轉(zhuǎn)自：《國際糖尿病》
原標題：合理調(diào)整劑量，老少皆宜——2018版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》解析（之三）
編者按：
2型糖尿病患者常常伴有慢性腎臟及心血管疾病，特別是在老年糖尿病患者人群，因為這些患者的病理生理改變。二甲雙胍是2型糖尿病患者的一線用藥，那么這部分患者是否可以正常應(yīng)用二甲雙胍呢？應(yīng)用時該如何調(diào)整劑量呢？此外，妊娠期的糖尿病患者是否可以應(yīng)用二甲雙胍呢？在最新2018年版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》（下文簡稱“新共識”）中，對以上問題進行了明確解答。
2018年版
《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》相關(guān)內(nèi)容
名家解析
為使廣大臨床醫(yī)生能進一步正確了解二甲雙胍的適用人群、長期安全性及劑量調(diào)整原則，《國際糖尿病》特別邀請復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院李益明教授結(jié)合臨床應(yīng)用對新共識進行解讀！
1
《國際糖尿病》：新共識中進一步明確了T2DM合并腎功能不全患者根據(jù)eGFR調(diào)整二甲雙胍用量，具體如何調(diào)整，有什么考慮？
李益明教授：2型糖尿病患者常伴有腎臟疾病和心血管疾病，臨床醫(yī)生肯定會也必須考慮心腎相關(guān)問題。在2016版共識中，已經(jīng)強調(diào)了二甲雙胍不增加腎臟疾病的發(fā)生率。但由于二甲雙胍是經(jīng)過腎臟排泄的，當(dāng)患者腎功能較差時，需要慎用。新版共識根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，明確推薦根據(jù)患者腎功能情況，進行劑量調(diào)整，以免造成體內(nèi)蓄積。
新共識仍然強調(diào)二甲雙胍與腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展無關(guān)，無論是蛋白尿還是腎功能下降均無相關(guān)性。但是在腎功能不全的患者中（eGFR下降），二甲雙胍的排泄會受到影響，所以使用劑量要做相應(yīng)調(diào)整，具體如下：
eGFR在60 ml/(min·1.73㎡)以上的患者，使用二甲雙胍沒有影響，可以按照原來的劑量繼續(xù)使用；
GFR在45～60 ml/(min·1.73㎡)需要調(diào)整劑量，最好減少使用劑量或減半使用，同時還要觀察患者的反應(yīng)；
eGFR在45 ml/(min·1.73㎡)以下需要禁用二甲雙胍。
對于單純蛋白尿的患者，無論是微量蛋白還是比較明顯的蛋白尿，只要患者的腎功能正常，二甲雙胍都沒有影響，完全可以使用。
1
《國際糖尿病》：2019ADA指南推薦二甲雙胍是一線首選，且應(yīng)在糖尿病治療過程中全程應(yīng)用。新共識是否也作出了相應(yīng)推薦，如何考慮？
李益明教授：從2019年ADA的指南流程圖可以看出，二甲雙胍作為首選藥物，在糖尿病的全程都可應(yīng)用，從單藥治療到兩藥聯(lián)合、三藥聯(lián)合，甚至可以與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，保證了二甲雙胍的首選和全程的地位。
新共識也參考了ADA指南，推薦二甲雙胍作為2型糖尿病治療的首選用藥。特別增加了二甲雙胍與胰島素聯(lián)合應(yīng)用的指征和證據(jù)。糖尿病晚期患者單用口服降糖藥難以控制血糖，需要使用胰島素的時候，二甲雙胍仍然可以與胰島素一起聯(lián)用。二甲雙胍與胰島素聯(lián)合應(yīng)用對患者帶來的益處包括：1. 可減少胰島素的用量；2. 可減少體重增加的風(fēng)險；3. 不增加低血糖發(fā)生率。整體來說，二甲雙胍對使用胰島素的糖尿病患者是有益處的。
《國際糖尿病》：二甲雙胍應(yīng)用于老年人群時并無年齡限定。去掉了65歲以上這個年齡提示，有什么考慮？
李益明教授：因為二甲雙胍是從腎臟排泄，使用過程中醫(yī)生主要擔(dān)心藥物蓄積會導(dǎo)致不良反應(yīng)。以前臨床醫(yī)師從安全性角度考慮，認為60歲以上的老年人可能有不同程度的腎功能損害，存在eGFR下降的情況。但目前來看，對于大部分的老年患者，eGFR的下降幅度并不大，基本上在60 ml/(min·1.73㎡)以上，而且與年齡也沒有直接相關(guān)性，所以不能把年齡作為一個判斷標準。
新共識強調(diào)不以年齡或者糖尿病病程來劃分二甲雙胍的使用人群，而是以患者的eGFR值作為衡量標準。只要患者的eGFR在60 ml/(min·1.73㎡)以上，80歲也可以用二甲雙胍。這也同樣適用于超重患者，只要患者的eGFR值正常，仍然可以把二甲雙胍作為單藥首選。綜上，在二甲雙胍應(yīng)用中，年齡不是問題，關(guān)鍵在于患者腎功能是否下降，要考慮60 ml/(min·1.73㎡)和45 ml/(min·1.73㎡)這兩個關(guān)鍵切點。
1
《國際糖尿病》：目前國內(nèi)外指南對于女性在妊娠期間使用二甲雙胍是如何建議的？
李益明教授：出于安全考慮，中國指南推薦患者在妊娠期間以使用胰島素為主。但有一些妊娠前的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于多囊卵巢綜合征（PCOS）的患者，由于患者較為肥胖且伴有胰島素抵抗，屬于二甲雙胍作為首選用藥的范圍。其應(yīng)用二甲雙胍可顯著改善胰島素抵抗，有助于恢復(fù)規(guī)則排卵，然后受孕。
但對于妊娠期婦女，國外的指南認為當(dāng)患者使用胰島素出現(xiàn)問題時，可以把二甲雙胍作為二線用藥來使用，或者采用胰島素聯(lián)合二甲雙胍。就患者獲益而言，二甲雙胍可以降低巨大胎兒的發(fā)生率，但目前我國尚未批準二甲雙胍應(yīng)用于妊娠期女性的適應(yīng)證。如果在臨床中將二甲雙胍應(yīng)用于妊娠期女性，就屬于超適應(yīng)證使用，一定要衡量利弊。但是有一點可以肯定，到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍的使用會對胎兒造成不利影響。
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
