年齡60歲（45~71歲）的患者中有1/3就診時沒有癥狀；另一組病例中62%的患者超過50歲，他們中有81%在休息時沒有腹股溝區(qū)域疼痛，其中27%沒有任何疼痛2。荷蘭一個對老年腹股溝疝是保守還是手術(shù)治療的研究組INCA (Inguinal Hernia: Conservative or Operative Approach Trialists’Collaboration)引用了一個資料2：擇期腹股溝疝手術(shù)并沒有延長老年人的壽命，手術(shù)可能改善了或可能沒有改善患者的生活質(zhì)量【2】。
社會老齡化是全球的問題。對無癥狀或輕微癥狀的老年男性腹股溝疝是手術(shù)還是非手術(shù)就成為業(yè)界熱點問題之一。
以下資料有助于我們分析
50歲以上男性腹股溝疝的擇期手術(shù)死亡率為0.2%（0%--1.8%)；腹股溝疝的急診手術(shù)死亡率為4.0%（0%--22.2%)。急診手術(shù)死亡率增高的相關(guān)因素有：伴隨的疾病、病人的年齡、麻醉方法、急診住院前延誤治療的時間和手術(shù)后留院時間的長短。
手術(shù)前對于伴發(fā)病控制不好是急診手術(shù)死亡率高的重要原因之一，其中嚴重的心肺疾病，充血性心力衰竭，活動功能依賴狀態(tài)，手術(shù)前具有開放創(chuàng)口，周圍血管疾病和絕對高齡等直接增加死亡率4,5,6。
手術(shù)前以美國麻醉學會評詁為I 和II級的手術(shù)后死亡率很低，評估為 III 到IV級的手術(shù)后死亡率就升高明顯【3，7，9】。大部分研究提示使用局部麻醉手術(shù)為好8。 Rogers10還認為老年病人的腹股溝疝只要使用局麻并擇期手術(shù)就是有顯著的伴發(fā)病也不要拒絕手術(shù)。
Pallati等6的臨床研究很有啟發(fā)性。他們在80歲以上的病人中觀察到：90歲以上的手術(shù)死亡率顯著高是接受急診手術(shù)幾率高的原因，這是由于在該地區(qū)對80~89歲年齡組病人的擇期腹股溝疝手術(shù)沒有任何限制，而對90歲以上年齡組僅僅對有癥狀的病人給與擇期腹股溝疝修補手術(shù)。最后結(jié)論：對老年患者應(yīng)盡早選擇擇期手術(shù)修補腹股溝疝
Rühling等【5】對瑞典133074例平均年齡60.5歲的患者的內(nèi)科伴發(fā)疾病與開放腹股溝疝修補后的結(jié)果做了分析，認為對于高度危險的患者嚴密觀察是可以考慮，但是必須要認識到腹股溝疝延遲修補可能會出現(xiàn)嵌頓等疝急癥，急癥手術(shù)遠比擇期手術(shù)更易使患者處于危險的術(shù)后并發(fā)癥中。治療這些腹股溝疝患者需衡量在嚴密觀察時一旦出現(xiàn)疝急癥再行手術(shù)時的危險結(jié)局。
基于當前資料的分析，建議對診斷為腹股溝疝老年病人首先考慮擇期手術(shù)。但必須對其心肺功能做出評估，要在全身內(nèi)科疾病被滿意控制下手術(shù)，并慎重選擇手術(shù)方式和麻醉。然而也必須尊重患者和家屬的選擇，如果選擇“嚴密觀察”（Watchfulwaiting )處理，一定告知家屬一旦發(fā)現(xiàn)嵌頓跡象必須立即來醫(yī)院接受正確治療。因為崁頓或絞窄而在急診住院前治療時間的延誤與手術(shù)死亡率和發(fā)病率有密切相關(guān)【11】。
二，重視和認真處理婦女腹壁疝
隨著妊辰婦女增多，如何診治妊辰前和妊辰中的婦女腹壁疝需引起重視并積累經(jīng)驗。妊辰期的腹壁疝并不常見。雖然無癥狀或輕微癥狀的疝可以繼續(xù)觀察，在自然分娩和子宮復(fù)原后擇期手術(shù)12。但是由于妊辰期間腹腔容積和腹腔壓力的變化而出現(xiàn)疝的并發(fā)癥要嚴重于擇期手術(shù)后，推薦在妊辰早期接受修補手術(shù)。妊娠期間的腹壁疝存在外科和婦科兩方面的疾病，因此以腹部外科醫(yī)師和婦科醫(yī)師合作處理為好。
妊娠期腹股溝疝
妊辰期腹股溝疝75%發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦?？梢员憩F(xiàn)為可回納的或不可回納的腹股溝區(qū)腫物。對于不可回納腹股溝包塊除了我們熟知的一些鑒別診斷的疾病外，必須要注意圓韌帶靜脈曲張（round ligament varicosities）。腹股溝疝與圓韌帶靜脈曲張的癥狀很相似。都可能在咳嗽時腫物有沖動感，可有局部回納。彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)沿著圓韌帶有一個較大的靜脈曲張，令病人做Valsalva’s 動作時，血流緩慢和血管增粗。超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物【13】。圓韌帶靜脈曲張的處理是多次超聲跟蹤和產(chǎn)科醫(yī)師檢查【14】.。在除外嵌頓的腹股溝疝考慮為圓韌帶靜脈曲張后則嚴密觀察。注意靜脈曲張破裂和急性靜脈血栓形成，必要時急診探查。一般在分娩后兩周大都可以自行消退。圓韌帶靜脈曲張病人可以伴有下肢或陰唇處靜脈曲張。
妊娠期的臍疝
病人表現(xiàn)有寬大的臍環(huán)，若內(nèi)容物膨出不可回納，病人出現(xiàn)的癥狀與嵌入的器官和崁入的時間相關(guān)。嵌入腸管表現(xiàn)為嘔吐和不排便，嵌入子宮肌瘤或網(wǎng)膜則僅僅為疼痛和局部壓痛。要注意與臍炎和臍周圍膿腫鑒別。還要鑒別的是腹腔鏡手術(shù)后臍上或臍下的戳口疝。子宮肌瘤被嵌入的原因是由于隨著妊娠子宮向頭側(cè)移位使肌瘤易卷入疝環(huán)，疝環(huán)小內(nèi)容物易較窄【12】。
妊娠期手術(shù)切口疝
妊娠期手術(shù)切口疝發(fā)病率不清楚，個案報告為主。妊辰的腹壁疝必須與婦產(chǎn)科醫(yī)師一起嚴密隨訪，因為腹壁疝時子宮增大受到影響，胎兒生長受到抑制。皮膚張力過大可以出現(xiàn)潰瘍。妊辰子宮疝入前腹壁原手術(shù)切口內(nèi)會出現(xiàn)嚴重的婦產(chǎn)科情況，如，子宮局部壞死，流產(chǎn)，早產(chǎn)，出血，宮內(nèi)死嬰和子宮下段破裂等。
妊辰期間腹壁疝的處理
妊辰前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)疝則先修補后妊辰。妊娠前接受疝修補手術(shù)的一些資料報告使用縫合修補的59例中有腹股溝疝，臍疝和腹壁疝，其中一組報告27例接受縫合修補后再妊娠并在隨訪后確認沒有疝復(fù)發(fā)【16】。16例補片修補中有6例在妊娠中后期腹壁修補處疼痛，另有3例出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。最近17報告8例接受腹腔鏡補片修補的腹壁疝（4例切口疝2例臍疝和2例白線疝），采用IPOM術(shù)式和膨化聚四氟乙烯補片。或用雙排釘固定或用經(jīng)肌層縫合和釘子復(fù)合固定。從接受修補到分娩的平均時間為22.5個月（12-44個月），有5位病人在妊娠最后一個月申訴補片部位撕裂疼痛，但是分娩后疼痛消失。8位病人中有6位有先前妊娠歷史，她們都敘述這次懷孕疼痛要比沒有做疝修補手術(shù)之前的懷孕疼痛為重。其中7位病人經(jīng)陰道生產(chǎn)，1位病人不是因為補片原因而作剖腹產(chǎn)。所有病人在妊娠和分娩期間無異常。分娩后中位隨訪時間23.5個月（2-40個月）。有一例在產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)修補切口局部有隆起但無癥狀，病人拒絕進一步檢查。妊娠時接受腹壁疝修補手術(shù)常是急診手術(shù)。文獻報告有急診修補臍疝，腹股溝疝，切口疝和半月線疝等，有使用補片修補的也有縫合修補的。數(shù)例子宮肌瘤嵌頓18-20主要癥狀是突然腹痛，皆接受急癥手術(shù)并縫合修補方法治療，沒有任何并發(fā)癥，并足月妊娠和陰道生產(chǎn)。文獻中【21，22】在擇期剖腹產(chǎn)同時對腹股溝疝，臍疝進行修補，有使用Shouldice技術(shù)縫合修補也有Lichitenstein技術(shù)補片修補的，其中專門使用Pfannenstiel切口修補腹股溝疝和臍疝【23】。如果病人因為腹壁疝伴發(fā)了妊娠急診而需急癥剖腹產(chǎn)，則可以在娩出胎兒后進行腹壁疝修補手術(shù)。如24,25報告妊娠前臍疝修補后，這次妊娠發(fā)生子宮臍疝（uterineumbilical herniation），則患兒娩出后縫合修補臍疝，手術(shù)后沒有并發(fā)癥。一例妊娠晚期子宮收縮劇烈經(jīng)腹壁疝致皮膚撕裂【26】立即手術(shù)取出胎兒并縫合修補腹壁疝。
是不是使用腹腔鏡修補？Wai【27】 在對一位42歲妊娠21周診斷為嵌頓性腹壁疝后使用腹腔鏡修補后結(jié)果滿意，并對腹腔鏡修補妊娠腹壁疝做了較詳細的敘述，包括：手術(shù)時體位，手術(shù)的監(jiān)測（非創(chuàng)傷性血液動力學監(jiān)測，手術(shù)前和手術(shù)后胎兒心率監(jiān)測和潮氣末二氧化碳排出測定或動脈血氣檢測）。在對妊娠婦女進行腔鏡手術(shù)應(yīng)考慮到胎盤血流的維持和氧合，預(yù)防早產(chǎn)和胎兒窒息，避免使用胎兒畸形的藥物。面對妊娠婦女血流量、心排出量、分鐘通氣量、氧消耗和二氧化碳產(chǎn)物的增加，功能性殘氣量的下降，而對存有巨大子宮的腹腔再充藴氣腹可導(dǎo)致肺進一步受壓，出現(xiàn)峰值壓力，增加通氣灌注失調(diào)，增加肺泡-動脈氧合梯度，降低胸順應(yīng)性和增加胸壓，病人會呈現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。從而損害胎兒從胎盤排除二氧化碳，胎兒高碳酸血證可致胎兒高血壓，酸中毒和心動過速。手術(shù)醫(yī)師了解這些病理生理變化有助于與婦科，麻醉科和重癥監(jiān)護醫(yī)師共同保證病人和胎兒的安全。妊娠婦女的腹腔鏡手術(shù)的安全性是肯定的。最近一些臨床研究28用2233例接受腹腔鏡手術(shù)與2491例開腹手術(shù)治療非產(chǎn)科疾病的比較分析發(fā)現(xiàn)在出生重量、娩出時間、生長受限、新生兒一年的死亡和胎兒畸形兩組沒有顯著差別。Wai【27】還總結(jié)性的認為治療妊娠腹壁疝選用腹腔鏡的安全性必須要注意手術(shù)的時間，腔道置入的安全性和合適的母體和胎兒的監(jiān)視。并認為妊娠中期即第二個三個月期間進行這種半擇期手術(shù)（semi-electiveprocedures）為最佳，因為這個時候胎兒器官發(fā)生已經(jīng)大部分完成了。第三個三個月期間即妊娠后期執(zhí)行擇期手術(shù)還不如把手術(shù)延遲到分娩以后，以避免早產(chǎn)的危險。腔道設(shè)置的安全性是要避免損傷子宮和腹內(nèi)器官。在手術(shù)中監(jiān)測呼氣末二氧化碳是一個安全方法，以測定用二氧化碳氣腹可能引起的高碳酸血癥。最大的氣腹壓力不要超過12毫米汞柱。當然手術(shù)應(yīng)該是有一位具有良好經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)師執(zhí)行。
如何對生育期婦女的腹壁疝進行修補還是需要進一步探索。這涉及到生育期婦女今后懷孕時增大的子宮對腹壁疝的影響以及修補后的腹壁是否會限制子宮的增大而影響胎兒的發(fā)育。當前的資料主要來自妊娠前或妊娠中修補腹壁疝以及在擇期剖腹產(chǎn)的時候同時接受腹壁疝修補。無論使用縫合修補或補片修補腹壁疝的生育期婦女再妊娠時似乎沒有增加產(chǎn)科并發(fā)癥。但是有報告在用補片修補后尤其在妊娠后期出現(xiàn)腹壁疼痛。在妊娠期間接受腹壁疝修補是安全的，但是還是應(yīng)該局限在急診時，也就是在產(chǎn)科剖腹產(chǎn)時對于小腹壁疝修補是可行的。對于生育期婦女相關(guān)妊娠的腹壁疝治療策略在文獻上當今沒有詳細和較好的總結(jié)性敘述，對病例有較長時間隨訪的進一步研究是必須的。
三，認識?？铺攸c，謹慎處理兒童腹股溝疝
兒童腹股溝疝發(fā)病率約5%，尤其男性，以斜疝為主要發(fā)病，更以右側(cè)多，這與兒童腹股溝疝發(fā)病機制是鞘狀突未閉合[patent processus vaginalis (PPV)] 相關(guān)29。1912年Turner 認為大部分的兒童腹股溝疝僅僅高位結(jié)扎疝囊即可【30】。不像成人，嬰幼兒腹股溝疝不需要進行增強修補，絕大部分不需要補片修補，除了確定該患兒有膠原疾病31，或是反復(fù)發(fā)生的復(fù)發(fā)疝和有明顯組織缺損?，F(xiàn)在手術(shù)前超聲檢查已經(jīng)很普及，除了可以作為手術(shù)前診斷也可以對腹股溝疝患兒的對側(cè)腹股溝有否鞘狀突未閉合做出判斷。超聲結(jié)果32,33的腹股溝管的正常直徑上限為：4毫米；測定為4.9±1.1毫米要考慮可能有鞘狀突未閉合（PPV）,如果達到和超過7.2±2.0 毫米要考慮疝。Kaneda34發(fā)現(xiàn)對側(cè)PPV的內(nèi)環(huán)處最寬直徑超過2毫米則以后出現(xiàn)異時性疝（MetachronousHernia) 的幾率增大。對單側(cè)腹股溝疝手術(shù)后追蹤發(fā)現(xiàn)約有1-31%的病人會在對側(cè)發(fā)生異時性疝【35】。超聲發(fā)現(xiàn)對側(cè)PPV是否同時進行探查？同時探查可以避免再次麻醉，避免嵌頓疝的發(fā)生和節(jié)省費用。RonO在2007年36對發(fā)生對側(cè)異時性疝危險的文獻認為接受開放腹股溝疝修補手術(shù)的所有兒童發(fā)生對側(cè)異時性疝的危險為7.2%。也就是做了14例對側(cè)無癥狀的腹股溝疝，僅僅預(yù)防了1例異時性疝的發(fā)生。近來并不支持對無臨床癥狀的對側(cè)腹股溝進行探查【37，38】。小兒腹股溝疝手術(shù)與男性不育的關(guān)系已經(jīng)有文獻報道。上海瑞金醫(yī)院 Chen XF39報告62例因為不育，診斷為梗阻性無精癥的病人在兒童時期接受過雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)的歷史。病人年齡23-37歲。55位病人在1-5歲時，17位病人在5歲以上，但是沒有10歲以后接受手術(shù)。文章中提到在不育的男性病人中可以有高達26.7%具有兒童時期接受過腹股溝疝修補手術(shù)的病史。小兒開放腹股溝疝修補手術(shù)最嚴重的手術(shù)中并發(fā)癥是損傷精索血管或輸精管，其發(fā)生率約0.13% 40，常常由于捻挫或血管損傷發(fā)生。然后如果把手術(shù)中切下的疝囊做病理檢查，則輸精管損傷的幾率可以上升到0.23% 【41】。這就是為什么兒童腹股溝疝開放手術(shù)遠端疝囊不要輕易切除之故。又因為一些醫(yī)師沒有把已經(jīng)切下的遠端疝囊常規(guī)送做病理檢查，因此輸精管損傷的真正發(fā)病率并不清楚。
使用腹腔鏡治療小兒疝初起于評估對側(cè)有否鞘狀突未閉和診斷腹股溝疝。近來使用較廣，既可閉鎖疝側(cè)內(nèi)環(huán)又可閉鎖對側(cè)尚未閉合的鞘狀突，但是隨著隨訪時間的延長，發(fā)現(xiàn)有高達42 2-4%的復(fù)發(fā)率。當然，隨著經(jīng)驗的積累，可能會對由于慢性炎癥刺激形成局部腹膜增厚而掩蓋精索結(jié)構(gòu)和血管導(dǎo)致副損傷的幾率降低，但是還是要十分謹慎的。
兒童腹股溝疝診斷確認以后手術(shù)修補的方法不少，但是絕大部分是不需要補片修補的。遠期例如不育的嚴重的后遺癥要在在患兒成年后顯現(xiàn)。所以，必須要認識外科?？频奶攸c，要十分謹慎的處理兒童腹股溝疝。
注：馬頌章 教授為我國疝和腹壁外科的奠基人，現(xiàn)為中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組的名譽組長和學術(shù)顧問
*此文刊登在《老年醫(yī)學與保健》2016年22卷第2期
參考文獻（略）
