導(dǎo)讀：柯新橋先生結(jié)合“命門”一詞的提出及后世的理論發(fā)揮，從生理、病理和立法選方用藥三方面論述了“命門皆屬于腎”的觀點(diǎn)。歡迎大家積極討論！
《內(nèi)經(jīng)》并未將“命門”作為一單獨(dú)臟器提出。《靈樞·根結(jié)篇》所謂“命門者，目也”，乃是指“太陽經(jīng)穴終于晴明，睛明所夾之處，是為腦心，乃致命之處，故曰命門。”這與后世之“命門說”是風(fēng)馬牛不相及的兩個概念。
《難經(jīng)·三十六難》引伸古代道家“左陰右陽”的觀念而首創(chuàng)“左腎右命”之說，認(rèn)為“兩腎者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門。命門者，精神之所舍，原氣之所系也。男子以藏精，女子以系胞?！泵鞔_地將命門與腎看成是兩個不同的臟器。
《難經(jīng)》以降，對于命門的具體部位，生理病理諸方面的認(rèn)識卻是眾說紛紜，各執(zhí)一端，始終成為歷代醫(yī)家爭論不休的命題。
如從部位上，明·李梴等人續(xù)宗《難經(jīng)》“左腎右命說”；趙獻(xiàn)可則創(chuàng)“腎間命門說”；程知的“包絡(luò)命門說”；孫一奎的“腎間動氣命門說”；虞摶的“兩腎皆屬命門”說……；近人甚至還有“上命門（睛明穴）”與“下命門（兩腎之間）”等說法。
生理功能上，張景岳認(rèn)為命門所藏既有陽氣，亦有陰精；趙獻(xiàn)可則以為該臟器以藏陽氣為主。
至于病理變化，大同之處雖有，而小異卻是不勝枚舉。
近年來，隨著中醫(yī)理論的逐步完備，對命門從生理病理、立法選方乃至結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)探討的文章愈來愈多。其基本論點(diǎn)雖未超越前人所見范疇，然或多或少有所發(fā)揮，有所創(chuàng)新?！懊T學(xué)說”、“命門學(xué)派”似乎已成為中醫(yī)臟象理論或各家學(xué)說中的重要組成部分。
那么，命門與腎，其關(guān)系到底如何？
是否有足夠根據(jù)證明這是兩個臟器？生理病理以及處方用藥真的有區(qū)別嗎？
近賢對此似有明確見解，然多言辭含糊，不了了之，并沒有真正從概念上進(jìn)行較為正確的區(qū)分（其實(shí)也不可能分辨清楚），往往是人云亦云，盲目從之。
有鑒如此，筆者特結(jié)合前賢見解和個人粗淺教與學(xué)之心得，略要談?wù)劽T與腎之間的關(guān)系，藉以論證“命門與腎屬于一體”這一學(xué)術(shù)命題。
結(jié)合生理功能看
關(guān)于命門的生理功能，近人或宗張景岳之“命門為元?dú)庵?，為水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”之說；而更多的是根據(jù)趙獻(xiàn)可“人生先生命門火”之論點(diǎn)，以強(qiáng)調(diào)命門主火的重要性。
命門的生理作用體現(xiàn)在哪些地方？
我們姑且按照張氏“命門為水火之宅”的說法，那么“命火”即是指命門中陽氣而言；“命水”則是指命門中陰精而言。
“命門說”者認(rèn)為，命火乃系人身陽氣之根本，其對溫煦機(jī)體五臟六腑、四肢百骸、筋骨肌肉皮毛，促進(jìn)生長發(fā)育等方面發(fā)揮著極其重要的作用，即所謂“五臟之陽氣非此不能發(fā)”，故又有真火、先天之火、真陽、元陽之稱。
如脾胃消化飲食，運(yùn)化水谷精微，三焦通調(diào)水道，必須依賴命火的溫煦，方能使之功能發(fā)揮正常。
命水又系人身陰精之根本，其對人體各臟腑組織器官起著重要的濡潤、滋養(yǎng)作用，并且是繁衍后代的物質(zhì)基礎(chǔ)，即所謂“五臟之陰氣非此不能滋”。
歷代又稱之為真水、先天之水、真陰、元陰，亦是為了強(qiáng)調(diào)其在人體生命活動中的重要地位。
命門的這些重要生理作用，與腎所具有的正常生理作用有無區(qū)別？
我們知道，腎為先天之本，陰精陽氣猶如水火一樣寓寄其中。有關(guān)生理功能，曾如《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》教材所指出的：“腎陰……，是人體陰液的根本，對各臟腑組織起著濡潤、滋養(yǎng)的作用。腎陽……，是人體陽氣的根本，對各臟腑組織起著溫煦、生化的作用”，并且兩者相互制約、相互依存，以維持生理上的相對動態(tài)平衡。
正因如此，所以前人亦有“腎為水火之宅”的說法。
然而，無論是“命門為水火之宅”，還是“腎為水火之宅”，而就“水火”所具有的重要生理作用來講，則完全是相一致的。
如果說“腎與命門是二物”，為何在生理功能上卻沒有本質(zhì)的區(qū)別？
即使是按照“命門說”者之“腎與命門關(guān)系至為密切”的說法，也應(yīng)該或多或少有所不同，而實(shí)際生理功能反映，確實(shí)是不易，也不可能區(qū)分清楚的。
就連“命門學(xué)說”的提倡者張景岳，也曾不止一次地提到“腎有精室，是曰命門”，“命門與腎本同一氣”，“命門總主乎兩腎，兩腎皆屬命門”。足見古人也往往是將兩者混為一談。
結(jié)合病理變化看
中醫(yī)學(xué)對人體臟腑組織及其生理功能的認(rèn)識，大多是通過病理現(xiàn)象而推斷出來的，命門也不例外，如當(dāng)今醫(yī)家每常是以“命門火衰”這一病理變化來論證“命門”的客觀存在。
例如，某些大病、久病，或年高腎虧，或過度房勞，常易導(dǎo)致命火受損。
當(dāng)命門火衰無以溫煦臟腑組織、促進(jìn)人體生長發(fā)育時，臨床上每每可見頭昏眼花、精神疲憊、腰膝疲軟（甚則冷痛）、形寒肢冷、小便不利或頻數(shù)（或遺尿）、大便稀溏或五更泄瀉（或滑脫不禁）、發(fā)育不良（如小兒五遲五軟，智力發(fā)育不全），或過早衰老，男子滑精、陽痿、早泄，女子宮寒不能孕育，舌淡質(zhì)胖嫩，脈沉細(xì)無力等候。
而這些“命門火衰”之征候，不是同樣也可以用“腎陽虛衰”來概括說明嗎？
蕭熙先生曾治療一例屬命門火衰的“虛勞病”，患者男性，46歲，既往一直體弱，諸病叢生，患有“肝腫大3公分，胃下垂14公分，腎下垂10公分，肥大性關(guān)節(jié)炎及肺氣腫等病”。
現(xiàn)癥見“氣短息促，動則尤甚，面色晄白，畏寒肢冷，倦怠嗜臥，自覺心慌不寧，腰脊痠楚，有時覺痛，性欲消失，陽痿不起，飲食不思，食后脘腹作脹，尿頻有時失控，大便稀溏日行二次，舌淡苔白薄膩，脈沉細(xì)，尺部尤甚”。
蕭老辨證后認(rèn)為：“患者病情雖然復(fù)雜，綜合歸納其病機(jī)，當(dāng)前主要關(guān)鍵，在于命火式微”，至于“食減，腹脹、便溏……，亦為命門火衰不能溫煦中土之故”，所論頗為中肯，實(shí)是經(jīng)驗(yàn)之談。
但是，如果不用“命火式微”（即命火衰微），而改病機(jī)為“腎陽衰虛”或“脾腎陽衰”，同樣也是可以說明清楚的，并還顯得更為具體一些，如此則與最后所立的 “溫補(bǔ)下元，益腎健脾”之治法更為合拍。
“命門水虧”一說，由于歷代多強(qiáng)調(diào)命門主“火”的一面，故每以“腎陰虧虛”取而代之。
雖提及甚少，然亦常見到，如邵念方先生以為常見的癥狀是“頭目眩暈，腰痠腳弱，綿綿發(fā)熱，羸瘦憔悴，虛煩不眠，精神倦怠，脈虛無力等。”
我們知道，腎陰虛的典型癥狀有“眩暈耳鳴，視力減退，健忘少寐，腰膝痠軟，形體消瘦，咽干舌燥、入睡尤甚，五心煩熱，或午后潮熱，盜汗顴紅，男子遺精，女子經(jīng)少經(jīng)閉，或見崩漏。舌紅少苔而干，脈細(xì)數(shù)?！?/span>
假若將這兩組癥狀進(jìn)行分析比較，其均是由于陰精虧乏、虛火內(nèi)擾所形成的，既可說成是“命門水虧”，亦可稱之為“腎陰虧虛”，所不同的是前者對本證常見癥狀的描述過于簡單罷了。
結(jié)合選方用藥看
我們不僅從生理病理上證明命門與腎沒有本質(zhì)的區(qū)別，臨床立法選方用藥亦可幫助論而證之。
例如，命門火衰之時，每常以《金匱》腎氣丸或是右歸丸加減以治之，而此二方其實(shí)更是溫補(bǔ)腎陽、治療腎陽虛衰的代表方。
溫補(bǔ)腎陽的常用藥物，諸如附片、肉桂、鹿茸、杜仲、淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂、菟絲子等，同樣也可以溫補(bǔ)命火以治療命門火衰。
筆者認(rèn)為，將上述諸藥稱謂溫腎壯陽之藥似乎更恰當(dāng)些，因?yàn)闅v代本草書中大都是注明入腎經(jīng)而鮮見有“入命門”者。
蕭熙先生在上述治療“命火式微”一證時，正是運(yùn)用附片、肉桂、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、山萸肉、杜仲、紫河車這些溫腎壯陽藥而使“諸病顯減”的。
五更瀉一病，一般認(rèn)為系命門火衰無以溫暖脾土所致。
筆者曾根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)，用四神丸加減治療一例，收效頗為明顯，所用藥物有補(bǔ)骨脂、五味子、肉豆蔻、吳茱萸、附片、炮姜、訶子、參，術(shù)、芪、草等，除部分健脾之藥外，大多是入腎經(jīng)，以溫補(bǔ)腎陽之品。
若是按照宋知行先生“腎陽虛與命門火衰在程度上有輕重不同”（即腎陽虛輕而命門火衰重）之說法，那么常用的補(bǔ)陽藥中，誰為溫腎陽之品，誰系補(bǔ)命火之藥？
無論是稱命門水虧還是腎陰虧虛，臨床總是以六味地黃丸填補(bǔ)腎陰，或以知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸滋陰降火，或以“純甘壯水”之左歸丸化裁治之。
常用藥物如熟地、淮山藥、山萸肉、首烏、枸杞子、女貞子、龜版、寄生等，若稱之為“補(bǔ)腎陰藥”則比說成“滋命水藥”更容易為人們所接受。
正由于命水不足與腎陰虧虛病理本質(zhì)的一致性，因而若說六味或知柏地黃丸是補(bǔ)腎陰之方，左歸丸為滋命水之劑，顯然是不確切的“臆斷”。
至于一些結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論來闡明“命門的客觀存在”的論點(diǎn)，筆者認(rèn)為僅以腎陰腎陽而無須用“命門學(xué)說”，同樣也是解釋得清楚的，甚至更明白些。
總 結(jié)
綜上所述，不論從哪個角度講，都不能說明命門是腎之外的另一個臟器，并由此而可以這樣說，古人所謂“左腎右命”、“兩腎之間為命門”等等見解，或許僅僅是一種猜想，并沒有真正的實(shí)踐依據(jù)；
或者說，前人之所以另創(chuàng)“命門學(xué)說”，無非是為了強(qiáng)調(diào)先天之本的腎陰腎陽在人體生命活動中的重要性罷了。
筆者管見，命門與腎應(yīng)當(dāng)是一個臟器，“命門學(xué)說”乃是一可要可不要的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，若是刪除這一多余的理論，也許能更明顯地突出腎在臟腑學(xué)說中的重要地位。
正如明代醫(yī)家虞摶所說的那樣：“夫兩腎固為真元之根本，性命之所關(guān)，雖為水臟，而實(shí)有相火寓乎其中，象水中之龍火，因其動而發(fā)也。愚意當(dāng)以兩腎總號命門……”。足見古人亦充分認(rèn)識到了這一點(diǎn)。
注：本文選摘自《柯新橋中醫(yī)醫(yī)學(xué)論文集》，中國醫(yī)藥科技出版社出版，2006年3月。本公眾號僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，若有侵權(quán)請聯(lián)系刪除，轉(zhuǎn)載請注明出處。
