患者男，48歲，教師。
以反復(fù)左肩臂串痛左手背麻痛拇指麻木伴左下肢后外側(cè)放散痛1年加重2月為主訴求診。
患者09年患頸椎病以右上肢疼痛伴腰痛住我科室治療癥狀消失，此后偶有腰痛以及上肢串痛困脹麻木，休息體位改變可以緩解。1年前，左肩內(nèi)存靠近肩胛骨內(nèi)上角反復(fù)發(fā)作性脹痛，左上肢串痛，左左手背拇指麻木，嚴(yán)重時麻木拘脹伴疼痛，經(jīng)多方治療無效，近2月加重伴上背痛，腰痛，左下肢沿左臀左下肢后外側(cè)至膝蓋下方串痛，嚴(yán)重時外踝上疼痛，足背麻木，上下樓梯腿困，偶有踩棉感，夜休差，食納可，二便正常，性功能差，輾轉(zhuǎn)來診。
患者既往愛運動，后多坐，既往史、個人史、過敏史無特殊情況可記。
查體及評估：
患者枕骨粗隆下壓痛（+），C56雙側(cè)橫突區(qū)壓痛（+），左側(cè)肩胛內(nèi)側(cè)角緊張伴壓痛（+），L45、L5D1壓痛（+），叩擊痛（一），雙直腿抬高試驗及加強試驗（一），屈頸壓胸試驗（一），頸靜脈壓迫試驗（一），仰頭閉氣試驗（一），左側(cè)臀大肌臀中肌臀小肌壓痛（+），膝跟腱反射正常，神經(jīng)系統(tǒng)無明顯病理征。
頭頸前移，肩左高右低，胸后傾+平板+左回旋，脊柱小“S”側(cè)彎，腰前凸，骨盆前傾伴右前旋，左側(cè)闊筋膜張肌緊張。
影像學(xué)檢查以及動態(tài)位視頻如下：
本期問題：
1）該患者的臨床診斷？
2）左肩區(qū)及上肢疼痛麻木的責(zé)任部位？
3）左下肢麻木疼痛的責(zé)任部位？
4）臨床診斷？
5）治療思路？
歡迎大家討論發(fā)言！
針對本群問題設(shè)計做一下答復(fù)：
1）該患者以傳統(tǒng)思路作如下診斷：
A.頸椎病（神經(jīng)根型）
B.腰椎間盤突出癥（L5D1左后側(cè)型）
站在傳統(tǒng)意義的角度上看診斷似乎并沒有錯，然而其診斷并不能詮釋患者所有的癥狀、體征、影像和視頻所反映的病情實際情況，如果結(jié)合運動康復(fù)之評估，可以做出精確診斷，進行精準(zhǔn)治療，療效自然顯現(xiàn)；
2）、
3）肩臂和下肢癥狀的責(zé)任部位不在椎間盤突出，而在結(jié)構(gòu)偏位所產(chǎn)生的肌張力改變對神經(jīng)的刺激所產(chǎn)生麻木疼痛，具體應(yīng)為：
A.胸廓出口綜合癥（肩胛提肌損傷，前中斜角肌緊張，肩胛骨下回旋肌群松而無力、上回旋肌群緊而無力）；
B.臀中臀小肌損傷（屈髖肌群緊而無力，伸髖肌群松而無力，闊筋膜張肌緊張）；
4）修正診斷為；
骨盆旋移癥（脊柱骨骼排列偏位肌張力改變）
5）分析、診療思路：
A.患者影像學(xué)表現(xiàn)頸椎、腰椎均存在椎間盤突出，尤其是頸椎間盤突出非常嚴(yán)重，椎管狹窄已經(jīng)形成，脊髓受壓移位，慢性積累性損傷已造成相應(yīng)部位的脊髓變性，然而脊髓神經(jīng)的耐受性寬容的特性，在該例患者身上并沒有表現(xiàn)出特有的癥狀（或脊髓損害的征象因為不典型被患者忽略）?；颊?年前曾因脊髓型頸椎病入住我科室治療，當(dāng)時脊髓癥狀比現(xiàn)在明顯，而現(xiàn)在影像資料顯示比08年嚴(yán)重，脊髓癥狀卻被08年輕，說明人體脊髓神經(jīng)各組織器官在主人的不斷破壞的情況下去適應(yīng)，并不斷啟動修復(fù)功能去完成“受傷”部位的修復(fù)。
B.就拿本例患者來分析，頸椎，腰椎的椎間盤突出片子顯示已很嚴(yán)重，請問椎間盤為什么要從這里突出而不是從其他間隙突出，而椎間盤突出是在力的作用下產(chǎn)生的，而力有來源于一是自身的重力、二是肌張力、三是地面的反彈力，這三者在人身體結(jié)構(gòu)不發(fā)生異常偏位，動作模式在關(guān)節(jié)韌帶，肌肉所承載力量許可的情況下是不會發(fā)生損傷的。 本例患者存在明顯的骨盆旋轉(zhuǎn)移位，骨盆是連接軀干和下肢的的樞紐關(guān)節(jié)，于是腰椎、胸椎、頸椎出現(xiàn)了適應(yīng)性的“S”形小側(cè)彎，“下梁不正上梁歪”，頭頸部位于胸廓上方，腰盆不穩(wěn)，其更難穩(wěn)定，剪切力作用于C56而導(dǎo)致椎間盤突出，因為是慢性積累性損傷，所以脊髓神經(jīng)存在慢性損害而沒有變現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀，腰腿疼痛麻木分析同頸椎。
C.上下肢麻木疼痛的責(zé)任不在椎間盤突出。頸肩臂手的疼痛麻木屬于胸廓出口卡壓臂叢受壓所引起，肩胛骨內(nèi)側(cè)角疼痛屬于肩胛提肌損傷、前中斜角肌緊張所致；腰腿痛的責(zé)任也不在椎間盤突出，放散痛隸屬干性痛，應(yīng)為臀中臀小肌損傷刺激坐骨神經(jīng)引起腿痛。
D.當(dāng)然，患者亦有脊髓之癥狀：踩棉感，該癥狀在整個癥候群里所占比例是相當(dāng)?shù)偷模斐傻耐纯嘁膊皇潜敬尉驮\的目的。
治療：
A.擴管藥的應(yīng)用；
B.選擇傳統(tǒng)意義上適宜的針灸理療；
C.調(diào)理結(jié)構(gòu)、糾正偏位、改變肌力、降低損傷；
D.普拉提練習(xí)，還原生活。
結(jié)果：患者原有癥狀基本消除，僅存腰不酸楚、左手拇指輕微麻木。
總結(jié)：只有精確診斷，才能精準(zhǔn)治療。影像在我們的診療過程r中只能作為輔助的診斷依據(jù)，而不是唯一的依據(jù)，注重癥狀的收集，詳盡的查體，客觀的評估，方能為患者制定出適合的診療方案。重影像，輕癥狀、體征、評估，只能做影像學(xué)的奴隸！
特別感謝：在本病案分享、分析、討論過程中多次指導(dǎo)的關(guān)秉俊老師、andy江山紅（廣慧）老師、李燕老師……
（完稿于2016.3.3）
