深入人心的急性前壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波倒置。但我們是否可以根據(jù)心電圖胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波倒置表現(xiàn)瞄準(zhǔn)為急性前壁心肌梗死呢？答案一定是否定的。下面福爾摩斯醫(yī)生用兩個病例向大家分析一下。
病例1
65歲 ，男性，因發(fā)作性胸悶、胸痛10年余，加重1月入院；既往有高血壓12年，脂肪肝及右腎結(jié)石1年余?；灲Y(jié)果TnI 0.43ng/mL，NT-proBNP 91.1 pg/mL。心電圖如圖1所示， V2-V6 ST段抬高伴T波倒置，I, II, aVL,V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，III, aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立；且V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST-T形成穹窿樣改變。
圖1
一線大夫看到心電圖后隨即向福爾摩斯醫(yī)生報告懷疑患者發(fā)生急性前壁心肌梗死。福爾摩斯醫(yī)生仔細(xì)偵查心電圖后，遂向一線大夫說此患者有心尖部室壁瘤。并讓一線大夫為患者預(yù)約心臟超聲，結(jié)果提示心尖部室壁瘤形成，且心肌厚度正常，證實了福爾摩斯醫(yī)生的診斷。并且患者冠脈造影結(jié)果未見明顯異常如圖2所示，而左室造影結(jié)果如圖3，可見心尖部室壁瘤形成。
圖2
圖3
病例2
76歲，男性，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛伴后背痛3年入院，既往有高脂血癥7年，痛風(fēng)2年?；灲Y(jié)果TnI為陰性，NT-proBNP 為1664 ng/L。入院心電圖如圖4所示：V2-V5 ST段抬高伴T波倒置，I, II, III, aVF,V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVL、aVR導(dǎo)聯(lián) T波直立；且V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST-T形成穹窿樣改變。
圖4
一線大夫看到心電圖后仍向福爾摩斯醫(yī)生報告懷疑患者發(fā)生急性前壁心肌梗死。福爾摩斯醫(yī)生仔細(xì)偵查心電圖后，遂向一線大夫說此患者有心尖部室壁瘤。心臟超聲結(jié)果提示心尖部室壁瘤形成，且心肌厚度正常，最終證實了福爾摩斯醫(yī)生的診斷。并且患者冠脈造影結(jié)果未見明顯異常，而左室造影結(jié)果如圖5，可見心尖部室壁瘤形成。
圖5
看了上面兩個病例，您可能會問，福爾摩斯醫(yī)生是如何根據(jù)心電圖表現(xiàn)而瞄準(zhǔn)心尖部室壁瘤而排除急性前壁心肌梗死呢?
答案是：全導(dǎo)聯(lián)T波倒置；胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波倒置，形成ST-T形成穹窿樣改變。
知識點
1、全導(dǎo)聯(lián)T波倒置
解析請看我們之前發(fā)表的病例《一招搞定全導(dǎo)聯(lián)T波倒置》。
兩個病例均出現(xiàn)了全導(dǎo)聯(lián)T波倒置，因此心室復(fù)極向量（T波綜合向量）逆心尖部而指向第四象限（圖6）。
圖6 左室心尖部室壁瘤T波向量示意圖
2、胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波倒置形成ST-T穹窿樣改變
心尖部室壁瘤常為急性心肌梗死的并發(fā)癥，有報道稱其與肥厚型心肌病、Chagas病、結(jié)節(jié)病等相關(guān)，心尖部室壁瘤也可是先天性或醫(yī)源性所致。有研究顯示V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高形成ST-T穹窿樣改變，在肥厚型心肌病患者中有助于診斷心尖部室壁瘤，具體機(jī)制不明。而此兩位患者的心臟超聲未提示心肌肥厚，因此兩位患者應(yīng)為先天性心尖部室壁瘤。
鑒別診斷
1、急性前間壁心肌梗死
由于心尖部室壁瘤患者心電圖有胸導(dǎo)ST段抬高伴T波倒置，因此其需要與急性前壁心肌梗死心電圖進(jìn)行鑒別。
二者主要區(qū)別為：（1）急性前壁心梗超急性期有T波高尖直立，急性期出現(xiàn)T波倒置伴ST段上斜性抬高，ST段與T波可形成紅旗飄飄樣改變，而不是穹窿樣改變。（2）急性前壁心肌梗死心電圖往往有胸導(dǎo)R波遞增不良，而心尖部室壁瘤由于室間隔未受累，故心電圖無此表現(xiàn)；（3）急性心肌梗死患者TnI水平會有大幅度升高，而心尖部室壁瘤患者TnI水平正常或輕度升高。
2、心尖肥厚型心肌病
心尖部室壁瘤患者心電圖有胸導(dǎo)T波倒置需要與心尖肥厚型心肌病的T波倒置(圖7)進(jìn)行鑒別，二者區(qū)別為：
（1）心尖肥厚型心肌病有QRS高電壓，而心尖部室壁瘤QRS無高電壓；（2）心尖肥厚型心肌病無胸導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，僅有T波倒置，心尖部室壁瘤胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波倒置形成穹窿樣改變。
圖7
圖8 心尖肥厚型心肌病核磁
小結(jié)
當(dāng)心電圖有胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波倒置的時候，我們不要單純地懷疑其是否發(fā)生了心梗，而要仔細(xì)觀察分析心電圖。并且心電圖出現(xiàn)全導(dǎo)聯(lián)T波倒置；伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波倒置，形成ST-T形成穹窿樣改變時（圖9），我們要高度懷疑患者是否存在心尖部室壁瘤。
圖9
參考文獻(xiàn)
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