肩峰撞擊綜合征（二） 來自小小書屋 00:00 13:37
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發(fā)病機制主要是從解剖學跟動力學兩個方面來講，解剖學就是指因骨或軟組織結(jié)構(gòu)異常，造成肩峰下間隙減少、出口部狹窄而發(fā)生的撞擊征。為什么肩峰下間隙變狹窄了，它就會發(fā)生肩峰撞擊綜合征呢？正常我們肩關節(jié)外展的時候，肩峰下有正常的間隙，假如現(xiàn)在它變得狹窄，我把手指放到肩峰下間隙這個位置，在外展的時候就是不是更容易發(fā)生撞擊。導致肩峰下間隙變窄的原因有哪些呢？第一個肩峰形態(tài)異常，我們正常人的肩峰是這種平直型肩峰，而導致肩峰下撞擊綜合癥最常見的兩種肩峰，一種是弧型肩峰，一種是鉤型肩峰，怎么區(qū)別肩峰形態(tài)？觀察肩峰前端，它如果成一個弧狀就是弧型肩峰，鉤狀就是鉤型肩峰，為什么弧型與鉤型肩峰，容易導致肩峰撞擊綜合征？
首先它會導致肩峰下間隙變窄，我們怎么看呢？由肩峰頂端尖部到喙突連線，這個連線代表的就是喙肩韌帶，在關節(jié)盂中心取一個點，以此點到喙突距離為半徑，做一個圓，我們可以看到弧型肩峰和鉤型肩峰相比于正常肩峰距離圓的距離明顯更近，肩峰下間隙明顯變窄。我們從X線上怎么看？我們講肩袖損傷的時候介紹過Y位片，X線片顯示肩胛骨內(nèi)側(cè)緣投影于肩胛骨外側(cè)緣中央與喙突、肩峰一起組成Y字型投影。它的投照方法是被檢查者站立于胸片架前，患側(cè)肩部緊貼平板探測器，身體冠狀面與平板探測器呈五十五度到六十五度夾角，患側(cè)上肢自然下垂，掌心向前，中心線向足側(cè)傾斜十度到十五度角，經(jīng)肩鎖關節(jié)射入，它的主要的目的和意義就是檢查肩峰周圍的骨質(zhì)情況。我們從肩峰的頂端尖部向肱骨頭做一條垂線，可以看到弧型肩峰與鉤型肩峰垂線距離是最短的，肩峰下間隙明顯變窄，就容易發(fā)生肩峰撞擊綜合征;其二韌帶增厚，喙肩韌帶如果增厚，我們可以想象把喙突到肩峰的連線變粗，也會導致肩峰下間隙變窄;第三滑囊增厚，三角肌滑囊或者是肩峰下滑囊增厚，也會導致肩峰下間隙變窄;第四就是有骨贅產(chǎn)生，肩峰下間隙變窄，可能肩峰位置有骨贅產(chǎn)生，喙突有骨贅，最常見的就是肱骨大結(jié)節(jié)骨贅產(chǎn)生，導致的肩峰下間隙變窄。
下面我們說一下，動力學因素所導致的肩峰撞擊綜合征，同時也是最常見的致病因素，指肩關節(jié)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞或動力裝置失衡而導致的肩峰撞擊綜合征。它主要是因為什么呢？因為肌肉無力或者肌力不平衡導致骨的運動異常，骨的運動異常，從而導致肩肱節(jié)律的異常，肩肱節(jié)律的異常而導致的肩峰撞擊產(chǎn)生。肌肉無力或者肌力不平衡，由于什么原因?qū)е?/span>呢？一個是肌肉本身異常，此外神經(jīng)的異常也會導致肌肉的異常,這個大家先了解一下，之后我們再詳細講。
首先講一下肩肱節(jié)律。我們正常的肩關節(jié)外展至180°時，盂肱關節(jié)外展了120°，肩胛骨上回旋提供了60°外展，那么肩胛骨上回旋的60°是由誰提供的呢？ 鎖骨上抬提供了25°，肩鎖關節(jié)上回旋提供了35°。在運動過程當中，前30°的外展時，只有肱骨在運動，盂肱關節(jié)外展了30°，在外展30°到90°時肱骨運動1°肩胛骨就上回旋1°，90°到180°時，肱骨運動2°肩胛骨上回旋1°，肩關節(jié)外展是一個復合運動， 還伴隨著鎖骨的向后旋轉(zhuǎn)，鎖骨以自身為軸向后旋轉(zhuǎn)了25°，同時在水平面上還有15°的回縮。同時肱骨向后旋轉(zhuǎn)了45°，肩胛骨向后傾斜20°，向外旋轉(zhuǎn)10°，這是完整的肩肱節(jié)律的運動。肩肱節(jié)律的異常，就可能導致肩峰撞擊綜合征的產(chǎn)生。
下面具體說一下肩肱節(jié)律異常，怎么會導致肩峰撞擊綜合征的產(chǎn)生。我們知道肩部在進行外展的時候，肩胛骨上回旋提供了60°的外展角度，如果肩胛骨不進行上回旋或者上回旋的角度變小了，就相當于兩輛在同一條道路上行駛的車輛，前面車的速度比后面車的速度小，前后兩輛車距離較近，由于后車速度大于前車速度，它倆如果在這條跑道上一直行駛的話，肯定會撞上，是不是？如果要是前方的車突然減速或停止，后面車速度不變，就會撞上，正常后車可能會在撞擊之前開到另一條車道上或者是后車減速剎車。這兩輛車的運動就代表的是肩胛骨上回旋和盂肱關節(jié)外展和伴隨的肱骨外旋運動，如果肩胛骨上回旋不足或者肱骨外旋角度不夠，肱骨頭就會與喙肩弓發(fā)生撞擊。而能使肩胛骨上回旋的肌肉都有什么呢？有斜方肌的上部、斜方肌的下部,此外還有前鋸肌，上回旋不足其中一點就是使肩胛骨上回旋的肌肉無力，另外就是與肩胛骨上回旋相拮抗的肌肉力量過大，像胸小肌、菱形肌、肩胛提肌，為什么把背闊肌、鎖骨下肌、胸大肌也放在這里了呢，因為在肩胛骨下角背側(cè)面有背闊肌附著，如果它過度緊張就會抑制肩胛骨上回旋，像鎖骨下肌，剛才我們也說了肩胛骨上回旋是有鎖骨上抬25°和肩鎖關節(jié)上抬35°參與的，如果鎖骨下肌和胸大肌過緊拉著鎖骨不讓其上抬，也會導致肩胛骨上回旋不足從而發(fā)生撞擊綜合征。肌肉的異常可不可能是由于神經(jīng)的異常引起的呢？副神經(jīng)是第11對腦神經(jīng)，它支配著斜方肌與胸鎖乳突肌，如果副神經(jīng)異常是不是會引起斜方肌的無力？胸長神經(jīng)起于第5、6、7 頸神經(jīng)支配前鋸肌，胸長神經(jīng)異常那么其所支配的前鋸肌可能也會產(chǎn)生問題。
導致肩峰撞擊綜合征的動力學因素還包含在肩外展的時候在盂肱關節(jié)有滾動滑動機制的異常。在肩部外展時，三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌使肩部外展的力量，這個力量同時使肱骨頭在關節(jié)盂內(nèi)向上滾動，而岡下肌、小圓肌、肩胛下肌會使肱骨頭在關節(jié)盂內(nèi)向下滑動，如果肱骨頭向下滑動的力量不足，那么撞擊可能就會產(chǎn)生。我為什么把岡上肌放在這里，因為它就像一個墊片一樣能抑制肱骨頭的過度上移，它是非常主要的肌肉，如果它沒有力量，過于松弛的話，就抵擋不住肱骨頭過度向上的滾動，再有就是肱骨頭向上的力量過大，像三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌，他們的力量過大，向上滾動的力量遠大于向下滑動的力量，也會導致的撞擊產(chǎn)生。同樣岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的異常，是不是可能也會由于支配其的神經(jīng)異常而導致的？像肩胛上神經(jīng)支配岡上肌、岡下肌，腋神經(jīng)支配小圓肌，肩胛下神經(jīng)支配著肩胛下肌，神經(jīng)的異常也有可能導致其所支配肌肉的異常。
此外肱骨外旋不足也就是我們前面舉得例子，兩輛在同一車道行駛的車輛，后車車速大于前車車速，如果后車不轉(zhuǎn)向到另一車道或者轉(zhuǎn)的角度不夠大，這兩輛車就會相撞，同理我們在講肩肱節(jié)律的時候講過在肩部外展時伴隨著肱骨外旋的運動，如果外旋不足肱骨大結(jié)節(jié)就會與喙肩弓發(fā)生撞擊。那么使肱骨向外旋轉(zhuǎn)的肌肉力量不足像岡下肌、小圓肌、三角肌后束或者是使肱骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)的力量過大像胸大肌、背闊肌、大圓肌、肩胛下肌、三角肌前束，都會導致撞擊產(chǎn)生。同樣如果支配他們的神經(jīng)出現(xiàn)問題，神經(jīng)所支配的肌肉就可能會發(fā)生問題。
它的誘發(fā)因素主要是長時間的做過頂運動，像打棒球時扔棒球、刷墻、打乒乓球拉球，這些過頂運動容易導致肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓發(fā)生撞擊。
小小作者：郭 超
