糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的臨床綜合征，臨床上，糖尿病酮癥酸中毒常常表現(xiàn)為發(fā)病急、病情重、變化快，晚期的患者會發(fā)生各種反射遲鈍，甚至昏迷。
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是內(nèi)分泌科最常見的急癥，常常發(fā)生于I型糖尿病患者，在某些情況下可發(fā)生在II型糖尿病患者，若不能及時合理的救治死亡率較高。
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）發(fā)病機(jī)制
在2013年發(fā)布的中國II型糖尿病防治指南中，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是指胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖，高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。高血糖高滲綜合征（HHS）是臨床以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒，血漿滲透壓顯著升高，脫水和意識障礙為特征。
DKA發(fā)病機(jī)制是由于胰島素缺乏和胰島素反調(diào)節(jié)激素(即升糖激素)增加，導(dǎo)致糖代謝障礙，血糖不能正常利用，導(dǎo)致血糖增高，脂肪分解增加，血酮增多和繼發(fā)代謝性酸中毒與水、電解質(zhì)平衡紊亂等一系列改變。升糖激素包括胰高糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和生長激素，其中，胰高糖素的作用最強(qiáng)。胰高糖素分泌過多是引起DKA發(fā)病的主要因素。由于胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，患者體內(nèi)葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)載體功能降低，糖原合成與糖的利用率下降，糖原分解及糖異生加強(qiáng)，血糖顯著增高。同時，由于脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸水平增加，給酮體的產(chǎn)生提供了大量前體，最終形成了酮癥酸中毒。
圖：DKA的發(fā)病機(jī)制
圖：DKA及HHS病理生理改變示意圖
在肝臟中，脂肪酸氧化分解的中間產(chǎn)物乙酰乙酸、β-羥基丁酸及丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。酮體在肝細(xì)胞的線粒體中合成。合成原料為脂肪酸β-氧化產(chǎn)生的乙酰CoA.肝細(xì)胞線粒體內(nèi)含有各種合成酮體的酶類，特別是HMGCOA合酶，該酶催化的反應(yīng)是酮體的限速步驟。在正常情況下，血酮體中β-羥丁酸占70%，乙酰乙酸占28%，丙酮占2%。但在DKA中，乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為β-羥丁酸，導(dǎo)致β-羥丁酸與乙酰乙酸的比值明顯升高，達(dá)到16~20：1，也就是說整個產(chǎn)生的酮體主要來源于β-羥丁酸，如果酮癥得到糾正，那么整個代謝途徑會得到逆轉(zhuǎn)，β-羥丁酸會變成乙酰乙酸，然后進(jìn)入三羧酸循環(huán)，達(dá)到平衡。而且，代謝性酸中毒，可通過血?dú)獗憩F(xiàn)出來，PH的下降，碳酸氫根的下降，其他繼發(fā)生理改變，比如攜氧系統(tǒng)功能異常，循環(huán)和腎衰竭，中樞神經(jīng)功能障礙等。
中國高血糖危象診斷與治療
在糖尿病鑒別診斷中，I型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，沒有明顯誘因，但在2型糖尿病中常見的誘因有急性感染，胰島素不適當(dāng)減量或突發(fā)中斷治療，飲食不當(dāng)，胃腸疾病，腦卒中，心肌梗死，創(chuàng)傷，手術(shù)，妊娠以及精神刺激等。另外，用藥不當(dāng)也可能引發(fā)DHK，比如酒精可卡因等。研究證明，新發(fā)糖尿病誘因的DHK占20%~25%，感染占30%~40%，大部分患者是感染，以及糖尿病酸中毒起病的。
糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)是三多一少的加重，多尿，多飲，多食，還有脫水，虛弱無力，意識模糊，陷入昏迷。在體格檢查中發(fā)現(xiàn)有皮膚彈性差，Kussmau呼吸，心動過速，低血壓，精神改變，最終昏迷等等。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，血糖明顯升高，一般在16.7~33.3mmol/L，尿液中尿糖，尿酮陽性或強(qiáng)陽性，血酮升高，在血?dú)夥治鲋校?span>CO2CP降低，PH降低，BE負(fù)值增大。另外，還會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，血尿素氮、肌酐輕中度升高，在血常規(guī)的檢查中，癌細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞比例增高，血脂升高。在21%~79%的DKA患者血淀粉酶水平升高，這可能是非胰源性的，還可能來自腮腺。血脂肪酶測定有助于胰腺炎的鑒別診斷DKA患者的脂肪酶也會升高。結(jié)合患者的臨床現(xiàn)象進(jìn)一步判斷。
圖：實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目
酮體檢測是高血糖危象診療的重要一環(huán)，隨著診療技術(shù)的發(fā)展，目前已有多種酮體檢測，這些方法各有各的特點(diǎn)或局限性，醫(yī)生需要結(jié)合臨床情況合理使用這些酮體監(jiān)測方法。
尿酮檢測法也稱為硝普鹽法，檢測酮體中乙酰乙酸和丙酮的濃度（定性或半定量），不足之處在于無法檢測到酮癥時濃度最高水平，以及β羥丁酸水平，結(jié)果只能定性或半定量顯示。血酮檢測也稱為β羥丁酸脫氧酶法，直接針對β羥丁酸水平進(jìn)行檢測，反應(yīng)產(chǎn)物可通過分光光度法，電化學(xué)法進(jìn)行測量等。
當(dāng)然，對于糖尿病患者來說，出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)對酮體進(jìn)行檢測：
1，胰島素治療不當(dāng)：未經(jīng)治療，中斷胰島素治療或胰島素用量不足的I型糖尿病
2，血糖控制不佳：隨機(jī)血糖≥13mmol/L
3，重癥感染：比如肺炎，肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)感染，急性腎盂腎炎，膀胱炎等泌尿系統(tǒng)感染，以及闌尾炎，腹膜炎，盆腔炎等
4，嚴(yán)重應(yīng)激，大面積燒傷，急性心梗，心衰，腦血管意外，外傷，大手術(shù)，麻醉及神經(jīng)刺激等特殊情況
5，藥物，如糖皮質(zhì)激素，苯乙雙胍等
6，特殊疾病，某些內(nèi)分泌疾病，如庫欣病，肢端肥大癥和胰升糖素瘤等
7，妊娠期間尤其是妊娠后半階段常規(guī)檢查
8，長期饑餓出現(xiàn)的低血糖
9，大量攝入葡萄糖：口服或靜脈輸入大量葡萄糖
10，特殊體征：比如多尿，口干，多飲如劇，疲勞，食欲不振，視力模糊等
發(fā)熱，四肢無力，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等消化道癥狀
深大呼吸伴爛蘋果氣味等癥狀
注意力不集中，精神萎靡，煩躁等
DKA診斷流程及診斷“秘笈”
對已知有糖尿病史的患者，DKA常見的誘因及臨床三大特征包括明顯脫水，酸中毒和意識障礙，經(jīng)過查血，尿糖和酮體后方可確診。對于未提供糖尿病病史或癥狀不典型，臨床上比較容易忽視，應(yīng)對此進(jìn)行警惕，及時作出血糖，血酮體和尿酮體檢的檢查。
2012年中國高血糖危象診斷與治療指南指出，當(dāng)血酮≥3mmol/L或尿酮體陽性，血糖>13.9mmol/L或是已知為糖尿病患者，而且血清碳酸氫根>18mmol/L，動脈血PH值>7.3，這個時候成為糖尿病的酮癥。當(dāng)酸中毒達(dá)到一定程度，碳酸氫根<18mmol>或者動脈血PH值<>，那么患者診斷為DKA，如果患者發(fā)生昏迷可診斷為DKA伴昏迷。
在評估完病情后，建立通道，完善血酮，迅速評估脫水狀態(tài)，建立靜脈通道，同時采血測血糖，血酮，電解質(zhì)和血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。
靜脈補(bǔ)液。盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，同時尋找和去除誘因，防治并發(fā)癥。在補(bǔ)液過程中，補(bǔ)液的速度要先快后慢，以補(bǔ)充血容量改善周圍循環(huán)和腎功能為主。當(dāng)血糖>11mmol/L應(yīng)輸入生理鹽水，血糖<11mmol>，補(bǔ)充5%GS或5%GNS。如果在補(bǔ)液了之后，患者的低血壓和休克仍沒有緩解，那么可輸入膠體溶液。在無心衰的患者，在開始2h，可補(bǔ)充1000~2000ml，后面可稍稍放慢，在24h內(nèi)補(bǔ)液總量在4000~5000ml。對于有心力衰竭或心臟病患者，應(yīng)該注意補(bǔ)液速度和量，最好在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下。
胰島素治療。直擊DKA發(fā)病主要因素，降低血糖，抑制酮體發(fā)生。小劑量的胰島素靜脈的持續(xù)滴注，在血糖>11mmol/L，應(yīng)該以0.1u/h/kg的速度，每1~2小時監(jiān)測血糖。如果血糖下降不明顯，則增加胰島素劑量。如果血糖<11mmol>，可換成糖水，胰島素輸注的速度適當(dāng)減慢，特別注意的是當(dāng)血鉀<3.3mmol>的時候，優(yōu)先補(bǔ)鉀，建議不使用胰島素，防止心率失常的出現(xiàn)。
當(dāng)胰島素給藥速度及葡萄糖濃度，使得血糖的穩(wěn)定在8.3~11.1mmol/L之間，血酮<0.3mmol>，可改用胰島素多次皮下注射或CSII。為什么要用小劑量胰島素治療靜脈持續(xù)灌注，是為了避免潛在的血糖和滲透壓快速波動，低血糖和低鉀血癥，血糖平穩(wěn)線性下降，有利于更換適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液，可以及時調(diào)整胰島素用量，以應(yīng)對突然的臨床和化學(xué)變化。
糾正電解質(zhì)紊亂。生理鹽水糾正納，注意補(bǔ)鉀。當(dāng)血鉀>5.5mmol/L時，暫時不補(bǔ)鉀，檢測血鉀。當(dāng)血鉀小于3.3mmol/L大于5.5mmol/L，尿量正常時，補(bǔ)鉀。當(dāng)血鉀<3.3mmol>時，有尿無尿都要補(bǔ)鉀，有尿補(bǔ)鉀在20~40mEq/h，無尿在10~30mEq/1~2h。
糾正酸中毒。經(jīng)上述治療，輕中度DKA可糾正，重度的話，視情況補(bǔ)鉀。酸中毒對身體有極大的危害，可損害心肌收縮，心律失常，使得心臟或外周血管對兒茶酚胺反應(yīng)下降。指南指出，在血PH>6.9時，不需要給予堿性藥物，在血PH<>時，尤其伴有休克或?qū)剐菘酥委煼磻?yīng)差，應(yīng)給予碳酸氫鈉（1.25%）。
如果過早的補(bǔ)充堿劑，組織缺氧會更加嚴(yán)重，反常性腦細(xì)胞酸中毒，低鉀血癥加重，一旦正確治療開始，酮體可代寫為碳酸氫根，外源性堿劑可矯枉過正。臨床應(yīng)用堿劑為高滲透液，可加重已存在的高滲狀態(tài)，而且無循證醫(yī)學(xué)證明，堿劑有利于代謝紊亂恢復(fù)。
在DKA處理中，應(yīng)該對血壓，心電監(jiān)護(hù)，尿量等持續(xù)監(jiān)測。在血壓，心電維護(hù)中，盡量不插導(dǎo)尿管，如果意識不清，可插導(dǎo)尿管，記錄每次尿液的酮體情況。如果尿量持續(xù)過多，可適當(dāng)增加補(bǔ)液。另外，需要每小時檢測血糖以及神經(jīng)系統(tǒng)情況，擴(kuò)容開始后2h復(fù)查血?dú)?，電解質(zhì)，至少每4h測一次。如果酸中毒不能糾正，可能擴(kuò)容不夠，敗血癥或胰島素作用異常，檢查輸液通路，胰島素劑量，考慮增加胰島素量，給予抗生素等。
最后，在DKA診斷和診治中，我們需要牢記：
一個元兇：胰島素缺乏；
三種惡果：脫水，酸中毒，電解質(zhì)紊亂；
四種武器：補(bǔ)液，胰島素，電解質(zhì)，堿劑。
