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致密物沉積?。―DD）是補(bǔ)體旁路異常調(diào)節(jié)所致的光鏡下主要表現(xiàn)為膜性增生的一種疾病。在光鏡下，也可表現(xiàn)為系膜增生性腎小球腎炎、急性增生或滲出性腎小球腎炎和新月體腎炎。

DDD 與 C3 腎小球腎炎一起均歸屬于 C3 腎病，其共同病理表現(xiàn)為 C3 免疫熒光比其他免疫標(biāo)志物亮染 2 度以上（共分 0～3 度），這兩者一般通過超微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)區(qū)分。

DDD 中病理表現(xiàn)為局灶節(jié)段壞死性腎小球損傷合并新月體形成時(shí)，與腎小血管炎如 ANCA 相關(guān)性腎小球腎炎非常相像，臨床上非常罕見。

來自印度醫(yī)學(xué)科研研究院的 Lavleen Singh 博士最近在 JASN 上報(bào)道了這樣一例罕見的表現(xiàn)為腎小血管炎的 DDD。我們一起來學(xué)習(xí)一下該病例吧！

病例介紹

一位 10 歲的男孩，因「周身水腫 15 天、血尿 10 天」就診。他曾經(jīng)有非瘙癢
性全身性皮疹，右側(cè)臀部疼痛（依靠止痛藥緩解），發(fā)熱（高熱，間斷發(fā)作）并伴有嘔吐。無咽炎、鼻竇炎、肺炎和皮膚感染病史。

在入院后第 3 天，患兒由少尿發(fā)展為無尿。血壓正常，血肌酐上升至 7 mg/dl，開始進(jìn)入血液透析。顯微鏡下尿沉渣顯示滿視野畸形紅細(xì)胞。血清 C3 為 85 mg/dL (正常范圍 70~240)，抗核抗體、ANCA 和病毒標(biāo)記物（HIV，乙肝和丙肝病毒血清標(biāo)記物）均為陰性。

腎臟病理顯示

共 22 個(gè)腎小球，其中 10 個(gè)腎小球出現(xiàn)局灶節(jié)段壞死重疊新月體形成， 腎小球毛細(xì)血管彌漫中性粒細(xì)胞，包曼囊內(nèi)和壁裂有纖維蛋白，無明顯系膜滲出，無毛細(xì)血管內(nèi)和系膜增生，無毛細(xì)血管壁增厚及腎小球裂開，腎小管間質(zhì)出現(xiàn)水腫及急性腎小管損傷和大量的紅細(xì)胞管型，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈炎，小動(dòng)脈炎及肉芽腫改變。

圖 1為一例 DDD 表現(xiàn)為新月體壞死性腎小球腎炎，伴 C3C 沉積、膜內(nèi)及上皮下致密物沉積。首次腎活檢圖像。（A）腎小球節(jié)段性壞死并細(xì)胞性新月體（HE 染色）。（B）不連續(xù)的基膜簇伴纖維蛋白沉積（銀染）。（C）免疫熒光局灶 C3 沉積（1+, 0～3+分級(jí)）（異硫氰酸熒光素染色 C3）。（D）超微結(jié)構(gòu)顯示，在腎小球基底膜和鮑曼氏囊內(nèi)致密物沉積，伴大塊不規(guī)則上皮下致密物沉積和足突融合（透射電鏡）

治療過程

這位男孩接受 6 次甲強(qiáng)龍沖擊和 10 天的血漿置換。在 6 次甲強(qiáng)龍沖擊后，開始每隔三周，每次 500 mg/m2，共 5 次的環(huán)磷酰胺沖擊。治療后，患者尿量增多。出院時(shí)，其血肌酐為 2 mg/dl，口服強(qiáng)的松 (每天 2 mg/kg)，兩周后開始減量并維持嗎替麥考酚酯（MMF 750 mg/d）。

圖 2 為復(fù)發(fā)時(shí)腎活檢圖像。（A）細(xì)胞性新月體，注意毛細(xì)血管壁沒有見到重塑和增生性活動(dòng)（銀染）。（B）部分腎小球（箭頭所示）中基底膜節(jié)段性不連續(xù)（銀染）。（C）免疫熒光顯示在毛細(xì)血管壁有強(qiáng)陽性的顆粒狀 C3c 沉積 (3+, 0～3+分級(jí))（異硫氰酸熒光素染色 C3c）。（D）超微結(jié)構(gòu)顯示基底膜內(nèi)致密物，伴不規(guī)則的上皮下和系膜區(qū)沉積，以及繼發(fā)性足突融合。（透射電鏡）

一年后，患者在沒有發(fā)現(xiàn)感染情況下，再次因發(fā)熱、皮疹入院。血肌酐迅速上升至 4.4 mg/dL，血清 C3 水平再次降低 (77.7 mg/dL) ，抗核抗體，ANCA 和病毒標(biāo)記物陰性。因考慮復(fù)發(fā)，重復(fù)腎活檢提示， 6 個(gè)腎小球中，3 個(gè)提示節(jié)段性壞死，伴有與初次腎活檢類似的細(xì)胞性新月體 (圖 2，A 和 B) 和腎小管損傷，小管間質(zhì)慢性化程度與前類似。

在蛋白酶 K 清除福爾馬林固定后進(jìn)行免疫熒光的腎組織中包含腎髓質(zhì)，石蠟包埋的組織顯示毛細(xì)血管壁主要以 C3 顆粒狀沉積 (3+, 0～3+ 分級(jí)) (圖 2C)   不伴其他免疫球蛋白。

免疫熒光中「孤立 C3」染色與電子顯微鏡結(jié)果相吻合。電鏡中表現(xiàn)為典型的 DDD 表現(xiàn)：基底膜內(nèi)含有不連續(xù)的致密沉積物，伴電子致密物在上皮下和系膜區(qū)不規(guī)則分布，繼發(fā)性的足突融合。(圖 2D)。

第一次腎活檢中，電鏡已經(jīng)提示上皮下、系膜區(qū)、基底膜內(nèi)電子致密物沉積 (圖 1D)。因此，兩次活檢均提示此 DDD 例均有局灶節(jié)段性壞死新月體腎小球腎炎的組織學(xué)改變，與小血管炎非常相似。

患兒再次接受甲強(qiáng)龍沖擊（6 次）和血漿置換（6 次隔天進(jìn)行）?；颊邔?duì)治療有效，仍然不用透析。出院時(shí)，繼續(xù)強(qiáng)的松 (60 mg，每天一次，口服) 和 MMF（750 mg/d）。

此外，他還接受每周 2 次的利妥昔單抗治療 (500 mg/次)?；純涸谝陨现委?10 個(gè)月后維持緩解，血肌酐 0.5 mg/dL，C3 為 80 mg/dL, 尿蛋白肌酐比 0.02，ELISA 檢測抗 H 因子抗體陰性。 

病例討論

本病例的重要之處在于拓展了我們對(duì) DDD 組織學(xué)表現(xiàn)類型的認(rèn)識(shí)，提示我們?cè)诿庖邿晒庵邪l(fā)現(xiàn)孤立性 C3 沉積，需要進(jìn)一步行電鏡和補(bǔ)體檢查。

此外，本病例可能是 C3 腎病中一種特殊臨床病理類型。其特殊之處在于表現(xiàn)為腎功能衰竭和血尿（可能是感染后誘發(fā)），沒有高血壓、腎病綜合征、嚴(yán)重的低補(bǔ)體血癥；腎活檢典型表現(xiàn)為壞死性新月體腎炎，不伴增生或血管重塑；免疫熒光以 C3 為主；上皮下大量沉積物，伴或不伴致密物基底膜改變。

最重要的是，這類型患者一般預(yù)后較好，較少進(jìn)展至終末期腎病。因此，對(duì)潛在的補(bǔ)體異常進(jìn)行細(xì)致的研究，對(duì)未來理解補(bǔ)體相關(guān)性腎小球疾病譜尤為重要。

編輯：于昉