錄音原文翻譯稿：
各位朋友，大家好！我是北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科的李建民。今天和大家分享一下《傷寒論》臨床應(yīng)用方面的思考。
1987年，我考入陜西中醫(yī)學(xué)院，拜當(dāng)今著名傷寒學(xué)家杜雨茂教授為師，然后攻讀碩士學(xué)位，進(jìn)行三年《傷寒論》專業(yè)學(xué)習(xí)，受杜老影響，碩士畢業(yè)以后，一直從事經(jīng)方治療慢性腎臟病和臨床雜病的研究。98年考入北京中醫(yī)藥大學(xué)，攻讀中藥免疫專業(yè)博士，畢業(yè)后來(lái)到北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院從事腎內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合治療，運(yùn)用經(jīng)方及時(shí)方辨證治療慢性腎病，特別是糖尿病腎病。
在學(xué)習(xí)《傷寒論》幾十年的過(guò)程中，從熟記《傷寒論》398條，包括金匱和四大經(jīng)典，到臨床上綜合辨證分析，體會(huì)到經(jīng)方治療慢性腎臟病的確可以稱作中醫(yī)典型的臨床應(yīng)用模式。但是由于《傷寒論》整個(gè)用藥偏溫，所以在后世用藥加減中，我也參考了后世時(shí)方的運(yùn)用，與臨床進(jìn)行了方方面面的結(jié)合，今天我把這一點(diǎn)學(xué)習(xí)體會(huì)跟大家做一個(gè)溝通交流。
今天交流的內(nèi)容：第一，學(xué)習(xí)《傷寒論》要明確“六經(jīng)”的概念；第二，學(xué)習(xí)《傷寒論》六經(jīng)辨證要善于抓主證；第三，《傷寒論》六經(jīng)辨證的體系主要教會(huì)了我們辨證論治，首開(kāi)中醫(yī)辨證論治之先河，我們一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)和體會(huì)六經(jīng)辨證的體系；第四，運(yùn)用經(jīng)方重點(diǎn)還是進(jìn)行方證關(guān)鍵核心病機(jī)的把握，認(rèn)識(shí)疾病的證，認(rèn)識(shí)經(jīng)方在臨床的應(yīng)用，進(jìn)行綜合評(píng)估。下面我從以上四個(gè)方面談一談臨床學(xué)習(xí)的思考。
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《傷寒論》是一切疾病辨證論治的總綱
在大學(xué)學(xué)習(xí)《傷寒論》時(shí)，都說(shuō)《傷寒論》是治療外感疾病的專著。實(shí)際上，《傷寒論》在仲景自序中稱《傷寒雜病論》合十六卷，傷寒雜病未曾分書(shū)，是王叔和把傷寒和金匱進(jìn)行了分類編著，把傷寒認(rèn)為偏于治療外感性疾病，金匱偏于內(nèi)傷雜病。實(shí)際上，這種分類并不合仲景原書(shū)之意。所以柯韻伯說(shuō)“凡條中不冠傷寒者，皆與雜病同義”，就是這個(gè)道理。
“如太陽(yáng)之頭痛發(fā)熱，陽(yáng)明之胃家實(shí)，少陽(yáng)病之口苦咽干目眩，太陰之腹?jié)M而吐食不下，少陰之脈微細(xì)但欲寐，厥陰之消渴,氣上撞心,心中疼熱等，是六經(jīng)之為病，不是六經(jīng)之傷寒，六經(jīng)分司諸病之提綱，非專為傷寒一證而立法也，蓋傷寒之外皆雜病，傷寒之中最多雜病，故合傷寒雜病而論之”，這是柯韻伯在《傷寒來(lái)蘇集》中對(duì)《傷寒論》一書(shū)進(jìn)行的論述。
現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)者任應(yīng)秋教授在《傷寒論證治類詮》中說(shuō)“《傷寒論》就是疾病總論，是凡指一切疾病辨證論治的總綱或者叫大綱”，正因?yàn)樗强倓t和大綱，所以不管什么病都要用《傷寒論》的道理來(lái)衡量。任應(yīng)秋教授這種論證可以說(shuō)和柯韻伯的這種觀點(diǎn)同樹(shù)一旗。
所以，《傷寒論》并不是單論外感疾病的治療，而是各種疾病治療的總論，一切疾病辨證論治的總綱?！秱摗方虝?huì)我們辨證論治的原則，也提醒我們?cè)谥嗅t(yī)辨證論治的過(guò)程中如何實(shí)行理法方藥的一致，然后才能取得真正的中醫(yī)臨床療效?！秱摗肥组_(kāi)中醫(yī)辨證論治之先河，就是這個(gè)道理。
日本的漢方醫(yī)界一代宗師湯本求真對(duì)《傷寒論》高度評(píng)價(jià)，他說(shuō)“以傷寒之診斷、療法，推述萬(wàn)病之證治，能悟其真髓，則萬(wàn)病之治如示諸掌”，“由于六經(jīng)辨證貫穿著八綱而聯(lián)系于臟腑經(jīng)絡(luò)，尤其是以臟腑經(jīng)絡(luò)生理病理變化為基礎(chǔ)，從而使辨證言之有物，而不是空中樓閣。”
仲景著傷寒千古之絕唱，后學(xué)參六經(jīng)百家爭(zhēng)鳴，自古傷寒雜病注解方大概四百余家，加上現(xiàn)在各種學(xué)者，注解的《傷寒論》大概近千余家，這些觀點(diǎn)都是非常清楚的。
近代醫(yī)家岳美中教授運(yùn)用《傷寒論》頗有心得，他說(shuō)“仲景《傷寒論》言證侯而不言病理，因?yàn)樽C侯是客觀存在的，至近一千五百余年，證侯不變;出方劑而不言藥性，由實(shí)踐而來(lái)，有是證用是藥，具體問(wèn)題具體分析具體解決，萬(wàn)古常新。”岳老專門(mén)論述古方治今病，經(jīng)方治今病，認(rèn)為仲景《傷寒論》中只言證侯不言病機(jī)，因?yàn)樽C侯是客觀存在的，證侯不變至今一千五百年，陰陽(yáng)虛實(shí)寒熱這種變化是永遠(yuǎn)不變的，這是中醫(yī)之道。
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六經(jīng)的概念
近代學(xué)者閻德潤(rùn)在《傷寒論評(píng)釋》中說(shuō)“《傷寒論》之本意非重于病因論，而重于治療法則也。陰陽(yáng)病證中，于善惡緩急上，惴其病位所在，依類相從分為三種，以為用藥之大綱，此六經(jīng)所由分也”。
近代中醫(yī)大家陸淵雷在《傷寒論今釋》中說(shuō)“六經(jīng)之名，其源甚古。而其意所指，遞有不同。最初蓋指經(jīng)絡(luò)，六經(jīng)分手足為十二經(jīng)，最后則指熱病之癥候群，素問(wèn)熱論及《傷寒論》是也。惟三陰三陽(yáng)之異，可以略說(shuō)。凡真氣充足，抗病力強(qiáng)者為陽(yáng)，抗病力弱者為陰；屬實(shí)熱者為陽(yáng)，屬虛寒者為陰。此本論三陰三陽(yáng)之本意也?！?br>
《傷寒論》三陰三陽(yáng)與六經(jīng)的結(jié)合是辨證思維的基礎(chǔ)。六經(jīng)最初指的是經(jīng)絡(luò)，在《素問(wèn)·熱論》是論述熱證、實(shí)證的，而《傷寒論》是陰陽(yáng)虛實(shí)寒熱俱有。所以我們仔細(xì)琢磨，《傷寒論》的六經(jīng)是否來(lái)源于素問(wèn)熱論的六經(jīng)？我個(gè)人認(rèn)為兩者是同名同源。
《傷寒論》的六經(jīng)就是指太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰，這就是我們說(shuō)的三陰三陽(yáng)，這個(gè)概念源于中醫(yī)自古以來(lái)的陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)。
在內(nèi)經(jīng)中是如何論述三陰三陽(yáng)呢？“陰陽(yáng)之氣各有多少，故曰三陰三陽(yáng)”，它以陽(yáng)氣與陰氣的氣量的多少不同而論。從三陽(yáng)而論，太，大也，為三陽(yáng)，也稱為巨陽(yáng)，是陽(yáng)氣最多之經(jīng)；陽(yáng)明是為著者，也稱二陽(yáng)，兩陽(yáng)相合為陽(yáng)明，所以陽(yáng)氣稍微多一些；而少陽(yáng)是少則小也，為一陽(yáng)，又稱為稚陽(yáng)。就三陰而言，三陰是太陰，又稱至陰，是陰氣較多；少陰為二陰，陰氣較少；厥陰為一陰，兩陰交盡為厥陰，而且陰氣最少之經(jīng)。根據(jù)陽(yáng)氣的多少、陰氣的多少劃分為太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)，三陰三陽(yáng)這種概念是非常清楚的?！秱摗妨?jīng)的本意就是源于內(nèi)經(jīng)對(duì)于六經(jīng)的論述。
同時(shí)我們還應(yīng)該認(rèn)識(shí)到《傷寒論》的六經(jīng)辨證是足六經(jīng)理論的發(fā)展。通過(guò)內(nèi)經(jīng)同時(shí)代及其以前的文獻(xiàn)研究來(lái)看，早期的經(jīng)脈理論強(qiáng)調(diào)足六經(jīng)，如《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》都是先從足脈進(jìn)行論述。內(nèi)經(jīng)的經(jīng)脈理論就是在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，并且形成了足六經(jīng)分類辨證的方法?！端貑?wèn)·熱論》闡述熱病以六經(jīng)概念進(jìn)行分類，是足六經(jīng)理論應(yīng)用于臨床疾病辨證的表現(xiàn)之一。所以《傷寒論》儼然是傳承了《素問(wèn)·熱論》的理論，《傷寒論》六經(jīng)辨證仍然屬于這一結(jié)論的延續(xù)與發(fā)展，《傷寒論》六經(jīng)最初的解釋?xiě)?yīng)該是源自于足六經(jīng)理論。
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六經(jīng)辨證的提出與六經(jīng)名實(shí)之爭(zhēng)
在《傷寒論》中是沒(méi)有六經(jīng)辨證這個(gè)概念的，不管是六經(jīng)辨證或者三陰三陽(yáng)辨證，這些概念在傷寒雜病論的原著中是沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)的。三陰三陽(yáng)辨證最早見(jiàn)于宋代朱肱的《類證活人書(shū)》，又稱《南陽(yáng)活人書(shū)》。朱氏以經(jīng)絡(luò)理論解釋了《傷寒論》證侯發(fā)生的機(jī)理，強(qiáng)調(diào)治傷寒先需識(shí)經(jīng)絡(luò)，不識(shí)經(jīng)絡(luò)，不知邪氣之所在。同時(shí)提出了傷寒只傳足經(jīng)不傳手經(jīng)之論，認(rèn)為《傷寒論》六經(jīng)對(duì)應(yīng)為足六經(jīng)的經(jīng)絡(luò)辨證。
由于《類證活人書(shū)》簡(jiǎn)明通俗，在當(dāng)時(shí)廣為流傳，因此后人逐漸沿用朱肱的這種說(shuō)法，以六經(jīng)病或者六經(jīng)辨證理念來(lái)解釋《傷寒論》的證治方藥，所以六經(jīng)辨證就成為后世醫(yī)家研究《傷寒論》的主要思維。傷寒只傳足經(jīng)不傳手經(jīng)，也是他首先提出來(lái)的。六經(jīng)辨證的起源，哪些思維出自于哪個(gè)朝代，我們把這些東西弄清楚才能真正認(rèn)識(shí)六經(jīng)的概念。
朱肱提出了三陰三陽(yáng)病就是六經(jīng)病這個(gè)概念，但六經(jīng)的名實(shí)之爭(zhēng)源于明朝的方有執(zhí)，提出“猶儒家六經(jīng)之經(jīng)，猶言部也。部，猶今之六部之部。……天下之大，事物之眾，六部盡之矣。人身之有，百骸之多，六經(jīng)盡之矣。由此觀之，則百病皆可得而原委”，由于方有執(zhí)只取“六經(jīng)”以概“三陰三陽(yáng)”，從而引發(fā)了六經(jīng)名實(shí)之爭(zhēng)。
仔細(xì)分析，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)指的是經(jīng)脈，而朱肱的六經(jīng)也是指經(jīng)脈，方有執(zhí)的這種六經(jīng)之爭(zhēng)實(shí)屬?zèng)]有必要。
可以這樣說(shuō)，張仲景創(chuàng)造性地繼承了六經(jīng)的內(nèi)涵，六經(jīng)辨證的方法可以說(shuō)是從內(nèi)經(jīng)六經(jīng)分證發(fā)展而來(lái)，但內(nèi)經(jīng)的六經(jīng)證治，只說(shuō)了六經(jīng)的熱證和實(shí)證，并沒(méi)有論及六經(jīng)的虛證和寒證。從治療的方法上來(lái)看，內(nèi)經(jīng)對(duì)六經(jīng)的分證治療是提出可汗和可瀉，沒(méi)有列出具體的方藥?！秱s病論》的問(wèn)世，標(biāo)志著我們祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于外感熱病的辨證論治理論進(jìn)入了一個(gè)新的階段，《傷寒論》是在《素問(wèn)·熱論》六經(jīng)分證的基礎(chǔ)上加以打磨發(fā)揮。
《傷寒論》創(chuàng)造性的運(yùn)用了六經(jīng)辨證，不僅詳述了六經(jīng)病證的病因、病機(jī)、癥狀、轉(zhuǎn)歸和傳變規(guī)律，而且在辨證方法上也體現(xiàn)了表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)八綱的規(guī)律性，從治法上具備了汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法。里面的方更是經(jīng)方組成，被后世醫(yī)家稱為方劑之祖。全論既有法，又有方，更有藥，可謂是理法方藥之齊全，為中醫(yī)辨證論治奠定了強(qiáng)有力的現(xiàn)代基礎(chǔ)。
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區(qū)分六經(jīng)、六經(jīng)病和六經(jīng)辨證三個(gè)概念
我們要認(rèn)識(shí)《傷寒論》的六經(jīng)辨證，首先要知道六經(jīng)的概念。六經(jīng)就是指太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰，總領(lǐng)十二經(jīng)及所屬臟腑的生理功能，是生理學(xué)的概念。第二是六經(jīng)病的概念。它是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù)，是對(duì)人體感受外邪后表現(xiàn)出來(lái)的各種癥狀進(jìn)行分析、歸納概況的結(jié)果。既是外感病發(fā)展過(guò)程中的不同階段，又是相互聯(lián)系相對(duì)獨(dú)立的，是病理學(xué)的概念?！秱摗肥且酝飧屑膊∽鳛榕e例，闡述了中醫(yī)辨證論治的過(guò)程。
六經(jīng)辨證就是以太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰來(lái)劃分了各種疾病在臨床證治過(guò)程中，包括了邪正、陰陽(yáng)、氣血臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化、發(fā)展階段等理論的臨床應(yīng)用，以及各種治法、方藥、調(diào)護(hù)在內(nèi)的綜合的臨床辨證體系?！秱摗返牧?jīng)辨證并非為傷寒立法，而為百病立法，即是此意。
在學(xué)習(xí)《傷寒論》六經(jīng)辨證的過(guò)程中，一定要把六經(jīng)、六經(jīng)病和六經(jīng)辨證三個(gè)概念區(qū)分開(kāi)來(lái)，這樣才能正確的認(rèn)識(shí)《傷寒論》的六經(jīng)辨證。
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六經(jīng)提綱
三陽(yáng)之病以腑病為主，正盛邪實(shí)
太陽(yáng)病基本為外感風(fēng)寒初期的階段，病位在表，在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)；病機(jī)為感受外邪，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)；治療上，以汗法為主；方劑上中風(fēng)者選桂枝湯，中寒者選麻黃湯。我們?cè)谕飧屑膊〉倪^(guò)程中，一定要認(rèn)識(shí)清楚“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。
陽(yáng)明病是外感風(fēng)寒，入里化熱，熱盛極的階段，病位在里，在胃腸；病機(jī)是陽(yáng)明化燥，胃腸實(shí)熱；治療上以清下為主，陽(yáng)明經(jīng)熱證用白虎湯，陽(yáng)明腑實(shí)證用承氣湯。同時(shí)我們要認(rèn)識(shí)到“問(wèn)曰：陽(yáng)明病外證如何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！薄瓣?yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，但也要清楚243條所論“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之”，還有一個(gè)陽(yáng)明虛寒證不可不知。
少陽(yáng)病是疾病的亞急性期，病位在半表半里，從屬于膽與三焦，半表半里是成無(wú)己在《注解傷寒論》中提出的概念；病機(jī)為膽氣內(nèi)郁，三焦失疏；治療以和法為主，方劑代表為柴胡類。少陽(yáng)經(jīng)證選小柴胡湯，而少陽(yáng)腑證可選大柴胡湯?！吧訇?yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”為其辨證之綱領(lǐng)。
三陰病以臟病為主，疾病在里，正衰邪勝
太陰病是疾病的后期階段，常常涉及到脾胃的虛弱，病位在里、在脾；病機(jī)是脾陽(yáng)不足，寒濕內(nèi)阻；治以溫中散寒，健脾燥濕。所以“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之,必胸下結(jié)硬”。整個(gè)表現(xiàn)以脾陽(yáng)不足，寒濕內(nèi)阻為關(guān)鍵癥狀和關(guān)鍵病機(jī)。
少陰病是一個(gè)非常復(fù)雜的階段，也是臨床上之危急重癥階段。唯獨(dú)在少陰病上，它明確地提出了少陰的六死證。所以少陰之證，病位是在里、在心、在腎；病機(jī)是心腎虛衰；治療方法上是以回陽(yáng)救逆，或者是育陰清熱；在方劑選擇上，回陽(yáng)救逆用四逆輩，養(yǎng)陰清熱用黃連阿膠湯。所以“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，都是危急重癥的表現(xiàn)。
厥陰病是疾病的終末期。疾病的末期就是疾病要不給治好了，要不就轉(zhuǎn)歸了，是非常復(fù)雜的一個(gè)階段。厥陰病這篇為千古疑案，說(shuō)不清楚。病位在里，病機(jī)是寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見(jiàn)的；治療是寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，有烏梅丸為治。所以“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，在厥陰病的辨證中，是寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見(jiàn)之候，非常復(fù)雜之候。
從上述的六經(jīng)提綱分析上，我們就非常清楚了六經(jīng)辨證的意義，第一辨別了疾病的病位，它是在表里還是在臟腑；第二辨別了疾病的病性，它是屬于虛實(shí)還是屬于寒熱；第三點(diǎn)辨別了疾病發(fā)生的趨勢(shì)，就是陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)換，陽(yáng)證轉(zhuǎn)陰疾病是加重的，陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)是向愈的。
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六經(jīng)與八綱辨證
所以，仲景在應(yīng)用三陰三陽(yáng)分證的同時(shí)，并沒(méi)有舍棄《內(nèi)經(jīng)》的臟腑分證、經(jīng)絡(luò)分證的內(nèi)容，非常巧妙地把這些內(nèi)容融入了自己的辨證體系之中，以六經(jīng)病綜合脈證進(jìn)行分析、歸納，從而確定疾病是在何經(jīng)、何臟。
另外，還巧妙運(yùn)用了八綱辨證，以確定陰陽(yáng)表里虛實(shí)寒熱，所以《傷寒論》以陰陽(yáng)辨證作為六經(jīng)辨證的總綱，以表里定病位，任何一經(jīng)之經(jīng)病都有寒熱虛實(shí)之變。
對(duì)《傷寒論》這種八綱辨證，后世醫(yī)家張景岳依據(jù)六經(jīng)辨證，定性分析，總結(jié)前人的理論，明確提出了八綱辨證。他說(shuō)：“夫醫(yī)者，一心也；病者，萬(wàn)象也，既萬(wàn)病之多，則醫(yī)道誠(chéng)難，然而萬(wàn)病之病不過(guò)各得一病耳。茍吾心之理明，則陰者自陰，陽(yáng)者自陽(yáng)，焉能相混？陰陽(yáng)既明，則表與里對(duì)，虛與實(shí)對(duì)，寒與熱對(duì)，明此六變，明此陰陽(yáng)，則天下之病固不能出此八者?！?br>
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靈活加減，謹(jǐn)守病機(jī)
剛才我們談了《傷寒論》中六經(jīng)和八綱辨證的分析和認(rèn)識(shí)，那么我們?cè)趯W(xué)習(xí)《傷寒論》的過(guò)程中要靈活地進(jìn)行加減變化。
徐靈胎說(shuō)“能識(shí)病情與古方合者，則全用之，有別癥，則據(jù)古法加減之；如不盡合，則依古方之法，將古方所用之藥，而去取損益之。必使無(wú)一藥之不對(duì)癥，自然不悖于古人之法，而所投必有神效也”，依據(jù)《傷寒論》做的加減，是根據(jù)病機(jī)之變化進(jìn)行加減。
唐容川也說(shuō)“仲景凡以某方為主者，皆有加減出入，世謂經(jīng)方不可加減，皆讀書(shū)未化之故，須知仲景也常用加減之方，明明示人加減之法，要在會(huì)通其理，然后可議加減”。
仲景面臨著臨床復(fù)雜之病變，專門(mén)給后世醫(yī)家啟用了臨床方證的加減之法，可以說(shuō)是仲景之活法。我們?cè)谂R床上必須深刻地認(rèn)識(shí)，靈活地加減。所以我提出中醫(yī)辨證之“辨”，為“變化”之“變”，即是其意。我們需要在臨床上細(xì)細(xì)地體會(huì)方可悟之，識(shí)之，認(rèn)之，用之。
在《傷寒論》中，像小青龍湯、小柴胡湯、真武湯、通脈四逆湯、四逆散、理中湯等方后皆附有加減法，條文中屢見(jiàn)不鮮。仲景對(duì)加減，第一有規(guī)律性，第二還有靈活性。桂枝湯加減法是最多的，類方有二十一方。后世醫(yī)家在研究《傷寒論》中提出來(lái)“類方”之說(shuō)。像徐靈胎在前人基礎(chǔ)上就著作《傷寒論類方》，將《傷寒論》中全部方劑，歸納為十二種類。我們學(xué)習(xí)《傷寒論》的過(guò)程中，一定要靈活地學(xué)習(xí)《傷寒論》各種的變通之法，在臨床上我們才能獲得“一劑知，二劑愈，效如桴鼓”的中醫(yī)臨床之實(shí)效。在這點(diǎn)上大家可以學(xué)習(xí)徐靈胎的《傷寒論類方》。
仲景在治療疾病的過(guò)程中是謹(jǐn)守病機(jī)之靈活，治方并不拘于病之病名，唯求證之精準(zhǔn)，所以柯韻伯說(shuō)“謹(jǐn)守病機(jī)，不必執(zhí)方以治病”。在臨床上主要是根據(jù)病機(jī)的變化，以及八綱的陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)寒熱的不同，然后才能左右逢源，觸類旁通。所以在臨床上，我們不審仲景此方主何證，又不察仲景何證用何藥，將仲景活法變?yōu)樗婪?，那效果肯定不如人意?br>
那我們?cè)谂R床上如何謹(jǐn)守病機(jī)呢？就是對(duì)臨床反映出來(lái)的病證進(jìn)行高度地分析概括，然后去抓住主要病機(jī)，把證參透，理解這個(gè)證表現(xiàn)的疾病本質(zhì)是什么，這就叫謹(jǐn)守病機(jī)。在分析疾病病機(jī)的過(guò)程中要把握病位是在何經(jīng)，病性是屬于虛實(shí)還是寒熱，這種虛實(shí)寒熱代表了哪方面的變化，它所表現(xiàn)出來(lái)的病機(jī)轉(zhuǎn)換。這樣才能謹(jǐn)守病機(jī)，而非單純死守。
我們比如說(shuō)桂枝湯，大家都說(shuō)它是傷寒中風(fēng)之方，是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治感冒、解肌的方子。實(shí)際上，桂枝湯在解表證時(shí)是解肌調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，在治療臟腑之候是調(diào)理陰陽(yáng)之氣，章虛谷就說(shuō)“此方立法，從脾胃以達(dá)營(yíng)衛(wèi)，周行一身，融表里，調(diào)陰陽(yáng)，和氣血，而使塞者通，逆者順，偏者平，孤者合，是故無(wú)論內(nèi)傷外感，皆可取法以治之”。所以后世在研究桂枝湯時(shí)，有認(rèn)為是解表劑，也有認(rèn)為是和解劑，還有認(rèn)為是補(bǔ)益劑，都有道理。大家可以細(xì)細(xì)去分析。
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認(rèn)識(shí)癥證病，學(xué)會(huì)抓主證
我們要認(rèn)識(shí)中醫(yī)癥證病的特征。癥狀的“癥”是一個(gè)單一信息，它表現(xiàn)了某一點(diǎn)，而證候的“證”表現(xiàn)了某一個(gè)面，疾病的“病”是表現(xiàn)了一個(gè)過(guò)程、狀態(tài)。所以我把癥狀的“癥”比作黃河某一點(diǎn)的泥沙或者是浪花；證候的“證”比作是黃河里的湖口瀑布，是一個(gè)面；把整個(gè)疾病當(dāng)做黃河源頭入海的全部過(guò)程。這樣舉例大家就會(huì)有一個(gè)理解。所以癥狀的“癥”它具有瞬間性，證候的“證”是階段性，“病”即為過(guò)程性。
臨床應(yīng)用《傷寒論》的過(guò)程中，我們要抓主證。劉渡舟老先生就說(shuō)：“我們只有抓主證才能知常達(dá)變”。
比如說(shuō)38條大青龍湯證“傷寒中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，“傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯主之”。那么如何理解大青龍湯的主證呢？陳葉仁老先生就說(shuō)“發(fā)熱惡寒，脈浮緊，身疼痛，不汗出而煩躁者，是為大青龍湯的正局，也就是典型的證候，這時(shí)候是不難辨證的”。而脈不浮緊而浮緩，身不疼但重，乍有輕時(shí)，這是大青龍湯證的變局，臨床上就比較難識(shí)別。但是只要“不汗出而煩躁”的主證未變，只要沒(méi)有少陰虛寒，就可以使用大青龍湯發(fā)表清里，這是我們作為一個(gè)臨床中醫(yī)師在臨床上知常達(dá)變的關(guān)鍵認(rèn)識(shí)。所以即使出現(xiàn)不典型的臨床證候，只要表寒里熱證的關(guān)鍵病機(jī)未變，就可以運(yùn)用大青龍湯治療，這就是抓主證。
再一個(gè)就是小柴胡湯。小柴胡湯我們都會(huì)背，“少陰之為病，口苦，咽干，目眩是也”，但是在臨床上，如果是小柴胡湯單純的口苦咽干目眩是不夠的，所以小柴胡湯必須結(jié)合《傷寒論》96條進(jìn)行認(rèn)識(shí)，“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱或咳者，小柴胡湯主之”?！巴鶃?lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”這四個(gè)證是少陽(yáng)柴胡證的關(guān)鍵病證。這樣我們才能理解這是一個(gè)膽熱證，并且有中風(fēng)傷寒，才知道柴胡配黃芩是干啥的，用人參、甘草、生姜、大棗是干啥的，用半夏和生姜相配伍是干啥的。后面還有小柴胡湯的加減法，一定要靈活地運(yùn)用，靈活地去加減。記得有一次我說(shuō)，我常常用小柴胡湯去人參加車前草和茅根治療外感咳嗽，結(jié)果馬上就有人跟我辯論，“你看看這個(gè)仲景的加減你都不會(huì)。里頭說(shuō)若渴者去人參生姜大棗加五味子干姜治療，你為什么加車前草、茅根違背仲景之意”，到底誰(shuí)錯(cuò)呢？
通過(guò)這些舉例，我們一定要在臨床上既要抓主證，也要辨兼證，還要靈活地運(yùn)用《傷寒論》的加減法，這樣才能真正地用好經(jīng)方，學(xué)好《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系。
劉渡舟老先生總結(jié)《傷寒論》特點(diǎn)：“《傷寒論》的方劑上溯歧黃之道，下迨百世，有方書(shū)之祖稱?！薄秱摗敷w現(xiàn)了中醫(yī)八法，奠定了“方以法立，法以方顯”的理論，經(jīng)方配伍嚴(yán)密、方證緊密，解決中醫(yī)證的要求，成為證必有方的治療體系。仲景主方，不拘一格，不偏于一家之見(jiàn)，可以說(shuō)為萬(wàn)世法，為萬(wàn)世方。
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結(jié)語(yǔ)
討論到現(xiàn)在，差不多講完了。《傷寒論》中的問(wèn)題太多，幾千年的文獻(xiàn)注解太多，注家太多，觀點(diǎn)太多，分歧太多，真的太難在認(rèn)識(shí)上統(tǒng)一，今天我僅僅從六經(jīng)辨證、六經(jīng)起源、六經(jīng)認(rèn)識(shí)，《傷寒論》八綱辨證的各個(gè)要素和六經(jīng)的爭(zhēng)論進(jìn)行了一種臨床上的理解和學(xué)習(xí)，希望大家拍磚、多多指導(dǎo)，謝謝大家。
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