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病例簡(jiǎn)介

患者，女，36 歲，妊娠 15 周，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺存在一個(gè)大于 1 cm 結(jié)節(jié)，B 超提示為 T1-RADS 4 級(jí)病變，經(jīng)過(guò)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（US-FNAB）最終確診為甲狀腺乳頭狀癌。

甲狀腺功能的異常會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，如出現(xiàn)胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)窘迫等。且妊娠期間，母體及胎兒對(duì)甲狀腺素的需求增加，孕期不同階段，對(duì)甲狀腺激素要求不一。

美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南推薦的妊娠期 TSH 濃度標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠早期 0.1-2.5 mLu/L, 妊娠中期 0.2-3.0 mLu/L，妊娠晚期 0.3-3.0 mLu/L。

妊娠早期（12 周之前），胎兒完全依賴母體甲狀腺激素維持其生長(zhǎng)發(fā)育；妊娠 36 周，胎兒才形成完整的下丘腦-垂體-甲狀腺軸，自主分泌甲狀腺激素。

妊娠合并甲狀腺癌，生育需兼顧母嬰

有研究認(rèn)為, 妊娠后母體內(nèi) E2、P 和 HCG 水平升高可能會(huì)促進(jìn)甲狀腺癌發(fā)生率增高^[1], 但尚有爭(zhēng)議。

根據(jù)《美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺診療指南》推薦，對(duì)于妊娠早期發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示乳頭狀甲狀腺癌（PTC）的結(jié)節(jié)應(yīng)行超聲密切觀察。

如果妊娠 24-26 周前結(jié)節(jié)明顯增大超過(guò) 50% 或兩個(gè)徑線增大超過(guò) 20% 者，或超聲提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因考慮立即手術(shù)治療。

但如果到妊娠中期仍無(wú)明顯變化或在妊娠晚期才診斷的甲狀腺癌患者，可將手術(shù)治療延遲到分娩結(jié)束，隨訪時(shí)間為每 3 月一次。

口服 LT4 對(duì)胎兒的影響甚微

《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》指出：妊娠期分化型甲狀腺癌患者的預(yù)后與未妊娠相似，手術(shù)時(shí)機(jī)可以推到產(chǎn)后。且如在妊娠期進(jìn)行甲狀腺癌根治術(shù)，手術(shù)可能引起胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎兒窘迫，弊大于利。

暫不手術(shù)的患者，妊娠期間可予口服左旋甲狀腺素片（LT4）激素抑制血 TSH 水平處于 0.1-0.5mIU/L，以減緩甲狀腺癌的進(jìn)展?？诜?LT4 幾乎無(wú)法通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒的影響甚微。

而在哺乳期間 LT4 乳汁中濃度極低，所以并不影響授乳嬰兒。且相關(guān)研究已證明：產(chǎn)婦不會(huì)因自身亞臨床甲狀腺亢進(jìn)引起產(chǎn)婦及新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥^[2-3]。

因此，對(duì)該患者完善了甲狀腺功能檢查，結(jié)果顯示 TSH 水平在 2.0，給予口服 LT4 片，以 1/2 片開(kāi)始，控制 TSH 水平于 0.1-0.5mIU/L，每月復(fù)查甲狀腺功能，嚴(yán)格保持 TSH 處于該區(qū)間。

同時(shí)要求其每三月進(jìn)行嚴(yán)密 B 超監(jiān)測(cè)。在這病程中甲狀腺癌大小并沒(méi)有明顯的增大，最終患者順利產(chǎn)下一名健康男嬰。

妊娠是否會(huì)增加甲狀腺癌病情復(fù)發(fā)及進(jìn)展

目前大部分研究支持的觀點(diǎn)是：既往 DTC 妊娠復(fù)發(fā)或病情進(jìn)展集中在本身復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是存在結(jié)構(gòu)不全的患者 ^[4]。

對(duì)于本身復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低 DTC 的患者，妊娠前如無(wú)生化或結(jié)構(gòu)異常，妊娠不會(huì)對(duì) DTC 病情產(chǎn)生不良影響^[5.6]。

甲狀腺癌術(shù)后碘 131 治療對(duì)妊娠的影響

甲狀腺癌術(shù)后碘 131 治療后對(duì)生育的影響主要考慮：1、是否會(huì)引起胚胎或胎兒染色體的異常，進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)或新生兒異常；2、影響胎盤(pán)而造成胎盤(pán)早剝、死胎等。

目前并無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告其相關(guān)性的發(fā)生幾率，根據(jù)美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)推薦 DTC 接受碘 131 治療如需考慮生育，女性應(yīng)在 6-12 月內(nèi)避免妊娠，男性應(yīng)在 6 個(gè)月內(nèi)避孕。

有研究指出，DTC 術(shù)后患者妊娠前末次碘 131 治療與妊娠時(shí)間間隔大于 1 年發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比間隔時(shí)間小于 1 年低^[7]。

同時(shí)，也有相關(guān)研究指出，妊娠時(shí)間間隔大于 1 年后，隨訪患者和他們的后代都沒(méi)有死亡癌癥或白血病比例增加的情況發(fā)生 ^[8]。故妊娠時(shí)間與末次碘 131 治療時(shí)間間隔一年以上。

孕前及妊娠期間 TSH 抑制治療

LT4 無(wú)論在妊娠期間或是哺乳期對(duì)胎兒都是安全的。

有研究調(diào)查顯示血清 TSH ≤ 2.5mU/L 的患者與 TSH>2.5mU/L 的患者相比, 臨床妊娠率更高^[9]。故對(duì)于想通過(guò)自然受孕的患者無(wú)需調(diào)整 LT4 劑量。但過(guò)量的 LT4 引發(fā)的亞臨床甲亢，會(huì)導(dǎo)致女性患者出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)則，建議患者可考慮通過(guò) B 超監(jiān)測(cè)排卵來(lái)指導(dǎo)受孕。

美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)對(duì)分化型甲狀腺癌（DTC）的指南指出：對(duì)于合并 DTC 的妊娠期女性，TSH 水平的控制可適當(dāng)放寬要求。

低危、無(wú)病灶殘留的患者，其血清 TSH 可放寬保持在正常范圍的低值 0.3-1.5mU/L; 高危但生化及臨床上治愈的患者，其血清 TSH 控制在 0.1-0.5mU/L。

因妊娠不同階段對(duì)甲狀腺激素的需求不一，TSH 波動(dòng)較大，（ATA 指南推薦的妊娠期 TSH 濃度標(biāo)準(zhǔn)：妊娠早期 0.1-2.5 mLu/L, 妊娠中期 0.2-3.0 mLu/L，妊娠晚期 0.3-3.0 mLu/L）。

所以需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，盡量將 TSH 濃度同時(shí)控制于兩者恰當(dāng)?shù)臐舛葏^(qū)間，同時(shí)需每月一次指導(dǎo)患者調(diào)整 LT4 劑量。

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