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從經(jīng)筋論治股骨頭壞死的針刀治療

劉道兵1 陳志偉王榮田3 李壟1 周宇1 王均玉1 陳衛(wèi)衡3

1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望骨關(guān)節(jié)三科，北京 100102；2．中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)學(xué)院，河北廊坊 065000；3．北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院微創(chuàng)關(guān)節(jié)科，北京 100029、

［摘要］股骨頭壞死是中醫(yī)骨傷科臨床常見(jiàn)的髖部疾病，髖周疼痛及關(guān)節(jié)各方向功能受限是主要臨床表現(xiàn)及影響患者生存質(zhì)量的因素。本文首先從經(jīng)筋的生理功能和病理變化論述經(jīng)筋失運(yùn)與股骨頭壞死髖部疼痛和功能障礙的關(guān)系，進(jìn)而結(jié)合針刀療法的作用及特色，形成了基于經(jīng)筋理論的股骨頭壞死治療方案，并觀察其療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刀松解療法能顯著改善患者髖關(guān)節(jié)各方向功能，緩解髖周疼痛癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。為中醫(yī)治療股骨頭壞死提供了一種有效的微創(chuàng)治療方法。股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是中醫(yī)骨傷科臨床常見(jiàn)的髖部疾病，多見(jiàn)于中青年患者。其臨床表現(xiàn)主要為髖周疼痛、跛行及關(guān)節(jié)各方向功能受限山。隨著骨壞死病情的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)各方向功能受限進(jìn)行性加重，成為影響患者生活質(zhì)量的主要問(wèn)題之一。目前治療的重心是促進(jìn)骨的修復(fù)，而忽視關(guān)節(jié)功能的改善。臨床中發(fā)現(xiàn)有些患者即便影像學(xué)顯示股骨頭形態(tài)恢復(fù)良好，也會(huì)因?yàn)楣δ苁芟薅鴮?duì)療效不［基金項(xiàng)目］重大新藥創(chuàng)制科技重大專項(xiàng)（2019ZX09731002）；北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（7182186）。以經(jīng)筋理論指導(dǎo)的毫針針刺及推拿手法在治療關(guān)節(jié)、脊柱疾病方面取得了較好的臨床效果12-31。且經(jīng)筋理論也是針刀醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分4，本研究在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，應(yīng)用針刀療法治療股骨頭壞死，發(fā)現(xiàn)其能明顯改善股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)各方向的功能活動(dòng)情況，緩解髖周疼痛，提高患者生存質(zhì)量53。本文將從經(jīng)筋理論角度探討針刀微創(chuàng)療法改善股骨頭壞死關(guān)節(jié)功能受限的病理機(jī)制，進(jìn)而為中醫(yī)防治股骨頭壞死、改善關(guān)節(jié)功能、減輕髖周疼痛提供理論依據(jù)。

1 經(jīng)筋理論探源

有關(guān)經(jīng)筋的記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》經(jīng)筋篇，文中提到十二經(jīng)筋是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉連屬系統(tǒng)，其功能主要是“主束骨而利關(guān)節(jié)”，其意為經(jīng)筋連接四肢百骸，約束骨骼，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》指出：“十二經(jīng)脈主與血?dú)?，?nèi)營(yíng)五臟六腑，外營(yíng)頭身四肢。十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹廓中，不入五臟六腑?！苯?jīng)筋不入臟腑，因此多應(yīng)用局部辯證，經(jīng)常采用各種中醫(yī)外治療法。《雜病源流犀燭》提及“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐”，提示經(jīng)筋循行途中遇骨節(jié)則或結(jié)、或聚，參與關(guān)節(jié)的屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)等各方向的運(yùn)動(dòng)?！端貑?wèn)·生氣通天論》所述“骨正筋柔，氣血流”“肌肉解利”是經(jīng)筋的生理狀態(tài)下的常態(tài)；而《素問(wèn)·痹論》所言“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸”是經(jīng)筋病理狀態(tài)下的表現(xiàn)?！鹅`樞·經(jīng)筋》中“足太陽(yáng)之筋···與腘中并上結(jié)于臀”“足少陽(yáng)之筋···別起外輔骨，上走髀”“足陽(yáng)明之筋···直上結(jié)于髀樞”“足太陰之筋···絡(luò)于膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀”“足少陰之筋···上循陰股，結(jié)于陰器”“足厥陰之筋···上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋”，均提示足三陽(yáng)經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋均循行于髖部周圍，結(jié)聚于關(guān)節(jié)、骨骼處，與關(guān)節(jié)及軟組織緊密連結(jié)。這些或結(jié)、或聚的經(jīng)筋，包繞著髖部，因此循行于下肢的經(jīng)筋在其生理、病理變化與髖關(guān)節(jié)的功能方面是密切相關(guān)的。

2 經(jīng)筋病與針刀治療

《靈樞·經(jīng)筋》言：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰疾不用，陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸?！碧崾窘?jīng)筋病可分為筋急和筋弛縱，從現(xiàn)代解剖學(xué)講，經(jīng)筋包括了周身肌肉及韌帶等軟組織，甚至包括血管神經(jīng)等組織。經(jīng)筋病的主要臨床表現(xiàn)是在經(jīng)筋分布之處的筋肉發(fā)生攣急、掣引、轉(zhuǎn)筋、強(qiáng)直、弛緩等改變6，從而出現(xiàn)局部疼痛及相應(yīng)關(guān)節(jié)功能受限等癥狀。關(guān)于經(jīng)筋病的治療，早在《靈樞·刺節(jié)真邪論》中記載了“橫絡(luò)解結(jié)”的治療原則，橫絡(luò)是指經(jīng)筋的結(jié)聚點(diǎn)、局部條索、痛點(diǎn)等，解結(jié)即通過(guò)針刺等方法疏通橫絡(luò)?！鹅`樞·官針》篇中針對(duì)經(jīng)筋病治療的刺法細(xì)分為合谷刺、關(guān)刺、恢刺、輸刺、短刺等多種刺法，其中合谷刺法主治肌痹，關(guān)刺與恢刺法主治筋痹四，肌痹及筋痹的治療靶點(diǎn)位于筋結(jié)部，以上幾種刺法是直接作用于筋結(jié)的治療方法。目前臨床上所用的針刀與古九針之鈹針有很大相似性，是對(duì)古九針針具的繼承和發(fā)展8。2003年，小針刀療法通過(guò)鑒定成為針刀醫(yī)學(xué)9。針刀醫(yī)學(xué)在經(jīng)筋理論的基礎(chǔ)上，又提出了網(wǎng)眼理論及弓弦理論［10-11］，形成了現(xiàn)代針刀醫(yī)學(xué)特色理論體系，并且充分認(rèn)識(shí)到人體軟組織的重要性，提出了微創(chuàng)軟組織松解術(shù)的針刀治療方法［12］。針刀治療一方面可通過(guò)松解經(jīng)筋的結(jié)聚之點(diǎn)而到達(dá)改善關(guān)節(jié)功能的作用；另一方面可疏通局部氣血瘀滯，達(dá)到通絡(luò)解痙鎮(zhèn)痛的目的。針刀形似針、實(shí)為刀，具有毫針“針刺”及手術(shù)刀“切割”的雙重功能，針刀療法通過(guò)“針”發(fā)揮其針刺作用，可以疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛；針刀療法通過(guò)“刀”，即通過(guò)針刀閉合性手術(shù)，發(fā)揮切開(kāi)、剝離、松解等作用13，從而達(dá)到松解結(jié)聚、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的目的。因此，可以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，以解結(jié)、松筋、恢復(fù)經(jīng)筋系統(tǒng)自有功能為目的，通過(guò)針刀等多種方式治療經(jīng)筋病癥叫。臨床中以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)的針刀療法在治療多種脊柱關(guān)節(jié)病中均取得了較好的臨床效果。張悅等［5在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，運(yùn)用針刀治療神經(jīng)根型頸椎病，可以明顯緩解患者疼痛等臨床癥狀，其臨床療效高于牽引配合推拿的聯(lián)合療法。王開(kāi)龍等6研究顯示，基于樞經(jīng)理論及“痛則不松，松則不痛”的經(jīng)筋治療理念指導(dǎo)的針刀療法可較好地減輕早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和關(guān)節(jié)僵硬癥狀，同時(shí)有助于關(guān)節(jié)功能的改善。李泰賢等［采用針刀療法治療股骨頭壞死，結(jié)果顯示針刀療法具有髖關(guān)節(jié)疼痛與功能改善迅速、療效持久的特點(diǎn)，能有效提高保髖率，有助于提高患者生存質(zhì)量。

3基于經(jīng)筋理論指導(dǎo)的股骨頭壞死治療

3.1經(jīng)筋失用致股骨頭壞死功能障礙

股骨頭壞死雖然是發(fā)生于骨骼的病變，但在疾病過(guò)程中與經(jīng)筋功能密切相關(guān)，臨床上常見(jiàn)患者髖部?jī)?nèi)收肌攣縮，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外展受限，髖關(guān)節(jié)囊攣縮以及髖部后側(cè)軟組織攣縮，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)前屈受限，也就是關(guān)節(jié)“屈不伸”，失去了“肌肉解利”的生理狀態(tài)。因此可以認(rèn)為股骨頭壞死所導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙就是髖部經(jīng)筋失用所致。經(jīng)筋不能“利關(guān)節(jié)”，故見(jiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，甚至關(guān)節(jié)僵硬?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)筋》曰：“邪之入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸?！币虼?，外邪“入腠襲筋”是導(dǎo)致股骨頭壞死患者發(fā)生髖部疼痛的原因；從經(jīng)筋角度出發(fā)，“痹在于筋則屈不伸”（《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論篇》）是造成股骨頭壞死發(fā)生髖關(guān)節(jié)功能障礙的主要因素。經(jīng)筋病有筋急和筋弛縱兩種狀況，提示在考慮治療時(shí)既要注意筋急，又要注意筋弛縱，要同時(shí)考慮兩個(gè)方面。由此可見(jiàn)，股骨頭壞死髖部疼痛及髖關(guān)節(jié)功能障礙均會(huì)涉及到經(jīng)筋，具體而言就是足三陽(yáng)經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋，這也是經(jīng)筋病在局部的表現(xiàn)

3.2 經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的股骨頭壞死治療

股骨頭壞死導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙的原因是關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶、筋膜以及關(guān)節(jié)囊等攣縮、痙攣或張弛所致，也包括關(guān)節(jié)周緣骨質(zhì)增生的阻擋。在準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)功能受限機(jī)制的前提下，根據(jù)經(jīng)筋理論及弓弦力學(xué)系統(tǒng)理論，針對(duì)該處軟組織起止點(diǎn)即弓弦結(jié)合部進(jìn)行針刀閉合性松解及剝離，即可解除髖周軟組織的粘連、攣縮及緊張狀態(tài)，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的目的。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，針刀治療股骨頭壞死的進(jìn)針部位以“陽(yáng)性痛點(diǎn)”［17］、體表標(biāo)志點(diǎn)［18為主，針刀閉合松解的部位主要是髖周軟組織［19，如臀中肌、髖關(guān)節(jié)囊、大收肌起點(diǎn)［20以及股內(nèi)收肌起止點(diǎn)［21等。有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用針刀松解髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊可有效改善髖關(guān)節(jié)外展功能［221，切斷內(nèi)收肌群止點(diǎn)，改善髖關(guān)節(jié)外展功能受限［23，髖關(guān)節(jié)外展外旋畸形則可以通過(guò)臀肌攣縮帶松解矯正［24。由此可見(jiàn)，在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下通過(guò)針刀松解髖周經(jīng)筋結(jié)聚點(diǎn).可以達(dá)到改善髖關(guān)節(jié)功能的目的。從經(jīng)筋論治股骨頭壞死，要蠲痹外出于筋，恢復(fù)髖部“肌肉解利”的狀態(tài)，從而解除關(guān)節(jié)功能障礙，驅(qū)邪出分肉以減輕髖周疼痛，達(dá)到治療骨壞死的目的。

3.3針刀從經(jīng)筋論治股骨頭壞死的方案及療效

綜合考慮影響股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)前曲、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋6個(gè)方向的肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊及筋膜組織，以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，采用針刀療法松解髖部相應(yīng)肌腱的粘連、瘢痕以及攣縮，解除其筋急和筋弛縱的病理狀態(tài)，達(dá)到骨正筋柔、肌肉解利的生理狀態(tài)，恢復(fù)髖周軟組織的力學(xué)平衡，迅速改善關(guān)節(jié)功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛。在臨床研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)股骨頭壞死患者髖周疼痛及髖關(guān)節(jié)功能受限的程度，形成了一套針對(duì)不同情況的針刀微創(chuàng)診療方案門。具體如下，

①髖內(nèi)側(cè)針刀松解方案：患肢先屈髖屈膝，髖關(guān)節(jié)外展外旋至最大角度。以手觸診股內(nèi)收肌肌腱的恥骨附著點(diǎn)，觸及到緊張、條索狀隆起的筋結(jié)，在距離恥骨結(jié)節(jié)起點(diǎn)以下2～3 cm 處為進(jìn)針點(diǎn)，以針刀對(duì)攣縮緊張的筋結(jié)進(jìn)行切割松解。

②髖外側(cè)針刀松解方案：觸診大粗隆頂點(diǎn)及周緣痛點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，針刀直達(dá)髂脛束筋結(jié)處，松解攣縮的髂脛束筋膜組織。

③髖關(guān)節(jié)囊針刀松解方案：觸診髂前上棘，在其下方3cm再偏內(nèi)2cm處為進(jìn)針點(diǎn)，按針刀四部進(jìn)針?lè)ㄖ贝蹋边_(dá)關(guān)節(jié)囊處，進(jìn)行切割分離、鏟撥松解攣縮的關(guān)節(jié)囊。以上治療方案可單獨(dú)進(jìn)行，也可以視情況結(jié)合多種方法。以Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表和視覺(jué)模擬評(píng)分表為指標(biāo)，對(duì)針刀療法進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能及疼痛緩解情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)5，針刀治療組均能迅速緩解疼痛癥狀、改善髖關(guān)節(jié)功能，而且療效持久、適用人群廣泛。申意偉等9的研究結(jié)果與上述一致。綜上所述，在經(jīng)筋理論的指導(dǎo)下，以筋結(jié)為靶點(diǎn)，采用針刀微創(chuàng)療法松解髖周軟組織的粘連、瘢痕以及攣縮，恢復(fù)髖周軟組織的力學(xué)平衡，能夠迅速改善股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)功能以及緩解疼痛。針刀療法因其操作簡(jiǎn)易、疼痛與功能改善迅速持久等特點(diǎn)，輔助中藥以及微創(chuàng)手術(shù)等治療方法可明顯提高生存質(zhì)量，提升保髖率。針刀療法為中醫(yī)治療股骨頭壞死、改善髖關(guān)節(jié)功能以及緩解髖周疼痛提供了新的思路，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本院學(xué)術(shù)編輯：潘俊康北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院碩士研究生）

南京春華秋實(shí)中醫(yī)藥研究院供稿

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