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北京漢章針刀醫(yī)學(xué)研究院

岡上肌損傷

岡上肌損傷常因肩痛,背痛等癥狀而被誤診,一般方法治療難以見(jiàn)效。針刀治療適用于陳舊性岡上肌損傷。損傷一個(gè)月后,即為陳舊性。病程愈長(zhǎng),治療效果愈明顯。

局部解剖

岡上肌是肩部諸肌中較小的一塊,揭開(kāi)皮膚、皮下組織和斜方肌,可見(jiàn)岡上肌。此肌起于岡上窩,向外行于喙肩弓之下,以扁闊的肌腱止于肱骨大結(jié)節(jié)最上分骨面上(把大結(jié)節(jié)骨面分為上、中、下三分)。岡上肌的作用是使臂外展。岡上肌是肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)開(kāi)始15°的發(fā)動(dòng)者,因此它對(duì)肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有特殊意義。岡上肌受肩胛上神經(jīng)(C_)支配。肩腳上神經(jīng)是臂叢上干的分支,行向后外側(cè),在肩胛橫韌帶下方經(jīng)過(guò)肩胛切跡入岡上窩,再繞肩胛頸至岡下窩,支配岡上肌和岡下肌。該神經(jīng)通過(guò)肩胛切跡的體表投影點(diǎn),位于肩胛上角外側(cè)5.2cm,肩峰端內(nèi)側(cè) 6.2cm 及肩胛岡上緣前方 3.9cm。其神經(jīng)末梢的分布緊貼骨面,故肌損傷粘連時(shí),疼痛很劇烈。

病因病理

岡上肌常因摔跤,抬重物或其他體力勞動(dòng),上肢突然猛力外展而損傷。嚴(yán)重者岡上肌腱可斷裂。急性損傷后或慢性勞損致岡上肌少量出血、滲出、機(jī)化。日久,傷處粘連、攣縮、結(jié)疤。

另外,當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展至 90°左右的范圍時(shí),岡上肌與肩峰喙肩韌帶磨擦,更易造成積累性損傷,繼而水腫,粘連,甚至造成肩關(guān)節(jié)外展受限。

臨床表現(xiàn)與診斷

1.有急性外傷史或有慢性積累性損傷史。

2.多發(fā)于 50-60 歲中老年人,體力勞動(dòng)者多見(jiàn)。

3.肩外側(cè)疼痛,肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰下壓痛。

4.肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)受限,主動(dòng)外展時(shí)癥狀加重。余各方向運(yùn)動(dòng)均不受影響。

5.當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展至60-120°時(shí),可引起肩部疼痛,再上舉則疼痛緩解,是本病的特征。

6.病程長(zhǎng)者,可見(jiàn)岡上肌萎縮。

7X光片有時(shí)可見(jiàn)到岡上肌鈣化表現(xiàn)。針刀治療

1.體位:俯臥位、側(cè)臥位或坐位稍低頭。

2.體表標(biāo)志:

①肩峰。為肩部外側(cè)的最高骨點(diǎn)，可沿肩上部皮膚向外側(cè)滑動(dòng)捫摸即可觸到。從另一角度說(shuō)，肩峰是肩胛岡向外側(cè)延續(xù)的終端和最高點(diǎn),覆蓋著大結(jié)節(jié),沿肩胛岡向外捫摸,其最外端即是。其肩峰長(zhǎng)男4.8cm,女4.1cm,因肩峰上面沒(méi)有肌肉跨越,故位于皮下,易于捫及。

②肱骨大結(jié)節(jié)。肩峰下外方肩部最外的骨點(diǎn)為肱骨大結(jié)節(jié)。

3.定點(diǎn)(見(jiàn)圖 2):

①肱骨大結(jié)節(jié)壓痛點(diǎn)。

②岡上窩壓痛點(diǎn)。此處的痛點(diǎn)多在肩胛切跡的兩側(cè)骨突上,或肩胛切跡與岡盂切跡之間,如距離較遠(yuǎn),可定 1-3 點(diǎn)。

4.皮膚常規(guī)消毒,戴手套,鋪無(wú)菌巾,行針刀術(shù)。

5.針刀操作:

①在肱骨大結(jié)節(jié)壓痛點(diǎn)處施術(shù):肱骨大結(jié)節(jié)位于肩關(guān)節(jié)外側(cè)緣的后上方。刀口線(xiàn)與上肢縱軸平行,針刀體與上肢呈135°角剌入,深度達(dá)骨面。調(diào)轉(zhuǎn)刀口線(xiàn)與岡上肌纖維平行,先縱行疏通,再橫行剝離數(shù)刀。

②在岡上窩施術(shù):令患肢自然下垂放于大腿上。刀口線(xiàn)與岡上肌纖維平行,針刀體與背部皮面垂直剌入,深度達(dá)骨面。先縱行疏通,后橫行剝離。若痛點(diǎn)面積較大，可將針刀提至皮下，將針刀體與背部皮面呈45°角，沿肌纖維垂直方向移動(dòng)0.5cm再刺至骨面，先縱行疏通，再橫行剝離。若痛點(diǎn)分散,其他定點(diǎn)仍按上述方法操作,刀下有松動(dòng)感后出針刀。

術(shù)畢,針刀口無(wú)菌敷料覆蓋,固定。

6.手法操作:病人端坐位,雙臂外展伸平,醫(yī)生將雙手放于上臂上,病人做臂外展,對(duì)抗醫(yī)生手的下壓,重復(fù)二、三次即可。

注意事項(xiàng)

岡上窩下面為肩胛骨面，針刀施術(shù)應(yīng)無(wú)任何危險(xiǎn)。但岡上窩骨面較岡下窩小得多,且肌肉和皮下組織豐厚，往往不易清晰觸及骨面,因而在定點(diǎn)時(shí)如有誤，定于岡上窩前上方，則有可能剌入胸膜頂，造成氣胸，很是兇險(xiǎn)。應(yīng)熟悉解剖,仔細(xì)捫摸骨點(diǎn),不摸清骨點(diǎn),不能定點(diǎn),以避免失誤。

附:胸膜頂?shù)慕馄?/section>

胸膜頂是覆蓋在腫尖部的壁胸膜。從前面看,呈園頂狀凸出于胸廓上口而位于頸根部,又稱(chēng)頸胸膜。胸膜頂及肺尖一般高出第一肋前端(即第1肋軟骨)約3~4cm，在后方則平第1肋頸。胸膜頂和肺尖的表面投影是:由胸鎖關(guān)節(jié)點(diǎn)和鎖骨內(nèi)、中1/3交界點(diǎn)兩點(diǎn)間向上做一弧線(xiàn)該弧線(xiàn)的最高點(diǎn)在鎖骨內(nèi)1/3段中點(diǎn)上方約2.5cm處。這一弓弦狀區(qū)域，無(wú)骨骼遮蓋，而只有軟組織覆蓋的肺尖部裸露區(qū)。其胸膜頂?shù)呐徣缦?胸膜頂上面有胸膜上纖維膜(Sibson韌帶)，張于第七頸椎橫突前緣和第一肋骨內(nèi)側(cè)緣之間。胸膜頂后上方在第1肋頸處與星狀節(jié)貼鄰;后方為第1-2肋骨,并與胸交感干上端相連。前方有鎖骨下動(dòng)脈第1-2段及其分支。前外側(cè)為前斜角肌。外上側(cè)為臂叢的下干。右側(cè)胸膜頂?shù)膬?nèi)側(cè)為頭臂干;左側(cè)胸膜頂內(nèi)側(cè)為頸總動(dòng)脈。左胸膜頂?shù)那胺竭€有胸導(dǎo)管的終末段。

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