今天跟大家講一講病歷書寫，病歷是患者就診過程的記錄，同時(shí)也是臨床辨證的依據(jù)，病歷書寫的好壞可以看出醫(yī)生的職業(yè)操守、技術(shù)業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)，甚至可以看出醫(yī)生的醫(yī)德。
我們先看一個(gè)你們自己寫的病歷。
于某某 女 39歲
主訴：月經(jīng)后期5月
現(xiàn)病史：患者月經(jīng)初潮13歲，平素月經(jīng)周期規(guī)律，周期29天，5月前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)后期，前4月月經(jīng)周期為36-41天，第5月周期60天，末次月經(jīng)2017年6月11日，行經(jīng)4-5天，經(jīng)量少，色暗紅，有血塊，腰部酸痛，雙側(cè)乳房脹痛，無小腹冷痛，予口服益母草顆粒、調(diào)經(jīng)丸、醋酸甲羥孕酮片治療后陰部瘙癢疼痛。2月前體檢，診為“宮頸糜爛，陰道炎”，未予治療。刻下：困倦乏力，少氣懶言，從坐位到立位時(shí)腰部疼痛。帶下量多，色白，質(zhì)稠，無異味。時(shí)有口干喜冷飲，口中有異味，無口苦，口中黏膩。無自汗、太息、四末不溫。無盜汗、手足心熱。平素情緒時(shí)有急躁易怒。無畏風(fēng)、畏寒、畏熱。納可。眠安，無入睡困難，時(shí)有眠淺易醒，醒后不易復(fù)睡，無多夢(mèng)。晨起困倦乏力。大便一日一次，質(zhì)軟成形，排便不費(fèi)力，排便時(shí)間不長(zhǎng)，便質(zhì)不粘，無臭穢。小便可，無尿頻，無尿急，時(shí)有尿痛，無尿等待，無尿余瀝。
既往史：否認(rèn)慢性疾病時(shí)。否認(rèn)食物及藥物過敏史。否認(rèn)傳染病史。
體格檢查：舌體胖大伴齒痕，邊有裂紋，舌紅，剝苔。脈弦滑。
首先要看患者的的年齡，性別。如果是女性，除了就診疾病，必問經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。尤其是臨床當(dāng)中，遇到育齡期婦女，一定要問經(jīng)帶胎產(chǎn)，這是必須的。還要看年齡，八十歲老年患者或七歲的小女孩了，問月經(jīng)沒有意義。前兩天執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試監(jiān)考的時(shí)候有這么道題，7歲的小女孩，以“皰疹、水泡3天”就診，題目的要求是圍繞主訴問病史?？忌?/span>說“問問有沒有高血壓、高血脂？”這是把知識(shí)學(xué)的太機(jī)械了。高血壓、高血脂是中老年患者的疾病，雖然現(xiàn)在有年輕化的的趨勢(shì)，但是7歲小女孩，問這些就是多此一舉。另外一個(gè)，育齡期的婦女，現(xiàn)在人的觀念和過去不一樣，歲數(shù)大不結(jié)婚的很多，30多歲的也要問一下結(jié)婚了沒有。前些年某個(gè)醫(yī)院出過一件事，一個(gè)37歲的女性到婦科看病，醫(yī)生沒問患者是否結(jié)婚了，就給做內(nèi)診，這個(gè)患者是處女，結(jié)果出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛，最后被告了，醫(yī)院賠了錢。這就是醫(yī)生沒有詳細(xì)問診，想當(dāng)然的認(rèn)為37歲的女性應(yīng)該結(jié)婚了，檢查時(shí)也沒注意，婦科大夫應(yīng)該能看出來是不是處女。為什么這個(gè)我特別注意，因?yàn)榇髮W(xué)實(shí)習(xí)的時(shí)候，一個(gè)32歲的女性患者，我的帶教女老師問一句，幾個(gè)孩子了？患者說一句說：我沒結(jié)婚呢。弄得老師挺不好意思，說實(shí)在對(duì)不起。臨床當(dāng)中，大家千萬注意。你看我有的時(shí)候，問30多歲女患者，結(jié)婚了嗎？結(jié)婚的和沒結(jié)婚的接下來要問的內(nèi)容不一樣？
現(xiàn)在回頭看這份病歷，這個(gè)病人是個(gè)女性患者。她是以婦科病來就診的。主訴是月經(jīng)后期5個(gè)月。婦科病歷大家要注意，如果是以月經(jīng)為主的，首先要寫月經(jīng)初潮，包括初潮年齡，月經(jīng)規(guī)律與否。如果月經(jīng)一直不規(guī)律，就仔細(xì)描述一下。如果月經(jīng)一直規(guī)律，這時(shí)候你再寫5個(gè)月以前出現(xiàn)這種情況的誘因，如果是以月經(jīng)病就診的，月經(jīng)史我不建議寫到后面。必須記住一條，每一個(gè)疾病都有它的病因，問診的第一條必須發(fā)病的原因、誘因，這是必須問的。什么是現(xiàn)病史？現(xiàn)病史指得病到就診這一段的病情變化，這五個(gè)月的病情變化、診治經(jīng)過，必須問清，不問清，你后面你就沒法寫。包括到哪個(gè)醫(yī)院檢查、診斷結(jié)果，行西醫(yī)治療或者中藥治療，服了什么藥，結(jié)果如何，就可以了。有的年輕醫(yī)生寫到什么程度呢？連系統(tǒng)回顧都寫了，住院大病歷必須的，門診病歷大可不必。假如一個(gè)高血壓患者，服什么什么藥，效果如何就行了，具體用量、服法不用寫。主要原因是，第一，你沒有時(shí)間。第二，沒有意義。
寫了從得病到就診情況粗略記就可以了。最主要的是刻下癥，刻下癥是就診時(shí)候的情況。首先要圍繞著主訴詳細(xì)問診。為什么說你前面不用寫那么細(xì)？因?yàn)榭滔掳Y里面要仔細(xì)描述，月經(jīng)后期5個(gè)月，包括末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)周期、經(jīng)期幾天，圍繞月經(jīng)后期去問診；除了經(jīng)期幾天以外，如果月經(jīng)后期，周期肯定不正常的。周期正常的周期是28加減3到5天。提前5天就是月經(jīng)提前了，超過28加5天，那就錯(cuò)后了。人們一直認(rèn)為月經(jīng)應(yīng)該是30天，為什么叫月經(jīng)？是跟月亮相關(guān)的，以陰歷的月份為主，28天，不是30天，有人說，我正好跟陽歷的月頂月，也屬正常。上次和大家說過一個(gè)問題，現(xiàn)在婦科的認(rèn)識(shí)跟古人是不完全一樣的，現(xiàn)在把好多正常的月經(jīng)給打亂了。月經(jīng)應(yīng)該按月而來，那是大多數(shù)人。但是臨床當(dāng)中有的女性從初潮月經(jīng)周期就兩個(gè)月，并且非常規(guī)律，有人認(rèn)為不正常，其實(shí)這是正常的，中醫(yī)稱之為“并月”。我曾見過一個(gè)人月經(jīng)周期固定45天，問我用不用治療，我說不用治療，如果治療周期就亂了，能排卵能懷孕，是正常的。還有“季經(jīng)”，就一個(gè)季度來一次，也是正常的。還有“隔年”,一年行經(jīng)一次，如果能懷孕能排卵，子宮內(nèi)膜激素水平都正常，也是沒有問題的。臨床中最難的中醫(yī)婦科里面有個(gè)“暗經(jīng)”，暗經(jīng)的人不是真正的沒有月經(jīng)，只是每個(gè)月沒有經(jīng)血，但是有經(jīng)期的一些癥狀，如乳房脹痛、帶下量多，鼻衄等，臨床中我只見過一例，遇到這種情況，首先要查她的激素水平，超聲檢查子宮附件，甚至有的要查她的垂體，如果都沒有問題，大可不必治療，即使治療也不一定能來月經(jīng)。一般的暗經(jīng)的病人本身就有排卵，還能生孩子。臨床中婦科這些知識(shí)要知道。還跟大家說一條，就是如果女性到了15歲不來月經(jīng)，建議到婦科檢查，以排除五不女的情況。
前面說了月經(jīng)周期多少天，正常經(jīng)期是3-7天，超過7天或少于3天，就是經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)期縮短；經(jīng)血量正常是多少？各個(gè)教科書也好，實(shí)用婦科學(xué)也好，說的量不一樣，有一個(gè)范圍。正常的一個(gè)月經(jīng)是60-100ml，有的說90-150ml。如果是150ml就太多了。假如經(jīng)期5天，每天30ml，女同胞是受不了的。
下面要問經(jīng)血的顏色，月經(jīng)血色淡或暗要寫清楚，伴隨著經(jīng)血是粘稠抑或稀薄也要問；再問有沒有血塊，大家注意還要問一項(xiàng)，現(xiàn)在很少有人去問，就是經(jīng)血的氣味，經(jīng)血是臭的還是腥的，還是沒有什么味兒的。如果是臭的肯定是有熱；如果腥的，肯定是寒邪；正常的是沒有什么氣味的。經(jīng)血的量、質(zhì)、色、塊、味問完了。還有一個(gè)問題需要問，就是經(jīng)血排出痛快還是不痛快，只要有滯有瘀的排著就不痛快，沒滯沒瘀的排著就痛快。
月經(jīng)部分都問完了，就該問伴隨癥狀了。伴隨癥狀包括哪些呢？先問有沒有痛經(jīng)，不要問完有沒有痛經(jīng)就不問了。如果沒痛經(jīng)那就好辦。如果有痛經(jīng)，就要問疼痛的部位、性質(zhì)，加重或緩解的因素，小腹有沒有涼、墜、脹。疼痛的性質(zhì)是脹痛、刺痛、隱痛，還是墜痛，喜按還是拒按。這樣辨證的時(shí)候就有依據(jù)。痛經(jīng)除了腹痛以外還有腰痛、頭痛，腰痛比頭痛的要多，也要問疼痛的部位、性質(zhì)；伴隨的有沒有乳房脹痛，乳房脹痛在痛經(jīng)里面問的時(shí)候，可以問她有沒有乳房脹痛，經(jīng)前、經(jīng)期還是經(jīng)后。如果乳癖的患者，就是乳腺增生的病人，就不能僅問乳房脹痛了，要問是乳房痛還是乳頭痛，因?yàn)槿轳被颊?/span>要辨經(jīng)的。痛經(jīng)的患者，直接問是不是有乳房脹痛就可以了。有患者說乳房腫痛，醫(yī)生就把乳房脹痛和問乳腺增生的乳房脹痛一樣細(xì)致，用不著，現(xiàn)在月經(jīng)后期是最主要的，乳房脹痛只是兼癥。要抓住主癥。其他的伴隨癥狀呢？既然月經(jīng)后期，臨床之中有哪幾種證型啊？首先一個(gè)腎虛，就要問問腰酸腿軟，頭暈耳鳴；氣血不足，要問有沒有乏力、頭暈、心悸等；其次血寒，要問有沒有小腹冷痛拒按，得熱痛減，畏寒肢冷等；還有血瘀，這在問經(jīng)血顏色、血塊和腹痛的時(shí)候已經(jīng)問了；還有一個(gè)痰濕，問問有沒有頭暈，心悸氣短，脘悶惡心等。
經(jīng)常在病歷中看見惡寒一詞，但事實(shí)上應(yīng)該是畏寒。畏寒和惡寒是不一樣的，惡寒和畏寒的區(qū)別是啥？反映什么病機(jī)病性?畏寒是內(nèi)生寒邪，屬于陽氣不足，得衣被而寒減；惡寒是外邪侵襲，覆衣被而寒不減，多與發(fā)熱并見，二者一內(nèi)一外，不可混淆。一般的經(jīng)期延長(zhǎng)，問發(fā)熱惡寒沒有意義。月經(jīng)病里面只有一個(gè)病要問是否發(fā)熱惡寒，就是熱入血室（相當(dāng)于子宮內(nèi)膜炎），寒熱往來，小柴胡湯證。除了問月經(jīng)以外，還要問帶下量、質(zhì)、色、味，這四方面必須問清楚。
再問就是婦科以外的兼癥，睡眠怎么樣啊？這是常規(guī)的，必須問的，這種情況的睡眠，不要像跟問失眠的時(shí)候那么細(xì)。有的是睡眠不太好，經(jīng)期的時(shí)候睡不好，是血虛，心神失養(yǎng)。飲食二便必問，有人來月經(jīng)的時(shí)候腹瀉，屬經(jīng)行腹瀉，這對(duì)辨證治療有意義。還有一些需要問的在“無證可辨如何辨”里已經(jīng)講過了。
還有既往史、家族史、個(gè)人生活史和過敏史，育齡期婦女，結(jié)婚的，要問胎產(chǎn)史。用不用問吸煙飲酒史？看這病和抽煙喝酒有沒有關(guān)系，跟煙酒有關(guān)系的就問，跟煙酒無關(guān)的大可不問。還應(yīng)該問患者的職業(yè)，因?yàn)橛幸恍?/span>疾病跟職業(yè)有關(guān)，如果跟這個(gè)病有關(guān)系，可以寫里面，長(zhǎng)期從事什么工作，比如說下肢靜脈曲張，跟職業(yè)有直接關(guān)系，就要問什么職業(yè)，是不是長(zhǎng)期站立的、長(zhǎng)期蹲位工作，蹲位的人比站位的人更容易得靜脈曲張。長(zhǎng)期蹲著工作的焊工，靜脈回流更慢，這就跟他的職業(yè)有關(guān)系?，F(xiàn)病史這塊就寫：患者長(zhǎng)期從事什么工作，無形當(dāng)中把病因?qū)懗鰜砹?/span>。
不管男性、女性患者，如果懷疑性病，要問冶游史，有一部分性病，不見得患者本人有冶游史，可能他愛人有冶游史，這都要問到，因?yàn)檫@些疾病要夫妻同時(shí)治的，比如說滴蟲性陰道炎，霉菌性陰道炎，性病，都要夫妻同時(shí)治的。
臨床當(dāng)中要注意，如果是女性，只要是她月經(jīng)既往正常，無明顯因素導(dǎo)致停經(jīng)超過5天的，要懷疑是否懷孕的問題，病人否認(rèn)了，在病歷里寫上“患者否認(rèn)懷孕”，在我的隨記小本上記著，未婚及孀居女性，停經(jīng)亦應(yīng)疑懷孕。記錄著我看過的四個(gè)病人，第一位未婚，月經(jīng)一直正常，就診時(shí)月經(jīng)過了10天未潮，脈有滑像，不是特別典型，追問一句“有對(duì)象了嗎？”她說“有了。”化驗(yàn)懷孕了。如果患者說未婚就不問了，可能就不會(huì)考慮懷孕的事。第二個(gè)是個(gè)離異的，就診時(shí)停經(jīng)35天，否認(rèn)懷孕，開了調(diào)經(jīng)的中成藥，一周后復(fù)診時(shí)月經(jīng)仍未至，脈滑象很明顯，仍然懷疑懷孕，仔細(xì)詢問，患者自己承認(rèn)了，化驗(yàn)證實(shí)懷孕。第三個(gè)是以嘔吐就診的患者，由其他人陪同就診，嘔吐較重，排除了其他因素，脈象特別滑，月經(jīng)怎么樣，她說過去經(jīng)期非常準(zhǔn)，但已經(jīng)過了13天仍未來潮，根據(jù)患者的癥狀、脈象懷疑是懷孕了，陪診的人說不可能，她跟老公打架，兩年沒一起住了，不可能懷孕。過兩天，陪診的人說了“是懷孕了”。所以臨床當(dāng)中這些情況，問的仔細(xì)一點(diǎn)，避免誤診，延誤病情。
十問歌中云：“兒?jiǎn)?/span>父兄麻痘病”。小孩要問疫苗接種史，現(xiàn)在小孩經(jīng)常出現(xiàn)一些傳染病，有的接種了疫苗不該得，可以考慮不是該病，有一些孩子是偏遠(yuǎn)農(nóng)村的，根本不接種疫苗，或者不樂意接種，要問接種過啥疫苗，對(duì)小兒傳染病的診斷是非常有益的。前兩天有人說：?jiǎn)枂?/span>小孩有沒有天花，天花全世界絕種了，世界上唯一一份天花菌種是在幾年前銷毀了，你問天花有什么用？有一些疾病要問父母是不是有患同樣的疾病，過敏性鼻炎、濕疹的患兒如果其父母患濕疹或過敏性鼻炎，孩子得該病的概率就比一般的小孩就大得多，中醫(yī)認(rèn)為此二病跟稟賦有關(guān)；也就是說這兩個(gè)病有遺傳傾向，但是西醫(yī)還沒有找到遺傳基因，所以西醫(yī)不承認(rèn)遺傳。
以上講的是現(xiàn)病史，下一步就是檢查。中醫(yī)講望聞問切，望診、問診主要體現(xiàn)在現(xiàn)病史，聞診包括聞氣味、聲音，也應(yīng)該寫在現(xiàn)病史中，如口腔里氣味、體味重的都要寫上。切診包括切脈、切肌膚、切腧穴、切腹等，腹診是切診里面一個(gè)特殊方法，教科書里沒有腹診內(nèi)容。切腧穴是非常主要的，好多疾病在特定穴都有相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)，在講腧穴的時(shí)候都講過，臨床當(dāng)中要學(xué)會(huì)切腧穴，切脈、切肌膚就不多說了。然后是影像學(xué)診斷，各種理化檢查，異常指標(biāo)都要記在病歷上，跟疾病相關(guān)的正常指標(biāo)也要記錄。
如果按照我今天給大家講的病歷，自己去看你的病歷，是不是很快就能辨證出來。
現(xiàn)在分析你們寫的病歷。主訴部分沒有問題，寫出了主要癥狀及時(shí)間?，F(xiàn)病史中不必寫患者二字，寫出了月經(jīng)史，包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期，本病患病時(shí)間、誘因，末次月經(jīng)，經(jīng)血的量、色，伴隨癥狀，診斷、治療經(jīng)過及結(jié)果，都很全面?？滔掳Y寫的也不錯(cuò)，十問歌的內(nèi)容基本問全了，主要癥狀跟有鑒別意義的陰性癥狀都羅列了出來。但是睡眠部分有點(diǎn)小問題，既然“眠安”，又有“眠淺易醒，醒后不易復(fù)睡”，應(yīng)該去掉“眠安”二字；既往史中沒有問胎產(chǎn)史，體格檢查寫的也可以。
總體來說，此份門診病歷還是蠻不錯(cuò)的。
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