中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)呼吸感染學(xué)組
2006 版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》發(fā)布至今已有十年時(shí)間。隨著抗菌藥物選擇壓力增大，病原體耐藥性不斷發(fā)生變化，新發(fā)突發(fā)呼吸道傳染病的出現(xiàn)以及抗感染治療新方法積累，有必要對(duì)2006 版指南進(jìn)行更新，以幫助臨床醫(yī)生對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）進(jìn)行更好的管理。新指南中的推薦意見均給出了證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)，一般來(lái)說(shuō)證據(jù)等級(jí)越高，推薦等級(jí)越高。
2015 版CAP 指南由八個(gè)部分組成，即將于2016年發(fā)布，各部分的更新及新增內(nèi)容，讓我們先睹為快。
CAP 診斷和定義
新指南中CAP 的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)原則性變化，但強(qiáng)調(diào)了患者應(yīng)于社區(qū)發(fā)病。
新指南更新了我國(guó)病原學(xué)分布情況及主要致病原耐藥性變化，強(qiáng)調(diào)病毒性肺炎在CAP 中的重要地位，指出肺炎鏈球菌和支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥性、肺炎鏈球菌對(duì)口服和靜脈青霉素敏感性差異以及支原體仍對(duì)四環(huán)素類和喹諾酮類藥物十分敏感的特點(diǎn)，需臨床醫(yī)生重視。
此外，指南還增加了CAP 的診治思路和主要3 種類型CAP（細(xì)菌、非典型病原體、病毒）的臨床特點(diǎn)比較，指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行有傾向性的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。
CAP 病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)和重癥CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)
新指南明確推薦采用CURB-65 評(píng)分進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，并據(jù)此選擇治療地點(diǎn)。同時(shí)指南指出, 對(duì)于重癥流感患者的病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，氧合指數(shù)聯(lián)合外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值減低優(yōu)于CURB-65。重癥CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2007 年美國(guó)成人CAP 診斷治療指南，并在不影響診斷效能的情況下將9 條次要標(biāo)準(zhǔn)精簡(jiǎn)為6 條。符合重癥CAP 的患者建議入住重癥監(jiān)護(hù)室治療。
病原學(xué)檢查
新指南就不同病情嚴(yán)重程度和臨床特點(diǎn)患者的病原學(xué)檢查強(qiáng)度和篩查項(xiàng)目進(jìn)行了推薦。此外，為了更好地使臨床醫(yī)生了解常見病原的檢查項(xiàng)目和意義，新指南中匯總了最新的病原檢測(cè)方法，同時(shí)就不同檢查結(jié)果的臨床意義進(jìn)行了解釋說(shuō)明，并以表格的形式呈現(xiàn)，更加簡(jiǎn)便、實(shí)用。
CAP 抗感染治療
新指南根據(jù)患者不同病情嚴(yán)重程度（治療地點(diǎn)）、年齡、基礎(chǔ)疾病進(jìn)行分層，并根據(jù)不同人群的常見致病原給出了經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦。與上版指南相比，新指南還增加了常見病毒的分布及治療原則。
在目標(biāo)治療推薦中，根據(jù)常見病原體的耐藥情況，新指南以表格的形式給出了首選和次選藥物推薦意見，并以備注的形式說(shuō)明了特殊情況下的治療注意事項(xiàng)。
CAP 輔助治療
新指南中肯定了補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、霧化、體位引流等輔助治療的價(jià)值。對(duì)不同人群的氧療目標(biāo)值、高流量吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī)和注意事項(xiàng)以及體外膜肺氧合（ECMO）的適應(yīng)證進(jìn)行了推薦。
對(duì)于激素治療這一備受關(guān)注的問題，專家組對(duì)已發(fā)表的RCT 研究進(jìn)行了Meta 分析，并未得到支持激素治療重癥CAP 的證據(jù)。
但考慮到激素可能會(huì)使CAP 合并膿毒癥患者受益，指南建議僅對(duì)積極液體復(fù)蘇后仍不能糾正休克的CAP 伴膿毒癥患者使用琥珀酸氫化可的松200 mg/d，且一旦休克得到糾正則立即停藥，總療程不超過7 d。
CAP 治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)
新指南中對(duì)治療后評(píng)價(jià)內(nèi)容給出了更詳細(xì)的推薦，同時(shí)定義了治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，即臨床穩(wěn)定：體溫≤ 37.8℃、呼吸頻率≤ 24 次/min、心率≤ 100 次/min、收縮壓≥ 90 mmHg、吸空氣條件下氧飽和度≥90%；治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)，即治療72 h 后未達(dá)臨床穩(wěn)定或病情進(jìn)展。
特殊類型肺炎
新指南增加了5 種特殊類型肺炎（病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、CA-MRSA 肺炎、老年CAP、吸入性肺炎）的說(shuō)明。
新指南就甲型流感病毒（H1N1、H3N2）、禽流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、中東冠狀病毒肺炎流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了比較，對(duì)抗病毒治療進(jìn)行了推薦。
CAP 發(fā)病率和病死率隨年齡增加，但老年CAP 患者的癥狀往往不典型，易造成漏診。呼吸頻率增快是提示老年CAP 的敏感指標(biāo)。指南強(qiáng)調(diào)對(duì)此類患者盡早進(jìn)行影像學(xué)檢查。治療應(yīng)考慮腸桿菌科菌或耐藥菌感染的可能，根據(jù)肝腎功調(diào)整用藥并注意預(yù)防深靜脈血栓。
另外，我國(guó)成人CA-MRSA 肺炎少見，抗MRSA 治療應(yīng)謹(jǐn)慎。新指南給出了軍團(tuán)菌肺炎和吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，幫助臨床醫(yī)生及早識(shí)別這些特殊類型肺炎。
預(yù)防
新指南從生活方式、衛(wèi)生習(xí)慣和疫苗預(yù)防3 個(gè)方面對(duì)CAP 的預(yù)防進(jìn)行了闡述?？隙朔窝祖溓蚓呙绾土鞲幸呙缃臃N對(duì)預(yù)防肺炎的作用，更加詳細(xì)的說(shuō)明了推薦接種疫苗的人群和接種策略。
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