隨著我國人口老齡化的來臨，伴隨衰老出現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化系全身性疾病，冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的患病率也在逐步增長。據(jù)流行病學(xué)資料估計(jì)，在冠脈病變患者中頸動(dòng)脈狹窄＞50%的發(fā)生率達(dá)1/4左右；在頸動(dòng)脈狹窄患者中冠心病患病率約1/3，成為導(dǎo)致心腦血管事件的重要因素，但目前無論冠狀動(dòng)脈還是頸動(dòng)脈血管重建指南，均無確切推薦如何處理頸動(dòng)脈狹窄與冠狀動(dòng)脈狹窄共患問題。
因此，建立該共識(shí)是心血管臨床工作提出的迫切要求，有助于推動(dòng)臨床研究，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。為了能夠促進(jìn)臨床實(shí)踐更好地處理這兩種疾病并存情況，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)血管疾病高血壓分會(huì)專家共識(shí)組近期發(fā)布了《冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的處理策略專家共識(shí)》。以下為其中要點(diǎn)。
在動(dòng)脈粥樣硬化高危人群（老年、高血壓、吸煙、高血脂、糖尿病、早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史）中，本共識(shí)推薦如下。
（1）已確診為冠心病的患者，行頸動(dòng)脈區(qū)聽診和頸動(dòng)脈超聲檢查，如有明確的陽性發(fā)現(xiàn)，需進(jìn)一步行無創(chuàng)影像學(xué)檢查，必要時(shí)行頸動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重、部位越多，頸動(dòng)脈檢查越迫切。
（2）已確診為頸動(dòng)脈狹窄的患者，問診有無冠心病病史，并行心電圖檢查；可疑患者如無禁忌，建議行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖和/或冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）檢查。如有明確的陽性發(fā)現(xiàn)，行冠狀動(dòng)脈造影檢查。頸動(dòng)脈和外周動(dòng)脈狹窄程度越重、部位越多的患者，行冠狀動(dòng)脈檢查越迫切。
1. 對適合PCI和頸動(dòng)脈支架指征者
一般先行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI），病情穩(wěn)定后擇期行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS），時(shí)間間隔3天以上為宜；如PCI后有并發(fā)癥，要待到并發(fā)癥穩(wěn)定或治愈后方可考慮CAS；如果病情允許或者病情需要，如病變簡單，技術(shù)可靠，同期介入并非禁忌。
2. 冠心病患者的病情和冠狀動(dòng)脈病變的解剖有PCI指征，頸動(dòng)脈狹窄只符合CEA指征者。
對于擬行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）患者，如明確有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄需要PCI治療，建議先行PCI，擇期行CEA。因PCI對血流動(dòng)力學(xué)影響較小，不對CEA術(shù)前患者顱內(nèi)血流產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響。即使無明顯冠心病癥狀，也推薦常規(guī)行冠狀動(dòng)脈影像檢查，一旦發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄，需先予PCI，再行CEA。如先行CEA再擇期PCI，雖可避開兩次手術(shù)間的抗凝抗血小板橋接問題，但已有許多研究表明，這一策略增加心臟事件風(fēng)險(xiǎn)，不推薦采用。是否可以同期行PCI加CEA雜交手術(shù)尚不清楚，一般認(rèn)為，這兩種術(shù)式在抗血小板治療和對血流動(dòng)力學(xué)的影響上均有沖突，相互有不利影響，因此不推薦。
3. 冠心病患者的病情和冠狀動(dòng)脈病變的解剖符合CABG指征，頸動(dòng)脈狹窄有CAS指征，也符合CEA指征者。
本共識(shí)認(rèn)為，冠脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，因在全麻下無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生腦卒中，故先CABG再擇期頸動(dòng)脈血管重建可能增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，不建議采用。如先行CEA再擇期CABG，雖可避開兩次手術(shù)間的抗凝抗血小板橋接問題，但已有許多研究顯示，這種策略增加心臟事件，不建議采用。
如同期行CEA+CABG，既可避開二次手術(shù)間的抗凝抗血小板橋接問題，又可同期治療并存的狹窄，在有經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)可靠的團(tuán)隊(duì)，有可能達(dá)到較好的結(jié)果，但這種策略創(chuàng)傷加大，手術(shù)時(shí)間延長，多數(shù)中心并不具備這樣的條件和實(shí)力，勉強(qiáng)采用反而增加不良事件。如先行CAS再擇期CABG，雖面臨二次手術(shù)間的抗凝抗血小板橋接問題，但已有許多研究顯示，這種策略不顯著增加心臟事件，可減少腦卒中事件，相對安全可行，建議采用。一般建議兩手術(shù)間隔至少1周，但也不宜超過2個(gè)月。同期行CAS+CABG，往往只用于病變重、病情無法穩(wěn)定的患者。
抗血小板治療是血管重建圍術(shù)期藥物治療的關(guān)鍵，能夠有效減低動(dòng)脈栓塞事件，但不同術(shù)式之間的抗栓橋接有爭議，因此需要達(dá)成共識(shí)。根據(jù)血管重建的干預(yù)方式，可分為以下幾種情況。
1. PCI+CAS
PCI的抗栓治療強(qiáng)于CAS，本共識(shí)推薦PCI+CAS患者的抗栓治療策略參照單純PCI的抗栓治療，即PCI術(shù)前阿司匹林≥300 mg，氯吡格雷≥300 mg，PCI術(shù)后阿司匹林（100 mg，qd）+氯吡格雷（75 mg，qd）≥6個(gè)月，阿司匹林（100 mg，qd）終生服用，CAS期間阿司匹林+氯吡格雷劑量維持不變。
2. PCI+CEA
阿司匹林可顯著降低CEA患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪時(shí)腦卒中、心肌梗死及死亡的發(fā)生率，指南推薦CEA術(shù)前應(yīng)使用阿司匹林抗血小板治療。
3. CAS+CABG
目前AHA指南建議CABG術(shù)前應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，而且術(shù)后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)恢復(fù)使用。同期CAS+CABG不存在間隔期，推薦CAS術(shù)前應(yīng)用阿司匹林（100 mg，qd）≥2天，CABG術(shù)后加用低分子肝素抗凝（100 U/kg，q12h）3天，盡早恢復(fù)阿司匹林（100 mg，qd）+氯吡格雷（75 mg，qd）≥3個(gè)月，阿司匹林（100 mg）終生服用。
分期CAS+CABG時(shí)，抗栓策略為CAS術(shù)前阿司匹林（100 mg，qd）+氯吡格雷（75 mg，qd）≥2天，CABG術(shù)前停用氯吡格雷（擇期CABG，術(shù)前≥5天停用；緊急CABG，術(shù)前>1天停用），CABG術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝（100 U/kg，q12h）3天，盡早恢復(fù)阿司匹林（100 mg，qd）+氯吡格雷（75 mg，qd）≥3個(gè)月，阿司匹林（100 mg，qd）終生服用。
4. CEA+CABG
本共識(shí)推薦對于CEA+CABG的患者，圍手術(shù)期均應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療。
圍手術(shù)期管理要注重兩方面，一是抗凝抗栓治療的銜接，二是嚴(yán)格管理血壓、心率。同時(shí)還要嚴(yán)格監(jiān)測心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。
降壓治療、心率控制、調(diào)脂、降糖和抗血小板治療均需注意。頸動(dòng)脈血管重建最常用隨訪評估方法是雙功能超聲成像，應(yīng)在術(shù)后1、3、6個(gè)月及此后每年進(jìn)行監(jiān)測，以評估再狹窄。必要時(shí)可復(fù)查CTA血管成像。冠脈血管重建術(shù)后應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行全面的臨床和預(yù)后評估，包括定期進(jìn)行心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及超聲心動(dòng)圖檢測，6~12個(gè)月時(shí)建議冠狀動(dòng)脈造影或CTA復(fù)查。
專家介紹
蔣雄京教授，現(xiàn)任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血病醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師。兼任亞太介入心臟學(xué)會(huì)外周血管病組常委，中國高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事、副秘書長。長期從事頑固性高血壓和外周血管病的臨床及科研工作，至今已主刀完成外周血管造影12000余例次，完成頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈及腎上腺動(dòng)脈等介入治療6200余例，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥<>
