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（七）、心梗與肺栓塞心電圖表現相互模擬需要鑒別

2016.02.22

如圖34所示，是一例急性肺栓塞患者，上列為發(fā)病前記錄，下列為呼吸困難發(fā)作后1小時記錄；注意Ⅲ、aVF、V1-V3導聯T波異常倒置，且伴Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5、V6導聯出現S波。急性肺栓塞患者發(fā)病后半小時（上列）及4小時（下列）的心電圖如圖35所示，第一份心電圖僅出現V1-4ST- T改變，第二份顯示上述部位T波倒置加深，且Ⅲ、aVF亦出現T波輕度倒置，同時出現上述前間壁與下壁缺血性改變，結合臨床表現高度提示急性肺心病。如圖 36所示，是一例酷似急性下壁心梗的急性肺栓塞，患者系67歲男性，因暈厥伴休克入院，抵達急診室后之心電圖（A）示完全性右束支阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段均抬高，Ⅲ導聯尚有一Q波，Ⅰ、aVL、V4-V6 ST段壓低，考慮為急性下壁心肌梗死；數小時候復查（B圖）示右束支傳導阻滯消失，aVF出現Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF的T波均倒置，2天后復查示Ⅲ導聯Q波變小，aVF的Q波消失，胸導聯過渡區(qū)圖形左移，V1-V5T波倒置，肺掃描示巨大灌示缺損；治療數天后復查（C圖）顯示下壁導聯Q波完全消失，輕微ST段改變系洋地黃作用。肺栓塞引起的急性肺心病，如圖37所示，A圖除可見特征性S１-Q3圖型外，尚有Ⅲ、V1導聯同時出現ST段抬高與T波倒置，而酷似急性心肌梗死；B圖為20分鐘后復查記錄，顯示出現右束支傳導阻滯。

三、急性心肌梗死心電圖診斷的新進展 急性心肌梗死心電圖診斷的新進展是高危冠心病心電圖診斷的線索。如圖38所示。提示左前降支近端嚴重狹窄的 Wellen 綜合征，無胸痛時心電圖顯示V1-V4 雙向型T波，如圖39所示。2009年新發(fā)現如圖40所示，對8例病人進行分析，胸導聯J點壓低并T波高聳，出現左前降支近端嚴重狹窄、閉塞的心電圖征象。如圖41所示，上下兩份采自同一病人，第一份系因呼吸加重4小時入院時記錄的心電圖，被解釋為大致正常心電圖，結合過去病史被收治入呼吸科；第二份心電圖距第一份心電圖記錄6小時；此時可見V1-3R波喪失，T波倒置，ST段輕度弓背向上型抬高，故為典型急性前間壁心肌梗死演變期表現，回顧分析第一份心電圖，V1-4ST 段呈平直型，移行為基底部寬大的T波，乃屬急性損傷型圖形；遺憾的是描記第二份心電圖后才得以確診，因而貽誤了溶栓治療的最佳時機。心內膜下損傷電流向量由外膜下心肌指向內膜下心肌，如圖42所示。如圖43所示，A錄自一位60歲男性患者因上消化道出血在住院當日常規(guī)記錄之心電圖?？梢姴糠謱撚蠸T-T 波輕微改變；B錄自同一位患者胸部不適發(fā)作時，本心電圖被值班醫(yī)師判斷為大致正常心電圖，但上級醫(yī)師會診時，經與入院時心電圖進行對比后，認定為異常心電圖。如圖44所示，C錄自記錄B圖后40分鐘，胸導聯T波增高，ST抬高更為明顯。如圖45所示，E-G 為本病例發(fā)病后不同時間記錄之心電圖，可見ST抬高性急性心肌梗死的整個演變過程。如能在記錄B圖時確認為急性心肌梗死超急性期改變（T波高聳，ST段平直延伸）并給予再灌注治療，則患者預后將完全不同。本病例在病程中發(fā)生扭轉性室速，經及時處理后得到控制。遺憾的是由于延誤診斷，未能獲得及時的再灌注治療，醫(yī)師主要的失誤是未能識別B圖反映急性心肌缺血表現。

四、ST抬高性心梗心肌缺血分級 ST抬高性心梗心肌缺血分級分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，如圖46所示。急性ST抬高性心梗、Ⅱ級缺血如圖47所示。下壁心梗、Ⅲ級缺血（J點在R波振幅50%以上）、前壁心梗、Ⅲ級缺血（V2、V3導聯S波消失）如圖48所示。心電圖是診斷STEMI有無心肌再灌注的白金標準，心電圖檢查對STEMI患者的重要價值，對應導聯ST壓低者要比無對應導聯 ST壓低者預后差，并發(fā)癥多；近年意識到心電圖對心肌內微血管循環(huán)可提供重要信息。ST段抬高完全消失為最簡單與有用的反映心肌再灌注的標志物。1764 例retaplase治療后60分鐘ST抬高回落>70%者，30天死亡率僅為2.1%，回落30～70%者為5.2%，無ST段回落者為 5.5%，ST段抬高惡化者死亡率達8.1%（根據2005年的資料）。

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