概述
1996年Hinchey等首次報道了一組臨床影像綜合征——可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征，但隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)其除了白質(zhì)，也可累及灰質(zhì)，因此，2000年Casey等提出了新的命名，即可逆性后部腦病綜合征（Posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）。
一般認(rèn)為，PRES本質(zhì)上是一種可逆性的血管源性水腫，伴急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作，腦病，頭痛，視覺障礙等，常見原因為高血壓、腎衰竭、使用細(xì)胞毒性藥物、自身免疫性疾病、子癇前期或子癇。PRES常由急劇的血壓波動或細(xì)胞因子對血管壁的直接作用致內(nèi)皮損傷，引起血腦屏障的破壞，繼而引起腦水腫。本病通常是可逆性的，包括影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀，預(yù)后多數(shù)較好。
近年來，一些不典型的PRES陸續(xù)增多，包括中央變異型PRES，PRES伴脊髓受累，可逆性全部腦病綜合征（Generalised reversible encephalopathy syndrome）等，對本病的診治和研究提出了新的挑戰(zhàn)。
腦血流的生理
一般情況下，腦灌注壓變化范圍波動在50-150mmHg之間（腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓），大腦可以通過自身調(diào)節(jié)來維持相對恒定的腦血流量。腦血流自身調(diào)節(jié)機制包括：腦血管壓力反應(yīng)、化學(xué)因素（如CO2濃度）與自主神經(jīng)系統(tǒng)。
當(dāng)血壓下降時，腦動脈舒張，為腦細(xì)胞保持足夠的血流和灌注。相反，血壓升高時，腦動脈透壁壓升高，局部血管內(nèi)皮的機械感受器通過離子通道、整合素和細(xì)胞骨架變形將壓力變化轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞反應(yīng)，引起血管收縮，從而維持一個相對穩(wěn)定的血流量。
腦血流自身調(diào)節(jié)需要所謂的神經(jīng)血管單位，包括神經(jīng)元、血管細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞。來自神經(jīng)元、血管內(nèi)皮細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞的化學(xué)信號有助于腦血流的控制。血管內(nèi)皮細(xì)胞可以分泌血管舒張因子（NO、前列環(huán)素、硫化氫、內(nèi)皮源性超極化因子）和血管收縮因子（血栓素A2、內(nèi)皮素1和血管緊張素II）。
病理生理機制
PRES的病理生理機制主要為急劇升高的血壓超過了腦血流自身調(diào)節(jié)上限，導(dǎo)致腦高灌注。
動脈血壓急劇升高，自身調(diào)節(jié)反應(yīng)失效，引起大腦高灌注，血腦屏障破壞，致血漿和大分子物質(zhì)溢出到組織間隙。大腦后部對高灌注尤其敏感，因為后顱窩交感神經(jīng)較少。在部分易感患者中，即使血壓沒有超過典型的自身調(diào)節(jié)范圍，也可以導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損和血腦屏障破壞。因此，患者的基礎(chǔ)血壓、血壓升高幅度和升高速度是重要影響因素。
除外血壓急劇升高，循環(huán)細(xì)胞因子過載也可能會引起內(nèi)皮細(xì)胞功能異常。在炎癥反應(yīng)中，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的激活導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放（如TNFα、IL-1、IFNγ）。這些細(xì)胞因子激活內(nèi)皮細(xì)胞分泌血管活性物質(zhì)，增加血管通透性，導(dǎo)致大腦間質(zhì)水腫。TNFα和IL-1誘導(dǎo)粘附分子的表達(dá)（如細(xì)胞間粘附分子1 [ICAM-1]、血管細(xì)胞黏附蛋白1[VCAM-1]、E選擇素等）。TNFα誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達(dá)，后者可以增加血管通透性。PRES患者免疫系統(tǒng)激活，也會釋放細(xì)胞因子，上調(diào)VEGF的表達(dá)。子癇前期和子癇患者血VEGF-A升高，與PRES顯著相關(guān)。
（圖1：PRES的病理生理機制）
約半數(shù)PRES患者既往有自身免疫性疾病，包括：SLE、血栓性血小板減少性紫癜、甲減、硬皮病、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動脈炎、肉芽腫性血管炎和視神經(jīng)血管炎。
器官移植后/化療使用的免疫抑制劑/細(xì)胞毒性藥物是PRES常見的誘發(fā)因素?？稍诨颊呤褂眠@些藥物數(shù)月后且血藥濃度正常的情況下罹患PRES。內(nèi)源性血管活性物質(zhì)內(nèi)皮肽、低鎂血癥和高血壓可能會易化環(huán)孢素的神經(jīng)毒性作用。這些藥物亦包括他克莫司（而雷帕霉素極少）和抗血管形成藥物，如抗VEGF藥物（貝伐單抗、蘇尼替尼和索拉非尼）。
腎功能衰竭是PRES最相關(guān)的疾病之一，見于約55%的PRES患者。然而，兩者相關(guān)的機制尚未明確，可能因為并發(fā)的高血壓、或是自身免疫性疾病，亦或腎功能異常本身是PRES的獨立危險因素。
臨床表現(xiàn)
PRES常急性或亞急性起?。〝?shù)小時或數(shù)天）。常見的臨床癥狀見下表。腦病是最常見的癥狀，輕者僅有輕度意識模糊，重者可重度昏迷。約60-75%患者可有癲癇發(fā)作。癲癇持續(xù)狀態(tài)相對少見。典型的EEG表現(xiàn)為雙側(cè)枕部尖波。對于考慮PRES伴不明原因的意識不清建議行EEG檢查。
其它常見的癥狀包括頭痛和視覺障礙（視力下降、視野喪失、皮質(zhì)盲和幻覺）。頭痛常表現(xiàn)為鈍痛，呈彌漫性，逐漸起病。雷擊樣頭痛患者需懷疑腦血管收縮相關(guān)疾病，建議行腦血管造影。局灶性神經(jīng)功能缺失，如偏癱或失語，見于5-15%的患者。脊髓受累引起脊髓癥狀和體征者極少見，但仍有個案報道。
多數(shù)患者同時出現(xiàn)上述多個癥狀。對于同時出現(xiàn)癲癇發(fā)作和視覺障礙或頭痛的患者，需要考慮PRES可能。
表1 PRES常見臨床癥狀
臨床癥狀
發(fā)生率（%）
腦病
50-80
癲癇發(fā)作
60-75
頭痛
50
視覺障礙
33
局灶性神經(jīng)功能缺損
10-15
癲癇持續(xù)狀態(tài)
5-15
影像學(xué)表現(xiàn)
顱腦影像學(xué)有助于診斷PRES以及鑒別診斷。血管源性水腫可以通過CT來發(fā)現(xiàn)，但顱腦MRI更敏感。由于缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)，無法評估MRI的特異性。顱腦MRI典型表現(xiàn)為雙側(cè)頂枕葉為主的血管源性水腫，呈T1低信號，T2/FLAIR高信號，DWI等或低信號，ADC高信號。通常累及皮質(zhì)下白質(zhì)，較少累及皮質(zhì)。水腫幾乎累及雙側(cè)，不完全對稱。
（圖2：典型的黑水像PRES影像學(xué)表現(xiàn)）
影像學(xué)表現(xiàn)可分為四型：頂枕型，全腦分水嶺型，額上回型和中央變異型。影像學(xué)分型和水腫嚴(yán)重程度都不與臨床表現(xiàn)分型和嚴(yán)重程度相關(guān)。額葉和顳葉受累者約占75%。累及基底節(jié)和腦干者有1/3，累及小腦者約占半數(shù)。這些部位的水腫一般是伴隨著頂枕部位的受累。病變不累及頂枕區(qū)域者少見。僅累及單側(cè)大腦和孤立性腦干與小腦水腫者需要排除其它疾病。
（圖3：均為黑水像；A-C：頂枕型PRES；D-F：全腦分水嶺型PRES；G-I：額上回型PRES）
（圖4：均為黑水像；中央變異型PRES）
表2 PRES不常見MRI表現(xiàn)
不常見影像學(xué)表現(xiàn)
發(fā)生率（%）
彌散受限
15-30
強化病灶
20
顱內(nèi)出血
10-25
血管造影示血管收縮
15-30
約15-30%患者在MRI上可見彌散受限。彌散受限部位通常是位于大片血管源性水腫部位的較小病灶。彌散受限病灶的出現(xiàn)通常與不可逆的損傷和臨床不完全恢復(fù)相關(guān)。DWI高信號時，對應(yīng)ADC值可低、等或高（見圖5）。ADC值增加的區(qū)域根據(jù)T2透射效應(yīng)（T2 shine-through effect）的數(shù)量在DWI上可表現(xiàn)為高、低或等信號。高ADC值病灶最可能是可逆的，而ADC值下降通常進展為真正的梗死。（注：T2透射效應(yīng)即指DWI上的信號仍包含著T2弛豫時間的影響，因此DWI上的高信號病灶可能反應(yīng)了強T2透射效應(yīng)，而不是彌散減少。DWI低信號病灶是由于不能被T2效應(yīng)平衡的更高ADC值所致）
（圖5：PRES彌散受限表現(xiàn)）
約20%的PRES患者在增強MRI可見強化病灶，強化程度不等。腦葉病灶一般呈腦回狀或斑片狀，基底節(jié)、深部白質(zhì)、小腦、腦干等部位多呈斑點樣強化。軟腦膜強化最常見，軟腦膜+皮層強化次常見。異常強化反應(yīng)了局部血腦屏障的破壞。
（圖6：PRES軟腦膜強化[19歲男性，既往有SLE、全血細(xì)胞減少癥病史，癲癇發(fā)作起病。A-C：起病時MRI表現(xiàn)；D-F：2月后復(fù)查]）
（圖7：PRES腦實質(zhì)結(jié)節(jié)狀強化[58歲男性，腎癌化療伴膿毒血癥，以癲癇發(fā)作起病。血壓偏低92/67mmHg。A-C：起病時MRI；D：7天后復(fù)查強化病灶吸收]）
（圖8：PRES軟腦膜及實質(zhì)強化[14歲女性，癲癇發(fā)作，既往SLE病史。A-B：起病時MRI；C-D：5月后復(fù)查]）
約10-25%PRES患者可伴有顱內(nèi)出血。腦實質(zhì)出血最常見，而蛛網(wǎng)膜下腔出血次常見。出血患者中約18-30%同時存在兩者類型出血。異基因骨髓移植后罹患PRES者顱內(nèi)出血幾率更大。一項應(yīng)用SWI序列的研究顯示58%（18/31）患者可見微出血，但其臨床意義不明確。
（圖9：PRES伴腦出血）
數(shù)個研究顯示PRES血管造影檢查（CTA、MRA、DSA）可見腦血管不規(guī)則伴局部血管收縮。研究發(fā)現(xiàn)約15-30%患者存在血管收縮。有研究報道17-38%的可逆性腦血管收縮綜合征患者伴發(fā)PRES。
不典型案例
典型的臨床癥狀結(jié)合典型的影像學(xué)表現(xiàn)診斷PRES不難，但臨床上碰到影像學(xué)表現(xiàn)不典型者，診斷難度較大。接下來再看一些不典型案例。
案例1：17歲男性，慢性腎臟病5期，表現(xiàn)為視力模糊，共濟失調(diào)。
（圖10：A：T2WI；B：SWI；C-D：10天后復(fù)查，臨床癥狀完全緩解，T2WI水腫明顯吸收，而SWI上微出血增多）
案例2：37歲男性，既往無高血壓病史，因突發(fā)頭痛、進展性視力下降2周入院。入院時測血壓270/160mmHg。眼底鏡可見出血、滲出和視乳頭水腫?？焖俳笛獕褐委煟ˋRB+利尿劑+CCB）使血壓降至正常。
（圖11：a-f：頭顱MRI示腦干、雙側(cè)丘腦與額顳葉皮層下白質(zhì)異常高信號。頭痛和視覺癥狀2周后逐漸好轉(zhuǎn)。g-l：3月后復(fù)查頭顱MRI，病灶明顯吸收）
案例3：42歲男性，既往體健，因枕部頭痛、惡心、嘔吐和失衡入院。血壓：190/110mmHg。神經(jīng)科查體示腱反射亢進，失調(diào)步態(tài)，雙側(cè)輕度辨距不良。入院化驗示肌酐9.68mg/dl，尿素氮194.7mg/dl，余無殊。診斷為終末期腎病，予血液透析治療。2周后臨床癥狀好轉(zhuǎn)。
（圖12：起病時MRI表現(xiàn)）
（圖13：復(fù)查時的MRI表現(xiàn)）
案例4：17歲女性，頭痛、嘔吐，視力下降1月，查體無神經(jīng)科體征，眼底鏡可見視乳頭水腫。血壓204/160mmHg。接受降壓治療。1月后復(fù)查MRI，病灶明顯吸收。
（圖14：頭顱MRI可見額葉、島葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)和脊髓病變）
案例5：9歲女孩，頭痛、嘔吐伴視物模糊15天。既往兩次周圍性面癱病史。神經(jīng)科查體未見明顯陽性體征。血壓225/110mmHg。實驗室檢查：血紅蛋白8.8g/dL，肌酐1.77mg/dL，尿素氮38mg/dL。腰穿壓力正常，腦脊液蛋白輕度升高（57mg/dL），IgG合成指數(shù)0.9，有核細(xì)胞10/10^6，紅細(xì)胞70/10^6。寡克隆帶陰性。TORCH、病毒性檢測陰性?？购丝贵w陰性。血NMO抗體陰性。B超示雙側(cè)腎臟萎縮。患者接受短暫的激素治療。1周后癥狀緩解，10天后復(fù)查MRI病灶完全吸收。
（圖15：顱腦MRI可見延髓和頸髓異常信號）
診斷與鑒別診斷
對于急性和亞急性起病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時伴有特定的臨床狀況（如血壓急劇升高，血壓劇烈波動，免疫抑制，自身免疫性疾病，腎衰竭，子癇前期或子癇）的患者需考慮PRES。PRES的臨床癥狀和體征（如意識模糊，癲癇發(fā)作，頭痛，視覺障礙）并無特異性，也可以見于其它神經(jīng)科疾病。PRES的鑒別診斷包括可逆性腦血管收縮綜合征、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、靜脈竇血栓形成以及其它多種以下疾?。ㄒ姳?）。
1. 可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）
女性多于男性。誘發(fā)因素包括產(chǎn)后，接觸毒品、酒精和血液制品，選擇性5-羥色氨酸再攝取抑制劑，釋放兒茶酚胺類的腫瘤等。臨床特點為嚴(yán)重頭痛（突發(fā)，劇烈，雷擊樣），伴/不伴神經(jīng)功能缺損，癲癇發(fā)作。腦結(jié)構(gòu)影像表現(xiàn)正常；可伴有腦梗死，腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血或PRES。腦血管影像學(xué)：血管節(jié)段性狹窄與擴張（臘腸樣表現(xiàn)），一般在小于3月時間內(nèi)這些狹窄處消失。RCVS與PRES存在共同點，亦有分別，是否是同一機制尚不清楚?？山o予鈣離子拮抗劑（尼莫地平）治療，預(yù)后良好。
（圖16：可逆性腦血管收縮綜合征DSA臘腸樣表現(xiàn)）
2.腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良
為X染色體連鎖隱性遺傳病，由過氧化物酶缺乏導(dǎo)致。組織中飽和極長鏈脂肪酸（VLCFA）病理性堆積引起腦白質(zhì)進行性脫髓鞘及腎上腺皮質(zhì)功能低下。好發(fā)于兒童，也可見于成年人；幾乎均為男性；影像學(xué)典型表現(xiàn)：T2及FLAIR像見雙側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)周圍白質(zhì)對稱性高信號，通過胼胝體壓部，兩側(cè)連續(xù)的呈“蝴蝶翼”狀；增強掃描可見病變中間區(qū)域花環(huán)樣強化，也可無強化。預(yù)后差，一般在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1-3年后死亡。
（圖17：腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良典型MRI表現(xiàn)）
3. 靜脈竇血栓形成
靜脈竇血栓形成常見癥狀為頭痛、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損、意識障礙和視乳頭水腫。
容易與PRES混淆，且PRES和靜脈竇血栓形成具有一些共同危險因素，如妊娠，感染，自身免疫性疾病，服用激素等。MRV或DSA可發(fā)現(xiàn)靜脈竇閉塞。
（圖18：靜脈竇血栓形成的影像學(xué)表現(xiàn)[CT&DSA]）
表3 PRES的鑒別診斷
感染性腦炎
進行性多灶性白質(zhì)腦病
★CSF細(xì)胞數(shù)增多
★常伴免疫抑制，亞急性或慢性起病
★CSF微生物或PCR陽性
★顱腦影像學(xué)可為單側(cè)
★發(fā)熱
★外周血白細(xì)胞增多
滲透性脫髓鞘綜合征
★顱腦影像學(xué)可為單側(cè)
★有快速糾正血鈉或血糖病史
★不好發(fā)頂枕葉
自身免疫性或副腫瘤性腦炎
★典型的中央腦橋異常信號，蝙蝠翼狀
★惡性腫瘤病史
★血清或CSF特異性抗體陽性
ADEM
★顱腦影像學(xué)可為單側(cè)
★兒童好發(fā)
★前期病毒或細(xì)菌感染、疫苗接種
腫瘤性（淋巴瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤）
★50-75%患者有發(fā)熱
★亞急性或慢性起病
★影像上幕上病灶通常不對稱
★惡性腫瘤病史
★近期體重下降
中毒性白質(zhì)腦病
★CSF細(xì)胞學(xué)異常
★毒物藥物接觸史
★無臨床和影像學(xué)上的好轉(zhuǎn)
★毒物或藥物篩查陽性
★顱腦影像學(xué)可為單側(cè)
★癥狀常在數(shù)周內(nèi)進展
★MRS示乳酸峰升高，NAA峰降低
CNS血管炎
★常亞急性起病
腦白質(zhì)疏松
★CSF細(xì)胞數(shù)增多
★無急性臨床癥狀
★細(xì)胞毒性水腫
★影像學(xué)上異常信號是連續(xù)的，且圍繞腦室周圍
治療
針對PRES無特異性治療方法。主要是對癥治療和病因治療。
高血壓者需要治療高血壓。對于伴有嚴(yán)重高血壓患者，最初數(shù)小時內(nèi)降壓目標(biāo)是降低25%。降壓時需避免明顯的血壓波動，為了能平穩(wěn)地降血壓可能需要持續(xù)靜脈給藥。理論上，過快降壓可能會引起腦缺血。癲癇發(fā)作者急性期需要抗癲癇藥物。如果PRES由某種藥物引起（如抗排異藥物），則該藥物需要終止服用，至少在急性期。
預(yù)后
PRES預(yù)后通常比較好，多數(shù)患者可以完全恢復(fù)。多數(shù)患者可在1周內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)患者需要數(shù)周達(dá)到完全緩解。
并不是所有PRES患者都可以完全恢復(fù)的。部分研究顯示最嚴(yán)重的類型可導(dǎo)致死亡，1-3月內(nèi)隨訪死亡率約3-6%。嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損和死亡主要是由于顱內(nèi)出血，后顱窩水腫伴腦干壓迫或腦疝，或者彌漫性大腦水腫和顱內(nèi)壓增高。約10-20%患者可遺留神經(jīng)功能后遺癥，包括永久性偏癱，癲癇發(fā)作，視力下降，頭暈。部分研究顯示顱內(nèi)出血與不完全恢復(fù)相關(guān)。
約5-10%PRES患者會復(fù)發(fā)，高血壓未控制者比其它病因（如接受免疫抑制治療）復(fù)發(fā)率更高。
回顧性研究顯示約10-15%患者數(shù)年后再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，但多數(shù)是因為誘發(fā)因素未控制，最常見為PRES復(fù)發(fā)。尚無前瞻性隨機對照研究指導(dǎo)抗癲癇藥物合適使用時間。一般可在起病數(shù)周后和顱腦病灶消失后停用抗癲癇藥物。
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lql編譯，zyx審校
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