在剛剛落幕的仲圣平臺2018年首期的針刀精品講座中，高雨老師首次講述了背闊肌損傷的診療思路。那么今天，我們就來聊聊背闊肌的前世今生。
（背闊肌基礎(chǔ)解剖圖示請參照肌肉解剖圖示 三）
背闊肌是人體面積最大的肌群，也是除了斜方肌以外最淺層的后背肌群。就是因為它的這一特性才導致它的損傷幾率特別高，也因為它的附著點太多，通過的部位特別多，肌纖維的走向不一，就造成了它的損傷的發(fā)散性，癥狀的多樣性，又因為它的協(xié)同肌多，也出現(xiàn)了對其導致病變的混亂性。造成力線失衡的復雜性。但是，就這樣重要的一塊肌肉，損傷的幾率又這么高，在多數(shù)的資料書上及其它的指導材料中很難尋找到對它的詳細描述及其病變后的治療方法。下面就針對于這樣的一塊肌肉進行詳細的闡述。
一.解剖：背闊肌在其下部附著點較復雜，下六胸椎的棘突及棘上韌帶和棘間韌帶連接，一直到骶骨面的棘突。在腰骶部與豎脊肌的肌腱相融合，共同附著于髂骨的近脊柱緣到髂嵴的最高點的背面。有時還會越過最高點向外延伸。此時的肌纖維就分出了水平走向及斜行走向。下部的肌纖維斜向外上方，通過胸廓的肋骨面向外上延伸。在延伸的過程中到達腋中線為止的最下面的四個肋骨面上，又部分肌纖維附著于肋骨面上，垂直向上行走，到達肩胛骨下角的時候與從胸椎棘突水平走向的背闊肌纖維和大圓肌纖維，還有附著于腋中線肋骨面上的前鋸肌纖維融合在一起。共同沿肩胛骨外側(cè)緣向上行走，通過腋窩下，繞到肱骨干的前緣，附著于肱骨結(jié)節(jié)間溝的底平面，與大圓肌的肌腱融合在一起。而它們附著處的背面就是胸大肌，胸大肌從背闊肌和大圓肌的上面通過，附著于結(jié)節(jié)間溝的外緣的肱骨嵴處。而背闊肌和大圓肌則位于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。這就給觸診帶來了很大的困難。在此處尋找痛點無法判斷導致是那一條肌肉的損傷。背闊肌在大圓肌的外上方部位來了一個180°的大轉(zhuǎn)彎，走到大圓肌的上方附著于肱骨結(jié)節(jié)間溝的上方，而大圓肌卻來在了它的下方。就形成了從小結(jié)節(jié)處向下附著肌群的排列形式，最上方肌肩胛下肌、中間是背闊肌、最外層就成了大圓肌。
（胸大肌）
（大圓?。?/span>
在背闊肌的肌纖維的附著處的解剖也不一樣，從髂嵴附著處的背闊肌纖維和肋骨面附著處的肌纖維，在腋窩處緊靠大圓肌附著于肱骨的近端。而背闊肌來自胸椎棘突上的水平纖維和部分斜行肌纖維向外行走到達肩胛下角的時候，又有部分肌纖維附著于肩胛骨下角處。到達腋后褶處而附著于肱骨干的較遠端，是背闊肌附著于肱骨干的最下端。而在多數(shù)的解剖中發(fā)現(xiàn)背闊肌也不是單獨的一條肌肉，它有三個肌門，有不同的神經(jīng)干進入，都有自己獨立的肌筋膜的包繞。所以，背闊肌是三組肌群共同組成的一整塊肌肉，共同合作完成其功能的。這也說明了為什么在背闊肌損傷的時候并不會同時造成所有肌纖維的損傷的結(jié)果，比如肌門處受到擠壓和刺激，只能是其支配的其中一塊肌肉的彌漫性損傷，而不是背闊肌整體性的損傷。
①.背闊肌的神經(jīng)支配：來自第六、七、八脊神經(jīng)的后索組成的胸背神經(jīng)支配。而同時也可能分為三支而進入不同的肌肉。
②.背闊肌的功能：背闊肌的附著點多，走向不同，連接人體的上、下兩部，所以它的功能也是眾多。附著于肱骨干上，就成了四大旋轉(zhuǎn)肌的拮抗肌，岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌將肱骨頭拉向關(guān)節(jié)盂內(nèi)，而背闊肌則將肱骨干向下后方牽拉。而附著于脊柱和骨盆髂緣處又會成為臀肌和腘繩肌等肌群的拮抗肌。還會通過附著于肋骨面上的肌群，而影響到整個的胸廓。背闊肌的主要作用是使上臂在肩關(guān)節(jié)處伸展，比如游泳時的自由泳的上臂伸展，及揮舞的動作。第二個功能，將上臂內(nèi)收，輔助上臂旋內(nèi)，下壓肱骨，同時將肩關(guān)節(jié)內(nèi)收。在做引體向上和拄雙拐的時候，背闊肌附著于肋骨面上的垂直纖維使身體抬高并支持體重。當上臂伸展和在身前內(nèi)收時背闊肌參與做功，當上臂在身后內(nèi)收時起主要的作用，同岡下肌、小圓肌和后三角肌一起完成動作。當背闊肌強力收縮時會導致肱骨頭的脫位，而這樣的功能會受到其拮抗肌，喙肱肌和肱三頭肌長頭的對抗。
③.背闊肌的協(xié)同肌和拮抗?。?/span>
背闊肌因為功能的多樣性其協(xié)同肌和拮抗肌都會很多，而且多數(shù)情況下會被忽略。
大圓肌、肩胛下肌和背闊肌都附著于小結(jié)節(jié)處或者其下緣，這樣就出現(xiàn)它們之間的協(xié)同，共同將肱骨干向前牽拉。但是，又與肩胛下肌是拮抗的，因為肩胛下肌是將肱骨干向前牽拉的同時，還會將肱骨頭向上拉向關(guān)節(jié)盂內(nèi)，而背闊肌是將肱骨頭向下拉的。而大圓肌的肌纖維在肩胛下角處和背闊肌的纖維融合又共同向上行走，在腋褶處，背闊肌又繞過大圓肌附著于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，跑到了大圓肌的上面。共同的作用就是將肱骨干向下、向后拉。當肩胛骨穩(wěn)定的時候，二者是肱骨伸展、內(nèi)收和旋內(nèi)的強協(xié)同肌。
背闊肌的向后下拉動的作用又是上斜方肌的強拮抗肌，所以，當背闊肌損傷時，常出現(xiàn)塌肩的體征，而這樣的體征，就被動牽拉了上斜方肌，很容易導致斜方肌的被動牽拉性損傷。而當背闊肌的損傷向下及出現(xiàn)攏肩的時候，還會成為岡下肌和小圓肌的拮抗肌。所以，這樣的患者會出現(xiàn)圓背的體征。同樣的結(jié)果，當出現(xiàn)攏肩的時候，又會成為胸大肌的協(xié)同肌。
在背闊肌的附著點的下端，因為附著于髂緣有將髂緣拉高的作用，它又是腰方肌、豎脊肌和腹肌的協(xié)同肌。在肋骨面的附著處，背闊肌的前部纖維向下與腹外斜肌纖維相互交織，二者協(xié)同工作，腹外斜肌固定肋骨，并且向下附著于髂緣及腹股溝韌帶，而背闊肌向上牽拉，這樣它們之間就又成了拮抗肌。在共同維持胸廓的同時，它們又是協(xié)同肌。腰方肌附著于十二肋下緣處向下牽拉肋骨，而背闊肌同時附著于此，那么它們在某些情況下就是共同維持穩(wěn)定胸闊。但是當其中某一肌肉損傷的時候，另外的肌群就會出現(xiàn)被動牽拉性損傷。比如，當腰方肌損傷的時候會將胸廓下拉，就牽拉了向上方行進的背闊肌的垂直纖維。導致其被動損傷。這個時候就是拮抗的性質(zhì)。
胸大肌下部纖維在收縮時同樣會導致肩部的下移，而這種情況下它就是背闊肌的協(xié)同肌。而當背闊肌攏肩的時候，胸大肌同樣是背闊肌的協(xié)同肌。
當背闊肌向下牽拉肩部的時候，大圓肌和肩胛下肌是它的協(xié)同肌。同樣的作用，胸小肌和喙肱肌是它的協(xié)同肌。而此時在肩胛骨內(nèi)側(cè)及下緣的中斜方肌和下斜方肌同樣成為它的協(xié)同肌。而這樣的一種姿態(tài)，上斜方肌卻在被動牽拉著，從而成了背闊肌的拮抗肌。這是造成病變復雜的一大主要因素，因為在正常情況下上斜方肌的損傷主要的是主動收縮性的損傷多見，而出現(xiàn)這樣被動牽拉性的損傷并不多見，而恰恰就是背闊肌的損傷導致其一種被動牽拉性的損傷，而出現(xiàn)了一系列的臨床癥狀及體征。而這樣的背闊肌的向下牽拉肩部的動作，還會導致斜角肌的損傷。因為斜角肌的附著點在第一、二肋上，這樣就形成了與背闊肌的對抗，共同維持胸廓的存在。它們之間是拮抗。
二.癥狀與體征的表現(xiàn)：
背闊肌的癥狀與體征很復雜，因為背闊肌的附著點太多，肌纖維的走行又各不相同，所以導致復雜的癥狀與體征。先說一下癥狀。
常見的就是背闊肌損傷的情況下會導致肩胛下背部的劇痛，無法通過調(diào)整姿勢來改變。還有的患者會感到腋中線的下部胸廓的下肋背闊肌的附著點處存在一種說不出來的酸痛，而這種酸痛則多放射到髂緣處，患者通過扭動身體來緩解一些，也可以通過身體的向同側(cè)的彎曲來改善點。背闊肌導致的背部發(fā)緊，還有的患者通過將胳膊水平抬起來后扭動身體來緩解。這些動作的出現(xiàn)很可能就是背闊肌損傷了，而這樣的損傷部位就是在背闊肌位于胸廓肋骨面的附著點處。多數(shù)的患者的病損在肩胛骨外側(cè)緣與大圓肌和前鋸肌的肌纖維匯合后的上行附著于肱骨大小結(jié)節(jié)的間溝內(nèi)的這一部位，患者會感到肩部前面有一種被動牽拉感同時伴有酸痛的感覺。當患者拿起笨重的東西向前伸的時候，就會引起后背不部的疼痛。這樣看似有背闊肌損傷引起直接的自身的病變出現(xiàn)的癥狀并不是很多?？墒牵捎谒牟∽儗е碌亩嗉∪旱膿p傷，多器官的損傷卻不在少數(shù)，而且很復雜。
當背闊肌損傷的時候牽拉了肩部，導致其攏肩下移的肩峰，此時首先受到直接損傷的就是上斜方肌和斜角肌的被動牽拉而損傷，當斜角肌損傷出現(xiàn)了緊張缺血性病變的時候，就會刺激從中行走的臂叢神經(jīng)，而出現(xiàn)其支配的所有肌群的慢性痙攣性損傷而疼痛，還會導致其上臂的麻木與疼痛。而當上斜方肌損傷的情況下，由于上斜方肌的過度牽拉的損傷，會導致其過度緊張擠壓通過其腱膜弓的枕大神經(jīng)和第三對頸神經(jīng)而出現(xiàn)后枕部的放射痛。多數(shù)情況下，這樣的放射痛會一直到前額部及顳部，有時患者會感到眼球的脹痛?；颊咄瑫r還會伴有肩部的酸脹不適等。攏肩的姿勢還會使胸大肌出現(xiàn)被動的損傷，而導致胸前區(qū)的鈍痛，患者會誤認為是患了心絞痛。同時這一姿勢的改變還牽拉了肩胛骨后面的小圓肌、岡下肌及近中線的中斜方肌和菱形肌，出現(xiàn)了圓背的體征。同時，由于背闊肌的這一牽拉，還會使胸椎向患側(cè)移位，而這樣的移位多為背闊肌的水平纖維的損傷而形成的。因為牽拉的是胸椎體的棘突，這樣就會導致椎體的旋轉(zhuǎn)移位，同時刺激了位于椎體橫突前的交感神經(jīng)鏈，而出現(xiàn)內(nèi)臟器官的功能及營養(yǎng)的功能障礙，而出現(xiàn)更多的慢性病變的癥狀，比如心慌、胸悶、腹脹、消化不良等等。
背闊肌，人體面積最大的肌群。從它的的解剖就可以明白它對人體的重要性。它下起骶骨面正中線、腰椎棘突及下六胸椎棘突。髂緣的近脊柱緣一直到髂嵴的最高點，有時會越過最高點，附著于髂骨的背面。在向上行走的過程中，越過下四肋骨面的時候部分附著于肋骨面上，形成了垂直纖維，一直到達肩胛骨的下角與大圓肌和前鋸肌融合。而附著于胸椎棘突上的平行纖維向外行走，到達肩胛骨的下角處，與背闊肌附著于下四肋的垂直纖維融合。向上、向前行走最終止于肱骨小轉(zhuǎn)子中段的結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。其實這一肌群對人體的保護是非常重要的。它自人體的后正中線一直繞行到人體的側(cè)方位的前面。將人體包裹起來，收緊軀干的作用。而且它的損傷幾率是很高的，只是因為它的面積太大，肌纖維眾多，既有橫行纖維，又有縱行纖維，垂直纖維，而且功能不一樣，這樣就出現(xiàn)了不同的肌纖維的損傷導致不同的力線的改變。而多見的位于肩胛骨下角的肌纖維直徑是最大的，它既是平行纖維、垂直纖維共同組成肌束，同時又匯合了大圓肌肌纖維、前鋸肌肌纖維，這些肌纖維一起構(gòu)成力臂附著于肱骨小轉(zhuǎn)子及結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。而當這一部位出現(xiàn)損傷時，由于肌束的攣縮會牽拉肩峰，使其向下、向前，形成攏肩、塌肩、圓背等體征。而且由于肌束的牽拉還會因為附著于髂緣及骶骨面的肌束同樣受到牽拉，使同側(cè)骶骨出現(xiàn)抬高，同側(cè)骶骨向前旋轉(zhuǎn)。而因為附著于髂緣的肌束的牽拉，導致骨盆向上、向前移位，導致同側(cè)的下肢短縮。這樣的患者在站立的時候就會出現(xiàn)患側(cè)肩部下塌、髖高，腰曲變大及腰部皮膚皺褶增多的體征。
而當背闊肌的水平纖維損傷時又會將下胸段及腰段的棘突拉向同側(cè)，使椎體出現(xiàn)向同側(cè)彎曲。而且還會因為背闊肌的緊縮導致胸廓的變平、重者塌陷患者會感覺后背部有壓榨性、發(fā)緊的感覺。整體的肌纖維損傷就會形成特殊的體征：塌肩、塌胸、脊柱向同側(cè)移位、髖高。同側(cè)背部皮膚發(fā)緊而使脊柱溝消失的特殊體征。這是其導致的左右力線的失衡，因為它的部分肌纖維附著于棘突上又會使脊柱牽拉抬起，導致腰曲變平，下胸段曲度消失的體征。當腰曲消失的時候，人體的力線就會前移，使人體后側(cè)的力線過度緊張。而當椎體的棘突被拉向同側(cè)時，而椎體卻選轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，導致對側(cè)的橫突向后旋轉(zhuǎn)，同側(cè)橫突向前旋轉(zhuǎn)，這樣的一種形態(tài)，出現(xiàn)了雙側(cè)腰方肌的同時過度牽拉，出現(xiàn)腰部的酸痛不適的癥狀。而由于腰方肌的損傷又會刺激腰叢神經(jīng)及臀上皮神經(jīng)導致下肢的疼痛麻木和膝關(guān)節(jié)的疼痛等癥狀和體征。而因為骶骨的旋轉(zhuǎn)還會牽拉骶叢神經(jīng)而出現(xiàn)明顯的神經(jīng)刺激癥狀，而同樣出現(xiàn)下肢的疼痛及麻木。而這樣的旋轉(zhuǎn)力的存在除了存在直接刺激和牽拉的因素外，還有另外的一種因素。就是導致椎體的旋轉(zhuǎn)力的形成，腰椎由于牽拉而旋轉(zhuǎn)的時候，同樣可以將這樣的力傳遞給骶骨，而導致骶骨的旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)同側(cè)的骶骨向前旋轉(zhuǎn)，而對側(cè)向后旋轉(zhuǎn)。從而導致骨盆的結(jié)構(gòu)紊亂，使雙下肢出現(xiàn)力的失調(diào)，表現(xiàn)為雙足自然放松的情況下，出現(xiàn)雙足尖偏向同一個方向，這一方向就是背闊肌損傷的對側(cè)。又因為背闊肌附著于髂后上棘及骶骨角，使力線向頭側(cè)牽拉，連接坐骨結(jié)節(jié)及髂后上棘及骶骨角的骶結(jié)節(jié)韌帶和棘結(jié)節(jié)韌帶緊張，它們的緊張又會將坐骨支拉起。附著于坐骨結(jié)節(jié)下端的腘繩肌同樣會出現(xiàn)被動的牽拉而緊張，最終導致肌纖維的損傷。這樣的患者都會有大腿發(fā)緊的感覺。
所以說，一個背闊肌的損傷會導致人體從上而下的整個人體力線的紊亂，而每個人表現(xiàn)出來的癥狀和體征各不相同。比如，肩部的不適，上臂上舉時后背緊張而疼痛，使上臂不能完全伸展。后背部的疼痛會使人誤認為是冠心病、胸膜炎、胃炎的放射性疼痛。而腰部的肌纖維損傷的誤診率更高。因為，我們平時關(guān)注的腰部疼痛都會考慮腰方肌、豎脊肌、多裂肌等及腰椎間盤突出、骶髂關(guān)節(jié)炎等病變，很少人會考慮背闊肌的損傷。所以，在查體的時候這些組織的病變處理完后還存在腰部疼痛的時候，尤其是骶骨面及髂后上棘內(nèi)側(cè)面存在高張力和疼痛的時候，一定要想到還存在背闊肌的損傷。而背闊肌的損傷除了導致直接的局部疼痛外，由于它的病變而導致其它器官和組織的病變更多一些。前面的描述中已經(jīng)提到了一些。比如，單側(cè)背闊肌損傷導致的同側(cè)下肢短縮，而出現(xiàn)的力線失衡及神經(jīng)的慢性刺激同樣會有多種表現(xiàn)。下肢的疼痛麻木、膝關(guān)節(jié)的疼痛、內(nèi)收肌的損傷等等。背闊肌損傷的時候還會牽拉融合在內(nèi)的前鋸肌的過度牽拉損傷，而出現(xiàn)腋下及胸廓外側(cè)部的疼痛，尤其當患者上舉上臂時會因為前鋸肌的損傷而無力。而背闊肌的損傷還會導致肱三頭肌的長頭病變，同樣可以使上臂不能完全貼近耳廓。當背闊肌損傷擠壓和刺激胸髂肋肌的時候會出現(xiàn)后背部，肩胛骨覆蓋處及向下行進的肌纖維出現(xiàn)損傷?；颊邥泻粑щy、吸氣時疼痛的感覺。晚上側(cè)臥的睡姿會持續(xù)壓迫背闊肌，會使后背部出現(xiàn)酸痛，干擾睡眠。
本期為大家詳細講述了背闊肌的解剖與癥狀體征的表現(xiàn)，下期為大家?guī)肀抽熂p傷的針刀診療思路下——背闊肌損傷的病因、診斷及其治療，敬請期待。
