本文由:
天津醫(yī)科大學總醫(yī)院（天津總醫(yī)院） 骨科 王沛 (教授 主任醫(yī)師) 撰寫 |
一概述
脊髓型頸椎病是由于頸椎椎骨間連接結(jié)構(gòu)退變，如椎間盤突出、椎體后緣骨刺、鉤椎關(guān)節(jié)增生，后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化，導致脊髓受壓或脊髓缺血，繼而出現(xiàn)脊髓的功能障礙，因此脊髓型頸椎病是脊髓壓迫癥之一，可嚴重致殘，占全部頸椎病的10%～15%。
二病因
脊髓型頸椎病的基本病因是頸椎退變。在頸椎各個結(jié)構(gòu)中，頸椎間盤退變被認為發(fā)生最早。隨著椎間盤質(zhì)地變性，含水量減少，高度下降和周緣突出，椎間盤后部被覆的后縱韌帶的增厚骨化，椎體邊緣骨質(zhì)增生，相應椎板間黃韌帶及椎間關(guān)節(jié)應力增加，韌帶關(guān)節(jié)囊增厚，彈性減少，造成椎管徑線減少，尤其是前后徑，即矢狀徑的減少構(gòu)成了脊髓壓迫癥的靜態(tài)因素。動態(tài)性因素主要是指頸椎的伸屈活動加重脊髓的應力、變形。頸椎伸展時，椎管長度縮短，脊髓松弛，脊髓組織變“短粗”，截面積增大，黃韌帶自側(cè)后方折入椎管，纖維環(huán)及被覆的后縱韌帶后突，脊髓受壓增加；頸椎屈曲時，椎管拉長，脊髓變扁、變寬，弓弦作用使其前移，椎管前方之骨贅和突出的椎間盤組織抵壓脊髓，加重脊髓損害。有些作者強調(diào)頸椎后伸時，為上一椎體后下緣與下一椎節(jié)椎弓后部前上緣靠攏，產(chǎn)生對脊髓“鉗壓”作用。脊髓的功能障礙病理在于脊髓受壓和脊髓血供障礙所致，脊髓內(nèi)神經(jīng)纖維數(shù)量減少，軸漿流阻斷、扭曲變形，脫髓鞘變化，神經(jīng)細胞壞死，凋亡，脊髓炎癥缺血等，少有膠原增生、瘢痕形成或囊性變。
慢性損傷在脊髓型頸椎病發(fā)病原因中作為誘發(fā)因素。
多數(shù)學者認為發(fā)育性椎管狹窄可降低發(fā)生脊髓型頸椎病的閾值。
三臨床表現(xiàn)
1.常見表現(xiàn)
脊髓型頸椎病變是脊髓壓迫癥病理改變之一。臨床表現(xiàn)因病變脊髓被侵襲的程度、部位和范圍而異。感覺障礙多不規(guī)律，手臂的麻木多見，但客觀上淺痛覺障礙與病變所支配皮節(jié)不一定對應，深感覺少有受累者，可有胸或腹束帶感，此時常伴有腹壁反射增強。
上肢通常多以下運動神經(jīng)元通路損害為主，手笨拙，無力，表現(xiàn)為寫字、系鞋帶紐扣、用筷子等精細動作困難，隨病情發(fā)展可有手內(nèi)在肌萎縮，可出現(xiàn)上位其他上肢肌力減退。Hoffmann征(霍夫曼征)多顯示陽性，可有反向橈反射，即敲擊肱橈肌腹或肱二頭肌腱致手指快速屈曲，與Hoffmann征陽性意義相同，或出現(xiàn)更早。少數(shù)高位脊髓病變可有肌張力增高，腱反射亢進等上運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)。
下肢多為上運動神經(jīng)元通路異常，表現(xiàn)為肌張力不同程度的增高和肌力減損，膝反射和跟腱反射活躍、亢進，出現(xiàn)踝陣攣、髕陣攣、Babinski征呈陽性。肌張力增高，腱反射亢進導致走路不穩(wěn)，尤其快走易跌倒、步態(tài)蹣跚、可出現(xiàn)痙攣步態(tài)。
脊髓型頸椎病較少引起排尿排便困難及括約肌功能障礙。
2.不同病變類型的表現(xiàn)
由于脊髓受壓病變的不均衡性，脊髓型頸椎病的神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)為多變性。兩側(cè)病變可有輕重不同，甚至偏重一側(cè)，但極少出現(xiàn)脊髓半橫切，即Brown_Sequard綜合征(脊髓半切綜合征)，后者于髓內(nèi)腫瘤相對多見。
以上肢功能障礙為主者，表現(xiàn)為神經(jīng)根癥狀，多為前述下運動神經(jīng)元通路障礙，病變在脊髓中央，兩側(cè)灰質(zhì)周圍。
以下肢癥狀為主者，主要表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元通路障礙，為脊髓外周長傳導束纖維受累所致，下肢神經(jīng)功能異常也如前述。少數(shù)病例上肢癥狀輕微或無癥狀，需與胸椎管狹窄癥鑒別。
所謂前脊髓動脈型并不多見，起病急，運動障礙一般是下肢重于上肢，溫覺與痛覺減弱或消失，而深部感覺大多正常，可出現(xiàn)反射亢進和病理反射。
四檢查
影像學檢查：
1.X線平片及動力性側(cè)位片
有益于發(fā)現(xiàn)畸形，觀測頸椎活動，判定不穩(wěn)定。
2.CT掃描
便于辨認韌帶骨化
3.MRI檢查
醫(yī)生可通過矢狀位結(jié)合軸位平掃在頭腦中形成神經(jīng)通道的三維立體圖像，了解椎間盤，后縱韌帶，鉤椎關(guān)節(jié)和黃韌帶病變以及脊髓受壓病理改變。脊髓型頸椎病雖然在MRI上表現(xiàn)為多節(jié)段狹窄，但目標（target）椎間，或稱責任椎間往往只有一處，在T2加權(quán)像上脊髓內(nèi)常有高信號，代表脊髓受壓退變，缺血，炎癥水腫的病理。MRI還可以用來發(fā)現(xiàn)其他引起脊髓壓迫癥的病變，如畸形，腫瘤，結(jié)核。
五診斷
診斷和鑒別診斷依賴對病史的認真收集判斷，細致地查體，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合影像學所見不難做出正確診斷。需注重與運動神經(jīng)元疾病，脊髓空洞癥，肌營養(yǎng)不良，慢性酒精中毒性神經(jīng)病等神經(jīng)科疾患鑒別。不要僅僅依據(jù)影像學顯示的椎管狹窄采取手術(shù)，要警惕影像學顯示的椎管狹窄與神經(jīng)功能異常不一定存在因果關(guān)系。
六治療
鑒于脊髓型頸椎病的病理改變，非經(jīng)手術(shù)難以解除脊髓壓迫，逆轉(zhuǎn)和自限的機會不多，如果沒有手術(shù)禁忌，應該認作是手術(shù)適應證。
關(guān)于手術(shù)進路，前路還是后路，范圍減壓，采取椎板成形以及是否采取融合固定有不同的意見。
需強調(diào)如下問題：其一明確脊髓病變的目標椎間，以便手術(shù)有的放矢，有針對性；其二在狹窄病變中心部位，椎管內(nèi)沒有緩沖空間，對致壓病變組織必須揭除或磨除，不能伸入咬骨鉗咬除，以免傷害已處于病變狀態(tài)的脊髓；其三如椎間盤突出病變?yōu)槠扑樾停窜浲怀觯╯oft herniation），應該選擇前路減壓，切除突出病變，包括游離碎片
本文編輯 陳薈先 中國人民解放軍307醫(yī)院
