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STEMI相關(guān)罪犯血管的體表心電圖判斷

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)超過(guò)20min，血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高并有動(dòng)態(tài)演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類(lèi)急性心肌梗死。本文主要撰述在STEMI中，不同導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高表現(xiàn)辨別相應(yīng)罪犯血管。

營(yíng)養(yǎng)心臟的血管稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈，起于主動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口起于左冠狀竇內(nèi)，其發(fā)出后至分支稱(chēng)為左主干，分支中第一個(gè)血管叫左前降支（LAD），前降支為左主干的直接延續(xù)，其供血給左室前壁中下部、二尖瓣的前乳頭肌、左房；第二個(gè)血管叫回旋支（lCX），回旋支幾乎呈直角起于左主干，沿心臟鈍緣向下行至心尖，主要供血給左房、左室前壁上部、左室外側(cè)壁、正后壁及心臟膈面的左半部或全部、二尖瓣的后乳頭??；右冠狀動(dòng)脈（RCA）開(kāi)口于右冠狀竇內(nèi)，通過(guò)心臟右緣至心臟膈面，其主要供血給右室、心臟膈面的右側(cè)或全部、室間隔后1/3，冠脈造影呈C字型。

心肌梗死的心電圖急性期的心電圖表現(xiàn)分為三期：首先為超急性期：通常表現(xiàn)為T(mén)波高尖，未出現(xiàn)ST段抬高或者下移，其次為進(jìn)展期：表現(xiàn)為ST段抬高或下移出現(xiàn)后，然后是梗死期，也成為Q波形成期：是指Q波出現(xiàn)后或ST段演變穩(wěn)定，回到基線。

一、左主干閉塞的體表心電圖判定標(biāo)準(zhǔn)

aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高
V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（ST段抬高幅度STv1<>aVR）
12導(dǎo)聯(lián)心電圖中大于6個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低
II、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（左室基底部缺血）

一般AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高型心肌梗死多高度考慮左主干或?yàn)閻盒匀Р∽兊男碾妶D表現(xiàn)，其主要原因由于心臟向量整體除級(jí)方向?yàn)樽笄跋?，左主干開(kāi)口于主動(dòng)脈，于心臟向量中位于右上部，靠近AVR導(dǎo)聯(lián)方向，故一般左主干閉塞心電圖表現(xiàn)多表現(xiàn)AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其余導(dǎo)聯(lián)大于6個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，也被成為“6+2”現(xiàn)象。

二、下壁心肌梗死時(shí)罪犯血管的定位

1、右冠閉塞：ST段抬高程度STIII>STII,I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低

2、右冠近端閉塞：V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm，T波直立。

3、右冠遠(yuǎn)端閉塞：V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線，T波直立。

4、回旋支閉塞：ST段抬高程度STIII<>II,,I導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或抬高，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或壓低，T波倒置。

在下壁心梗中，鑒別回旋支或右冠閉塞中，首先要看ST段抬高程度，如下圖1冠脈CTA中，右冠由右向左側(cè)走形，而回旋支則由左向右側(cè)走形，

再看圖2心電向量圖，III導(dǎo)聯(lián)在向量的偏右側(cè)（+120°），II導(dǎo)聯(lián)在向量的偏左側(cè)（+60°）故在右冠閉塞時(shí)應(yīng)表現(xiàn)為IIIST>IIST的振幅程度。

其次要重視V4R導(dǎo)聯(lián)的診斷價(jià)值，V4R導(dǎo)聯(lián)為右胸導(dǎo)聯(lián)，位于右鎖骨中線第五肋間，其T波方向應(yīng)向下，復(fù)級(jí)異常（T波直立）說(shuō)明有缺血的發(fā)生，在旋支心梗中V4R導(dǎo)聯(lián)ST段應(yīng)位于等電位線或壓低，T波倒置。

三、前壁心肌梗死時(shí)罪犯血管的定位

1、第一間隔支和第一對(duì)角支近端閉塞：AVR和AVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，II,III,AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（>2mm）,V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V5，V6導(dǎo)聯(lián)位于等電位線或下移。（可伴有獲得性希氏束阻滯或右束支阻滯）

2、第一間隔支遠(yuǎn)端，第一對(duì)角支近端閉塞：V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高，III導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，II導(dǎo)聯(lián)位于等電位線，I，AVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

3、第一對(duì)角支遠(yuǎn)端，第一間隔支近端閉塞：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁ST段抬高，尤其III導(dǎo)聯(lián)最為顯著，AVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

4、前降支遠(yuǎn)端閉塞：V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，II導(dǎo)聯(lián)最為顯著，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

左前降支閉塞時(shí)體表心電圖上會(huì)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段的改變，前降支近端病變時(shí)，此時(shí)由于心肌缺血位于心底部，所以下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段多鏡像性壓低；前降支中斷病變時(shí)，此時(shí)心肌缺血位于心前區(qū)，所以應(yīng)為后壁導(dǎo)聯(lián)的ST段鏡像型壓低，而下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段多無(wú)明顯的偏移；遠(yuǎn)端病變時(shí)，缺血部位位于下壁（膈面）以及心尖區(qū)，此時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段多抬高。

四、心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈及其部位的流程

五、體表心電圖預(yù)測(cè)梗死相關(guān)動(dòng)脈的影響因素

1、ECG判斷結(jié)果為主觀結(jié)果，受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的影響以及有無(wú)足夠數(shù)量的追蹤記錄、確切的發(fā)病時(shí)間的影響。

2、患者冠脈解剖變異（大小、方向、長(zhǎng)度）、閉塞水平、側(cè)支循環(huán)的簡(jiǎn)歷等往往會(huì)導(dǎo)致判斷失誤。

3、梗死面積的大小、室壁受累的厚度、多部位梗死、心室肥厚、左右束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、起搏器術(shù)后等很多因素，并且電解質(zhì)紊亂，急性心包炎，早復(fù)級(jí)綜合征等會(huì)干擾心肌梗死的診斷。

4、一些體表心電圖無(wú)異常的患者，不能說(shuō)明沒(méi)有冠狀動(dòng)脈缺血，有些無(wú)異?；颊呱踔翞閻盒匀Р∽儭?/section>

作者：2014級(jí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 王浩

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