第十六節(jié) 類風濕關(guān)節(jié)炎 （總論）
一、概述
類風濕關(guān)節(jié)炎是以多發(fā)性、對稱性和增生性滑膜炎為主要表現(xiàn)的慢性和全身性自身免疫疾病。由于炎癥的加劇和緩解反復交替進行，引起關(guān)節(jié)軟骨與關(guān)節(jié)囊的破壞，最終導致關(guān)節(jié)強直、畸形。此種疾病雖有多種治療方法，但均收效甚微，許多患者處于痛苦不堪之中，炁針療法對類風濕關(guān)節(jié)炎的急性期或慢性期的急性發(fā)作有明顯療效，若與自擬風濕藥丸相結(jié)合對后遺癥期的關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)強直療效甚佳，曾收治幾十例經(jīng)疾病折磨數(shù)年，導致多關(guān)節(jié)畸形，肘關(guān)節(jié)強直、髖關(guān)節(jié)未能外展的病人，都能生活自理。炁針療法與自擬風濕藥丸相結(jié)合，使許多因類風濕關(guān)節(jié)炎而殘疾的病人恢復了生活能力，提高了生活質(zhì)量。這是有目共睹的事實，毋庸置疑。可以說炁針療法結(jié)合經(jīng)方治療風濕、類風濕關(guān)節(jié)炎，其中肘關(guān)節(jié)類風濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)類風濕關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)類風濕關(guān)節(jié)炎以及腕和手類風濕關(guān)節(jié)炎，取得了中醫(yī)領(lǐng)域中一大突破性的進展，值得推廣和學習。
二、 病因病理
類風濕關(guān)節(jié)炎的病因病理至今尚未清楚?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，它的發(fā)生可能與鏈球菌感染、代謝障礙、內(nèi)分泌失調(diào)及遺傳因素有關(guān)；而傳統(tǒng)醫(yī)學認為，類風濕關(guān)節(jié)炎屬于痹癥范疇，其主要原因是體質(zhì)虛弱，腠理空虛，被風寒濕邪侵襲而發(fā)；其二，是辛勞過度，觸冒風雨，寢處潮濕，以及陽光不足，營養(yǎng)缺乏等因素促發(fā)本病；其三，是風寒濕邪侵襲關(guān)節(jié)，邪郁發(fā)熱，觸發(fā)本病癥候。
近年來的研究表明，類風濕關(guān)節(jié)炎與自身免疫障礙有關(guān)，而自身免疫學說已經(jīng)被多數(shù)學者所接受。在某些細菌、病毒、支原體微生物等和某些潮濕、寒冷環(huán)境因素的作用下，在滑膜表面或附近形成免疫復合物，在中性粒細胞吞噬免疫復合物的過程中，被激活的蛋白水解酶進入關(guān)節(jié)，使滑膜及軟骨組織分解，產(chǎn)生降解物和炎性因子，引起的炎癥反應(yīng)，造成滑膜、關(guān)節(jié)軟骨和鄰近組織的損害。
類風濕關(guān)節(jié)炎最早出現(xiàn)的病變是急性滑膜炎。滑膜血管充血、水腫和纖維蛋白滲出，有淋巴細胞和漿細胞浸潤，滑膜細胞和間質(zhì)增生，滑膜組織乳頭狀和絨毛狀肥大，隨著急性炎癥的消退，受累關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰ぱ?。其主要表現(xiàn)有以下幾個方面；
（一）滑膜細胞增生肥大，呈多層，有時可形成絨毛狀突起；
（二）滑膜下結(jié)締組織有多量淋巴細胞、巨噬細胞和漿細胞浸潤；
（三）血管新生明顯，其內(nèi)皮細胞可表達高水平粘附因子；
（四）處于高度血管化、炎細胞浸潤、增生狀態(tài)的滑膜覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面形成血管翳；
（五）關(guān)節(jié)滲出液逐漸吸收、滑膜絨毛可壞死脫落，滑膜邊緣肉芽組織形成的血管翳延伸至關(guān)節(jié)內(nèi)，覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面，使之與滑液隔離，阻礙軟骨從關(guān)節(jié)滑液中吸取營養(yǎng)。
正常壓力就可使這種缺乏營養(yǎng)與受損的軟骨面發(fā)生機械性破壞。在蛋白水解酶的作用下，軟骨和骨骺結(jié)構(gòu)破壞，軟骨細胞基質(zhì)溶解、死亡，以至關(guān)節(jié)軟骨被侵蝕，產(chǎn)生關(guān)節(jié)骨破壞和缺損。關(guān)節(jié)囊的纖維化導致關(guān)節(jié)腔狹窄，關(guān)節(jié)面之間的肉芽組織和纖維組織的粘連，造成了纖維性關(guān)節(jié)強直。
由于部分關(guān)節(jié)內(nèi)纖維組織骨化，可以纖維骨性關(guān)節(jié)強直。一些病人纖維組織可全部骨化，最終導致骨性關(guān)節(jié)強直，關(guān)節(jié)周圍的肌、韌帶、關(guān)節(jié)囊的粘連、疤痕、攣縮或關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛和肌萎縮，將導致關(guān)節(jié)畸形或脫位。以上所述，便是類風濕性關(guān)節(jié)炎的全部病理過程。
三、 臨床表現(xiàn)與診斷
（一） 病史
本病發(fā)展緩慢，女性多于男性，男女比例在相當于1∶4之間，多見40歲以下的婦女，且經(jīng)絕期為發(fā)病高峰。臨床中還發(fā)現(xiàn)未產(chǎn)婦發(fā)病率較高，而產(chǎn)后3個月內(nèi)發(fā)病率尤高。本病多發(fā)于春季，隱漸發(fā)病較多，急性和中間型發(fā)病者較少。
（二） 前驅(qū)癥狀
疲倦無力、胃納不佳、體重減輕、低熱多汗和手足麻木、刺痛。
（三） 全身癥狀
少數(shù)患者全身癥狀明顯。常見的有發(fā)熱、倦怠、無力、全身肌肉酸痛、食欲減退及關(guān)節(jié)疼痛劇烈，腫脹顯著，至后期則消瘦，貧血等。部分病人癥狀與氣候變化和勞累有關(guān)，其中發(fā)病時無發(fā)熱者居多，低熱者居中，高熱者最少。其病情發(fā)展也大不一樣，多數(shù)病人癥狀較輕，且可長期保持穩(wěn)定，而少數(shù)患者的癥狀和體征卻持續(xù)地或間歇地向嚴重發(fā)展，個別患者的病情則可迅速惡化。
（四） 關(guān)節(jié)癥狀
晨僵
關(guān)節(jié)僵硬以晨起最為明顯，活動后減輕，所以稱之為晨僵。晨僵的程度以及持續(xù)時間常常作為臨床判斷病情活動性的診斷指標之意。
對稱性關(guān)節(jié)炎
以雙手的第2至第5手指指掌關(guān)節(jié)與近側(cè)指間關(guān)節(jié)的小關(guān)節(jié)為多見。其次為拇指關(guān)節(jié)腫脹、積液，局部皮溫升高。大多是從掌指關(guān)節(jié)與近側(cè)的指間關(guān)節(jié)開始，然后侵襲大關(guān)節(jié)，當氣壓下降、濕度上升時疼痛加劇，勞累后癥狀也隨之加重。本病具有自發(fā)性緩解和復發(fā)的特點，癥狀起伏，有的可突然加重，因此，病程長短與預后難于預料，少數(shù)患者可以完全康復，多數(shù)患者因程度不等地喪失關(guān)節(jié)功能，部分病人稱為殘廢。
關(guān)節(jié)梭形腫脹
關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛，活動受限，關(guān)節(jié)形如紡錘狀。
肌萎縮
受累關(guān)節(jié)附近肌萎縮，因此關(guān)節(jié)腫脹更為突出，往往關(guān)節(jié)呈半脫位畸形。
關(guān)節(jié)畸形
疾患至晚期，由于關(guān)節(jié)軟骨糜爛造成骨端缺損，肌腱、韌帶等破壞而攣縮或松弛造成肌力平衡失調(diào)的肌痙攣，亦可出現(xiàn)各種關(guān)節(jié)畸形，最后發(fā)生關(guān)節(jié)強直，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至生活不能自理。
上肢常見關(guān)節(jié)畸形有如下幾個方面：
（1） 指掌關(guān)節(jié)屈曲、尺偏，近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直狀，在掌心可捫及到腫脹的蚓狀肌，具有壓痛，如常見的手指鵝頸畸形。
（2） 腕關(guān)節(jié)呈掌屈，尺偏的典型畸形。
（3） 前臂常旋前，肘關(guān)節(jié)屈曲。
（4） 肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋。
以上1、2種畸形最為常見。
下肢常見關(guān)節(jié)畸形有如下幾個方面；
（1） 足下垂，內(nèi)翻、高弓；
（2） 膝關(guān)節(jié)屈曲；
（3） 髖屈曲和內(nèi)收。
這些關(guān)節(jié)畸形，可以是纖維性，纖維骨性（多見），也可以是骨性強直（少見）。關(guān)節(jié)畸形也可侵襲下頜關(guān)節(jié)以及頸椎關(guān)節(jié)等處。
（五） 骨凸腫痛
青壯年男性病人的跟骨、坐骨結(jié)節(jié)、第5跖骨基部等具有堅強韌帶、肌腱附著的骨凸部，于發(fā)病早期局部軟組織腫脹疼痛，系骨炎、肌腱炎與滑囊炎的表現(xiàn)，至晚期則因骨質(zhì)增生和肌腱鈣化而表現(xiàn)為骨性粗大。
（六） 實驗室檢查
血象生化檢查可見中度貧血，白細胞增高，血沉增快，類風濕因子陽性率高達60~80%。
關(guān)節(jié)穿刺液稍有混濁，呈黃色或黃綠色。
中性粒細胞可達107~1577/L。
中性多形核可達75%。
炎癥常使關(guān)節(jié)液的粘稠度降低。凝塊形成不良，易碎裂。
滑液中的葡萄糖以及補體的含量均減少。
表格 1關(guān)節(jié)液檢驗鑒別表
病因
肉眼所見
粘蛋白凝塊
白細胞計數(shù)
中性白細胞
葡萄糖含量
創(chuàng)傷性
澄清出血性
良好
0.5萬
＜50
10mg/100mL
類風濕性
澄清或乳白
良好不良好
1.5~2.5萬
50~90
10~25/100mL
感染性
云霧狀乳白
不良
5~10萬
＞90
＞50mg/100mL
（七） X線檢查
除顱骨外，全身骨骼均有不同程度的骨質(zhì)疏松和萎縮，故本病有稱之為萎縮性關(guān)節(jié)炎。
早期 僅見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及輕度骨質(zhì)疏松，無骨質(zhì)破壞。
中期 骨質(zhì)疏松明顯，疏松骨可出現(xiàn)囊腫樣吸收區(qū)，可見關(guān)節(jié)軟骨破壞和關(guān)節(jié)間隙變窄，骨端破壞。
晚期 關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)大部分破壞。在關(guān)節(jié)邊緣滑膜附著區(qū)的骨破壞為邊緣銳利，呈穿鑿樣（常見于掌骨頭、尺骨莖突、跟骨及指骨基底部）發(fā)生畸形、脫位或關(guān)節(jié)模糊不清，呈纖維性、纖維骨性或骨性強直。
受累骨凸部位的改變 早期表現(xiàn)為骨紋理模糊與不規(guī)則的吸收區(qū)，以后在骨凸周圍的骨膜、韌帶、肌腱附著處有新骨增生。最后，局部骨質(zhì)增大、致密。跟骨后側(cè)可增大變形為“雞尾”狀，跟骨底部跖腱膜也可以骨化形似“雞腿”
在典型X線表現(xiàn)未出現(xiàn)之時，具有以下兩項者均可確診；1兩個以上關(guān)節(jié)腫脹或同一個關(guān)節(jié)有有兩次以上發(fā)作者。2有貧血、體重下降等全身癥狀和陽性化驗結(jié)果。
（八） 診斷依據(jù)
最常侵襲至四肢小關(guān)節(jié)，晨起手指關(guān)節(jié)僵硬，不能緊握拳。
至少有一個以上關(guān)節(jié)在活動時有疼痛和壓痛。
至少有一個關(guān)節(jié)腫脹。
3個月內(nèi)至少有一個關(guān)節(jié)相繼腫脹。
同時有對稱關(guān)節(jié)受累。
有皮下類風濕結(jié)節(jié)。
有典型的X線表現(xiàn)。
類風濕因子陽性。
關(guān)節(jié)滲液的纖維蛋白凝固力差。
滑膜和關(guān)節(jié)組織以及活組織檢查有典型的組織學改變。
其中1~5應(yīng)持續(xù)1.5個月，此為主要診斷依據(jù)。已有3項應(yīng)疑為本病，已有五項則肯定本病，有7項者則為典型病例。
（九） 鑒別診斷
類風濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)易于相混淆的慢性痛風性關(guān)節(jié)炎相鑒別。痛風也有全身性諸多關(guān)節(jié)腫痛、畸形、痛風結(jié)節(jié)。但是，痛風的結(jié)節(jié)與類風濕關(guān)節(jié)炎的結(jié)節(jié)有本質(zhì)上的不同，后者的結(jié)節(jié)大多數(shù)形狀不規(guī)則，急性期膚色微紅，皮溫偏高，可為硬性物，也可以軟性物，其結(jié)節(jié)腫塊內(nèi)有痛風結(jié)石，也加尿酸結(jié)晶。而類風濕關(guān)節(jié)炎的皮下結(jié)節(jié)則相對較小且隱蔽，膚色正常，直徑多在10mm之內(nèi)。結(jié)節(jié)在皮下有移動性，一般無壓痛。痛風多有誘因，如嘌呤較多的食物。
四、 炁針治療
（一） 適應(yīng)癥與禁忌癥
類風濕關(guān)節(jié)炎急性期、慢性期和后遺癥期均可以應(yīng)用炁針療法，但治療目的和方法各有不同，我會將分別論述。
（二） 體位
根據(jù)不同病變的關(guān)節(jié)，為了便于施術(shù)，選擇患者體位舒適的體位。
（三） 定點
在四肢各關(guān)節(jié)周圍有腫脹、疼痛、功能障礙的病患部位，也就是肌腱的起止點，關(guān)節(jié)囊附著點，滑液囊，腱鞘等軟組織受損處，均可定位治療點。
（四） 炁針治療的基本操作
臨證時必須制定安全、捷徑而有效的進針點，避開重要血管、神經(jīng)或者其它不宜通過的組織和器官。
進針和運針的過程中，以適應(yīng)大血管、神經(jīng)干、肌腱等特殊組織的生理要求，以免造成副損傷。
類風濕關(guān)節(jié)炎病情復雜，病變部位多，應(yīng)分期分批有計劃的逐個擊破，更應(yīng)該有耐心、有信心，爭取最佳療效。具體操作，我會在各個病變部位臨證治療時作詳細論述。
配合手法和針后用藥。配合相應(yīng)的手法和必要的針后用藥，如自擬風濕藥丸或經(jīng)方，預防感染的消炎藥或止痛藥輔助，以求最佳效果。
針后護理和觀察 主要觀察兩個方面，一側(cè)全身性，二則局部性。
（1） 如某些關(guān)節(jié)功能障礙的針刺范圍比較大，可能有較多的滲血，應(yīng)密切觀察患者的各項生命體征變化。
（2） 膝、肘、踝等關(guān)節(jié)針后要選擇不同方式固定和功能鍛煉，做到動靜結(jié)合。關(guān)節(jié)固定后要密切觀察神經(jīng)、血管的反應(yīng)，以免造成神經(jīng)卡壓、缺血性壞死的嚴重并發(fā)癥，同時要安排好功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)功能障礙反彈。
（3） 對于有全身性反應(yīng)或有并發(fā)癥的患者，視病情如何，如果有急性發(fā)作的需要及時處理。
（五） 注意事項
由于病患侵襲多關(guān)節(jié)，應(yīng)作出治療計劃，分出輕重緩急和有序的治療方案，一次治療點不宜過多，以患者耐受力為度。
炁針治療時，要明確大血管、神經(jīng)干的解剖和體表定位，一定要避開，尤其是在施針治療過程中，更需要注意。
急性期治療效果有立竿見影，有關(guān)節(jié)活動障礙者，可給予適當?shù)氖址ㄖ委煟肿⒁夤琴|(zhì)疏松病變，以免造成不良后果。
