吳岳平
廈門大學附屬中山醫(yī)院

睡眠呼吸暫停綜合征Sleep Apnea (SAS) 是指各種原因導致睡眠狀態(tài)下反復出現(xiàn)呼吸暫停，從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。近年來，隨著生活水平的提高，SAS的發(fā)病率呈上升趨勢。由于該病均在睡眠時發(fā)病，因而常被患者忽視而不能被及時發(fā)現(xiàn)。

而其中的阻塞性睡眠呼吸暫停/ 低通氣綜合征( obstructive sleep apnea/ hypopnea syndrome，OSAHS）是以睡眠時呼吸暫停及呼吸淺慢、胸腹活動增強、嚴重打鼾、白天嗜睡為特征的一種疾患，不僅引起白日嗜睡、精神混沌，導致認知功能障礙、心、肺、腦血管等器官的并發(fā)癥和某些職業(yè)工作的危險性，嚴重危害公眾健康，還可引起各種心律失常，包括嚴重的完全性房室阻滯、三分支阻滯、室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）等惡性心律失常，甚至可引起夜間猝死。

有人統(tǒng)計全世界每天有3000人死于本病。Thorpy對269例患者隨診，7年內死亡43例，占16％，其中71％死于心血管疾病。據(jù)報道未治療的患者，5年病死率為11％～13％，呼吸暫停指數(shù)＞20者，8年死亡率為37％，而呼吸暫停指數(shù)＜20者，死亡率僅4％。Partinen回顧分析198例患者，僅做減肥治療的127人，5年死亡率達11％。因此及早發(fā)現(xiàn)并有效治療可以提高患者的生活質量，延長生命。

定義

睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚睡眠過程中呼吸暫停反復發(fā)作30次以上并伴有嗜睡等臨床癥狀。呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上或者氣流降低50％以上。

分類

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)
中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(CSAS)
混合型睡眠呼吸暫停綜合征(MSAS)

診斷睡眠呼吸暫停綜合征的金標準為多導睡眠圖(PSG)，需要患者入院進行，并進行包括腦電圖，心電圖、肌電圖、眼動圖、胸式和腹式呼吸張力圖、鼻及口通氣量、體位體動、血氧飽和度等10余個通道的生理信號。

多導睡眠分析儀( PSG) 是目前診斷OSAS 及療效判斷的金標準。但其局限性在于對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的阻塞平面不能確定。另外, 夜間睡眠狀態(tài)可直接影響監(jiān)測結果, 如因夜間不能入睡而得不出正確結論。而且需要昂貴的機器、專業(yè)人才和相應的復雜醫(yī)學技術環(huán)境。與動態(tài)心電圖相比, 其明顯的劣勢在于普及程度不高、檢查費用較高、患者需留院觀察、順應性差等。臨床需要我們提供一種簡單、便宜的方法對大量人群進行睡眠呼吸暫停綜合征的普篩，可疑患者可送呼吸科進行PSG監(jiān)測進一步確診。

動態(tài)心電圖初篩SAS的優(yōu)勢

1、無需添置新的機器

2、無需睡眠監(jiān)測技術專業(yè)人員

3、更無需患者入院留觀

4、對病人的生活和睡眠影響甚小

5、檢查費用也未增加

6、患者的順應性良好

第一代睡眠呼吸暫停綜合征初篩技術

早在1984年就曾報告睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，患者的心率可隨呼吸暫停發(fā)生周期性改變。1985年有報告應用連續(xù)記錄的體表心電圖波形推導出呼吸波形，從而開創(chuàng)了應用體表心電圖描記直觀反映呼吸運動頻率和幅度的先河，并迅速應用于臨床?，F(xiàn)代通用的床邊心電監(jiān)測儀所顯示的呼吸波形均由此原理推導而來，并非直接通過換能器感應胸壁的運動。

1996年，有人通過心率變異性（HRV）指標評價心臟交感神經(jīng)張力及睡眠呼吸暫停發(fā)作期間的變化，發(fā)現(xiàn)在呼吸暫停期間高頻成分（HF）未發(fā)生明顯變化，但低頻成分（LF）增加，交感/迷走神經(jīng)平衡（LF/HF）發(fā)生明顯變化。隨后就有人相繼提出應用時域和頻域HRV分析可初篩臨床可疑的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者。

1996年,Vanninen等通過HRV 頻域指標評價心臟交感神經(jīng)張力及睡眠呼吸暫停發(fā)作期間的變化,發(fā)現(xiàn)在呼吸暫停期間HF未發(fā)生明顯變化,但LF增加,交感/迷走神經(jīng)平衡(LF /HF)發(fā)生明顯變化。Chrysostomakis等報道SAHS患者白天HRV與對照組沒有差別,但在夜間PNN50和r2MSSD明顯高于對照組,可以作為篩查SAHS的指標。Shiomi等研究表明睡眠呼吸暫?；颊?/span>VLF明顯增高,并且與睡眠呼吸暫停時間相關性很強,可以用來識別呼吸暫停。Penzel等研究表明頻域指標VLF、LF、HF及LF /HF在呼吸暫停時降低,而在快動眼睡眠時增高,因此可用來鑒別睡眠分期及睡眠呼吸暫停,上述研究表明HRV無論是頻域指標還是時域指標,對初篩SAHS都有一定價值,但目前僅限于小樣本研究,尚無統(tǒng)一明確的初篩指標及標準。

2001年，美國Harold L Kennedy教授團隊，花費2年時間研制出第一代應用動態(tài)心電圖技術對睡眠呼吸暫停綜合征進行初篩的技術，并于2003年與郭繼鴻教授在中國進行了臨床研究，2004年張海澄教授發(fā)表了題為《應用心電監(jiān)測技術初篩睡眠呼吸暫停低通氣綜合征》的文章。

第一代睡眠呼吸暫停綜合征初篩技術主要采用心率變異時域和頻域分析指標，通過危險度指示用于篩選可疑的OSAS患者，此時的初篩準確率并不理想。并由于指標的不形象，很多臨床操作者不能理解。雖然國內外很多動態(tài)心電圖廠家推出了自己的睡眠呼吸暫停綜合征初篩的儀器，但技術及初篩方法上并沒有實質性的突破。初篩準確率依然停留在較低水平。甚至有些廠家推出的初篩功能由于不掌握核心算法，并不具備實質功能。

第二代睡眠呼吸暫停綜合征初篩技術

為了提高初篩的準確率，美國Harold L Kennedy教授團隊繼續(xù)對新的方法進行持續(xù)不斷的研究，并與2011年發(fā)現(xiàn)了一些睡眠呼吸暫停綜合征在動態(tài)心電圖中的新特征，由此開始設計第二代睡眠呼吸暫停綜合征初篩技術。

經(jīng)過大量研究發(fā)現(xiàn)部分睡眠呼吸暫停綜合征患者發(fā)作時的心率趨勢圖有規(guī)律的呈波峰波谷的特征，即周期性心率加快減慢。（患者一、二）

患者一

心率變快心率變慢

↓ ↓

患者二

心率變快心率變慢

↓ ↓

但進一步研究發(fā)現(xiàn)，還有部分的SAS患者發(fā)作時在心率趨勢圖上此種周期性變化并不明顯。（患者三、四）

患者三

心率無顯著變化

↓

患者四

心率無顯著變化

↓

因此如果使用單一的心率周期性變化的指標來初篩SAS，將會有較多患者被漏檢。另一方面也佐證，單一使用第一代呼吸睡眠暫停綜合征初篩技術同樣也會有較大的漏檢?；谝陨显颍?/span>DMS公司與美國Harold L Kennedy教授團隊引入了一個新的簡單易行，又有效的新指標，來提升初篩的準確率，這個指標就是呼吸波。利用DMS EGRT技術，可以使用動態(tài)心電圖記錄器準確同步提取動態(tài)心電圖與呼吸波。

現(xiàn)在我們就可以清晰的看到睡眠呼吸暫停綜合癥發(fā)作的片段。并有2種指標相互佐證，提高初篩準確率。

患者一